第十章 婦女保健課件

婦幼-4新婦幼保健員（第四講）

婦幼-4新

第十章婦女保健第一節(jié)乳房護(hù)理一、乳房的解剖結(jié)構(gòu)：皮膚、脂肪組織、乳腺構(gòu)成婦幼-4新乳管口乳管乳管膨大婦幼-4新二、生理功能：

哺乳、第二性征、參與性活動(dòng)。

婦幼-4新三、乳房異常及矯正方法：

1、多乳頭、多乳房畸形；

2、扁平乳頭和乳頭內(nèi)陷：（1）判斷；（2）矯正時(shí)間：妊娠5-6個(gè)月時(shí)開(kāi)始矯正；婦幼-4新（3）矯正方法；婦幼-4新婦幼-4新（4）注意事項(xiàng)：刺激乳頭可以誘發(fā)宮縮，因此有早產(chǎn)史、流產(chǎn)史或有早產(chǎn)、流產(chǎn)跡象者，避免做乳頭矯正。3、乳頭過(guò)大：直徑達(dá)到或超過(guò)1.5厘米。婦幼-4新妊娠期：乳房增大，充血，脹痛或刺痛，乳暈擴(kuò)大，乳暈周圍皮脂腺增生形成“蒙氏結(jié)節(jié)”，無(wú)乳汁分泌。

二、孕產(chǎn)期乳房生理變化及護(hù)理：

婦幼-4新妊娠期乳房的護(hù)理：（1）用合適的胸罩托起增大的乳房；（2）孕6個(gè)月后每日用溫水擦洗乳頭1次；（3）孕晚期每天兩次乳房按摩1-3分鐘。婦幼-4新泌乳：為產(chǎn)后乳房最主要的變化影響泌乳的因素新生兒吸吮、排空乳房母親的營(yíng)養(yǎng)、睡眠、情緒和健康產(chǎn)褥期乳房的變化婦幼-4新1.乳房清潔每天用溫水清潔乳頭和乳暈，切忌用肥皂或乙醇擦洗。2.乳頭平坦或凹陷，產(chǎn)前未糾正者，產(chǎn)后給予特殊指導(dǎo)。產(chǎn)后乳房的護(hù)理婦幼-4新3.按需哺乳，每次哺乳后及時(shí)排空乳房，若有淤積及時(shí)借助吸奶器排出乳汁。婦幼-4新4.哺乳后擠出少許乳汁涂在乳頭和乳暈上。5.注意嬰兒口腔衛(wèi)生，如有乳頭破損，應(yīng)及時(shí)治療。6.預(yù)防乳腺炎的發(fā)生，一旦發(fā)生及時(shí)就醫(yī)。婦幼-4新（一）母乳喂養(yǎng)方法：

1.皮膚早接觸、早吸吮

2.射乳反射活躍的征象及感覺(jué)

3.正確的哺乳姿勢(shì)三、母乳喂養(yǎng)方法和哺乳期乳房問(wèn)題婦幼-4新選擇正確的哺乳體位（坐位或側(cè)臥位）婦幼-4新婦幼-4新嬰兒正確含接乳房的姿勢(shì)：嬰兒不僅要含住母親的乳頭，還要含住大部分的乳暈。婦幼-4新嬰兒正確含接乳房姿勢(shì)的判斷婦幼-4新

（5）哺乳時(shí)的注意事項(xiàng)：母嬰緊貼；防止嬰兒鼻部受壓；母親的拇指和四指分別放在乳房上下方，托起整個(gè)乳房；每次哺乳后將新生兒抱起輕拍背部1-2分鐘；吸空一側(cè)再吸另一側(cè)乳房婦幼-4新

（二）哺乳期乳房問(wèn)題及處理；

1、乳房脹痛：（1）原因：乳腺分泌過(guò)量，乳腺管阻塞；（2）臨床表現(xiàn)：乳房腫脹、皮膚發(fā)亮，形成硬結(jié)。（3）預(yù)防：局部濕熱敷，按摩，增加哺乳次數(shù)，及時(shí)排空乳房，口服通乳散結(jié)中藥。

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2、乳汁不足：（1）原因：乳腺組織發(fā)育不良；產(chǎn)婦健康、營(yíng)養(yǎng)、睡眠、情緒；延遲哺乳；乳汁淤積（2）處理：增加哺喂次數(shù)，保證休息、睡眠，針刺穴位，服用中藥及中成藥催乳，如：月子湯、催乳師。3、退奶：停止哺乳；限制進(jìn)食湯汁；生麥芽煎水當(dāng)茶引，外服芒硝，針刺退乳。

婦幼-4新4、乳頭皸裂。每次哺乳前熱敷及按摩乳房先在損傷輕側(cè)乳房哺乳增加哺喂次數(shù)，縮短哺喂時(shí)間哺乳后擠出少許乳汁涂在乳頭和乳暈上皸裂嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停止哺乳，用吸乳器將乳汁吸出后哺喂新生兒。婦幼-4新四、急性乳腺炎：急性化膿性感染，多為哺乳的初產(chǎn)婦。

1、病因：（1）產(chǎn)后全身抵抗力下降；（2）乳汁淤積；（3）細(xì)菌入侵。婦幼-4新

2、臨床表現(xiàn)：

局部：乳房紅腫熱痛，可形成局部膿腫，當(dāng)膿腫位置表淺時(shí)可出現(xiàn)波動(dòng)性疼痛，腋窩淋巴結(jié)腫大。

全身癥狀：乳房脹痛，精神不振，疲乏無(wú)力，甚至高熱，寒戰(zhàn)。

輔助檢查：白細(xì)胞升高，超聲檢查發(fā)現(xiàn)炎性腫塊，穿刺抽出膿液。

3、治療：消除感染、排空乳汁。

婦幼-4新3、治療：消除感染、排空乳汁。早期休息，暫停患側(cè)乳房哺乳，用吸乳器吸凈乳汁；局部理療，促進(jìn)血液循環(huán)；用清熱解毒的中藥；膿腫形成前，應(yīng)用青霉素或紅霉素控制感染；膿腫形成后切開(kāi)引流：以乳頭、乳暈為中心呈弧形，乳暈下淺膿腫可沿乳暈做弧形切口；感染嚴(yán)重或出現(xiàn)乳瘺者應(yīng)終止乳汁分泌。婦幼-4新

（4）營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、高脂飲食；（5）環(huán)境因素；（6）情緒。

2、臨床表現(xiàn)：（1）乳房腫塊：多見(jiàn)于外上象限；（2）皮膚改變：酒窩征、橘皮樣改變、鎧甲狀；（3）乳頭改變溢液；（4）水腫、疼痛、轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

3、治療：盡早手術(shù)治療，輔助化療、放療、免疫

婦幼-4新五、孕產(chǎn)婦藥物使用的注意事項(xiàng)

婦幼-4新妊娠期用藥原則

單藥有效的避免聯(lián)合用藥；有老藥避免用新藥；小劑量有效的避免用大劑量；早孕期間避免使用C類、D類藥物；若病情必需應(yīng)用對(duì)胎兒有危害的藥物，則應(yīng)先終止妊娠，再用藥；婦幼-4新治療。九、乳房自檢：

1、最佳時(shí)間：月經(jīng)后7~10天內(nèi)1次/月；

2、視診；

3、觸診：順時(shí)針?lè)较?，上?nèi)象限→上外象限→下外象限→下內(nèi)象限→乳暈十、定期普查：臨床體檢、乳腺攝影檢查和B超檢查。

婦幼-4新致畸敏感期(孕早期)此期為器官形成期，胚胎對(duì)藥物等大多數(shù)致畸原都很敏感，主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)畸形并伴隨胚胎死亡和自發(fā)性流產(chǎn)；孕中期：神經(jīng)性耳聾；孕晚期：用藥時(shí)考慮藥物影響新生兒；哺乳期：考慮藥物對(duì)新生兒的影響。婦幼-4新妊娠期常用藥物——抗生素

對(duì)胎兒有不良影響鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素對(duì)聽(tīng)神經(jīng)有損害氯霉素可導(dǎo)致“灰嬰綜合征”四環(huán)素可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血磺胺類藥物在胎兒體內(nèi)與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)蛋白，可能導(dǎo)致核黃疸。

婦幼-4新（一）癥狀

（1）停經(jīng):平素月經(jīng)周期規(guī)則的育齡期已婚婦女，一旦月經(jīng)過(guò)期10日或以上，應(yīng)首先考慮早期妊娠的可能；若停經(jīng)已達(dá)8周，妊娠的可能性更大。停經(jīng)往往是已婚婦女妊娠最早、最重要的癥狀第二節(jié)孕期監(jiān)護(hù)

一、早期妊娠的診斷婦幼-4新（2）早孕反應(yīng):約有半數(shù)的婦女，在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)頭暈、畏寒、嗜睡、乏力、食欲減退、惡心、晨起嘔吐、喜食酸物或擇食等癥狀，稱早孕反應(yīng)，多于妊娠12周左右自行消失。與HCG增多、胃酸減少及胃排空時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。（3）尿頻:妊娠早期因增大的子宮壓迫膀胱而引起。妊娠12周以后，增大的子宮上升入腹腔，尿頻癥狀自然消失。第二章妊娠期孕婦的護(hù)理婦幼-4新（二）體征1.婦科檢查：陰道黏膜及宮頸充血，呈紫藍(lán)色（靜脈充血所致）。停經(jīng)6-8周時(shí)，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺(jué)宮體與宮頸似不相連，稱黑加征，子宮隨孕周增加而明顯。妊娠12周時(shí)宮體約為非孕時(shí)3倍，恥骨聯(lián)合上方可觸及子宮底。第二章妊娠期孕婦的護(hù)理婦幼-4新2.乳房檢查乳房增大，靜脈充盈，乳頭增大、著色，蒙氏結(jié)節(jié)出現(xiàn)。婦幼-4新3.輔助檢查1、尿妊娠試驗(yàn)（HCG）2、黃體酮試驗(yàn)3、超聲檢查：停經(jīng)6周可見(jiàn)胎芽、胎心搏動(dòng)?jì)D幼-4新（二）推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）首先問(wèn)明末次月經(jīng)（LMP）的日期（１）計(jì)算法：

陽(yáng)歷：月份+9或-3，日期+7陰歷：月份+9或-3，日期+15例如：某孕婦末次月經(jīng)陽(yáng)歷2015年９月2日，則預(yù)產(chǎn)期為？EDC:2016年6月9日婦幼-4新（2）早孕反應(yīng)時(shí)間：停經(jīng)6周；（3）胎動(dòng)時(shí)間：妊娠18~20周；（4）宮高及胎兒大小情況。

婦幼-4新子宮按孕周增大胎動(dòng)胎心音胎體二、中晚期妊娠的表現(xiàn)及診斷：1、臨床表現(xiàn)：婦幼-4新1、子宮按孕周增大手測(cè)宮底高度、尺測(cè)恥骨聯(lián)合以上子宮長(zhǎng)度判斷胎兒發(fā)育、羊水量、孕周數(shù)等婦幼-4新2、胎動(dòng)胎兒在子宮內(nèi)的活動(dòng)胎動(dòng)。是胎兒情況良好的反映，初產(chǎn)婦孕18-20周開(kāi)始自覺(jué)有胎動(dòng)，檢查時(shí)可及，一般每小時(shí)3-5次，隨孕周而增多，足月后又減少。婦幼-4新3、胎心音聽(tīng)診部位：臍周或胎背側(cè)聽(tīng)診最清楚胎心音的特點(diǎn)：雙音、二音接近如鐘表的“滴答”聲，速度快，每分鐘120-160次婦幼-4新4、胎體可及：胎兒各部位手感：胎頭圓而硬浮球感胎背寬而平胎臀寬而軟胎兒肢體小而不規(guī)則婦幼-4新（二）產(chǎn)前檢查：1.產(chǎn)前檢查（1）首次產(chǎn)檢時(shí)間：確定早孕開(kāi)始；（2）20—36周每4周檢查一次，37周后每周檢查一次。即：20，24，28，32，36，37，38，39，40周各檢查一次，共9次；（3）高危孕婦增加產(chǎn)檢次數(shù)。婦幼-4新2.檢查內(nèi)容：孕早期：詳細(xì)詢問(wèn)病史；推算預(yù)產(chǎn)期；體格檢查；常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查；填寫(xiě)保健手冊(cè)；進(jìn)行孕期衛(wèi)生及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。孕中期：詢問(wèn)健康情況，了解胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間；產(chǎn)科常規(guī)檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查；自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)。孕晚期：詢問(wèn)身體狀況；產(chǎn)科常規(guī)檢查；高危妊娠評(píng)分管理；識(shí)別臨產(chǎn)癥狀；預(yù)測(cè)分娩方式，決定分娩地點(diǎn)；宣傳母乳喂養(yǎng)

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3、檢查方法：（1）測(cè)宮高（2）四步觸診法（3）骨盆外測(cè)量婦幼-4新妊娠周數(shù)（月份）手測(cè)宮底高度尺測(cè)恥上宮底高度12周（3個(gè)月末）恥骨聯(lián)合上2～3橫指16周（4個(gè)月末）臍恥之間20周（5個(gè)月末）臍下l橫指18cm24周（6個(gè)月末）臍上1橫指24cm28周（7個(gè)月末）臍上3橫指26cm32周（8個(gè)月末）臍與劍突之間29cm36周（9個(gè)月末）劍突下2橫指32cm40周（10個(gè)月末)臍劍之間或略高33cm第三節(jié)妊娠診斷（1）測(cè)宮高不同妊娠周數(shù)的子宮底高度及子宮長(zhǎng)度宮高婦幼-4新婦幼-4新（2）腹部檢查：視診、觸診、聽(tīng)診。體位—平躺，雙腿屈曲仰臥位，雙膝略外展，松解衣服，暴露乳頭下方和恥骨聯(lián)合上方。婦幼-4新視診

觀察腹部外形、大小、有無(wú)妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫。婦幼-4新測(cè)量宮高、腹圍腹圍：用軟尺測(cè)量腹圍（繞臍一周）。宮高：（恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)到子宮底的距離）第三章正常妊娠期孕婦的護(hù)理婦幼-4新觸診第一步：了解宮底高度及宮底部為胎兒哪一部分。婦幼-4新第二步：了解胎背及胎肢位于母體腹壁哪一側(cè)。

婦幼-4新第三步：了解胎先露是胎頭或胎臀，并判斷先露部是否入盆。婦幼-4新

第四步：進(jìn)一步核對(duì)第三步，并確定先露部入盆的程度。婦幼-4新每次至少聽(tīng)診1分鐘，正常胎心音為120～160次/分。聽(tīng)診體位：四步觸診后雙下肢伸直

婦幼-4新(1)骨盆外測(cè)量：5條徑線（1）髂棘間徑：間接了解（2）髂嵴間徑：間接了解（3）骶恥外徑：了解入口前后徑，最重要（4）坐骨結(jié)節(jié)間徑：反映（5）恥骨弓角度：反映入口橫徑出口橫徑2、骨盆測(cè)量婦幼-4新坐骨棘坐骨結(jié)節(jié)恥骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂關(guān)節(jié)恥骨坐骨恥骨聯(lián)合骶尾關(guān)節(jié)婦幼-4新1、髂棘間徑伸腿仰臥位兩髂前上棘外緣的距離23～26cm婦幼-4新2.髂嵴間徑伸腿仰臥位兩髂嵴外緣最寬的距離25～28cm婦幼-4新3.骶恥外徑

左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)，18～20cm。婦幼-4新4、坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝，兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間距離，8.5～9.5cm?；蚰苋菁{成人手拳橫徑大小婦幼-4新4、坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）

8.5～9.5cm如果小于8cm，再測(cè)骨盆出口后矢狀徑，兩者之和若大于15cm，可考慮經(jīng)陰道分娩。婦幼-4新婦幼-4新

4、胎姿勢(shì)、胎產(chǎn)式胎先露胎方位婦幼-4新（1）胎姿勢(shì)胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)稱胎姿勢(shì)婦幼-4新（2）胎產(chǎn)式(fetallie)胎兒身體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱為胎產(chǎn)式有三種：縱產(chǎn)式（最多見(jiàn)）橫產(chǎn)式斜產(chǎn)式（是暫時(shí)性胎產(chǎn)式）婦幼-4新

婦幼-4新婦幼-4新婦幼-4新（3）胎先露

最先進(jìn)入母體骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露.頭先露臀先露肩先露復(fù)合先露等婦幼-4新婦幼-4新

根據(jù)抬頭屈伸程度，頭先露又可分為：婦幼-4新臀先露分為：婦幼-4新（4）胎方位

胎兒先露部的指示點(diǎn)（指定部位）與母體骨盆的關(guān)系稱為胎方位簡(jiǎn)稱胎位。先露部的骨質(zhì)指示點(diǎn)：枕先露—枕骨（O）、面先露—頦骨（M）臀先露—骶骨（S）、肩先露—肩胛骨（Sc）與母體骨盆左（L）、右（R）、前（A）、后（P）、橫（T）的關(guān)系而構(gòu)成不同胎位，如LOA示枕左前位。婦幼-4新胎方位：胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系枕橫

枕左前

枕左橫枕左后

婦幼-4新婦幼-4新

婦幼-4新（三）孕期家庭自我監(jiān)護(hù)1.胎動(dòng)計(jì)數(shù)：每日早中晚分別左側(cè)臥位1小時(shí)，測(cè)每小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)次數(shù)，3次相加之和乘以4為每12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)次數(shù)。12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)正常在30次以上，小于10提示胎盤(pán)功能不全和胎兒缺氧。

2.稱體重：整個(gè)孕期增加約12.5kg，晚期每周不增加500g.3.聽(tīng)胎心婦幼-4新

三、孕期常見(jiàn)癥狀及處理：

1、消化系統(tǒng)癥狀：維生素B6口服；

2、貧血：鐵需求量增多，補(bǔ)充鐵劑；

3、腰背痛：臥床休息、局部熱敷及服止痛；

4、下肢及外陰?kù)o脈曲張；

5、下肢肌肉痙攣；

6、下肢水腫；

第六章婦女保健婦幼-4新

7、痔；

8、便秘；

9、仰臥位低血壓。

婦幼-4新【定義】

高危妊娠是指妊娠期有個(gè)人或社會(huì)不良因素及有某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者。婦幼-4新產(chǎn)后衛(wèi)生指導(dǎo)：注意休息，不做重活；保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)；注意衛(wèi)生；進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；新生兒臍部護(hù)理；接種疫苗；避孕指導(dǎo)。婦幼-4新妊娠不足28周、胎兒體重在1000g以下終止者稱流產(chǎn)早期流產(chǎn)：12周以前晚期流產(chǎn)：12周至不足28周自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)婦幼-4新【病因】1.遺傳基因缺陷：染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常2.母體方面的因素（1）全身性疾病（2）內(nèi)分泌功能紊亂（3）生殖器官疾?。?）異常妊娠（5）宮內(nèi)感染（6）外傷（7）母兒血型不合3.外界不良因素婦幼-4新胎兒異常，染色體檢查示為三倍體—69xxx。

婦幼-4新婦幼-4新流產(chǎn)類型1、先兆流產(chǎn)2、難免流產(chǎn)3、不全流產(chǎn)4、完全流產(chǎn)5、稽留流產(chǎn)6.習(xí)慣性流產(chǎn)婦幼-4新1、先兆流產(chǎn)癥狀停經(jīng)后出現(xiàn)少量陰道出血或（和）輕微下腹痛或腰背疼。體征宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物尚未排出，子宮增大與停經(jīng)周數(shù)相符。尚有希望繼續(xù)妊娠。若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。婦幼-4新2、難免流產(chǎn)（流產(chǎn)不能避免）癥狀陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重或出現(xiàn)陰道流水（胎膜破裂）。體征宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)尚可見(jiàn)胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。第一節(jié)流產(chǎn)婦幼-4新3、不全流產(chǎn)癥狀妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，陰道流血持續(xù)不止，甚至因流血過(guò)多而發(fā)生休克。體征宮頸口已擴(kuò)張，不斷有血液自宮頸口流出，有時(shí)可見(jiàn)胎盤(pán)組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍尚在宮腔內(nèi)。子宮小于停經(jīng)周數(shù)。第一節(jié)流產(chǎn)婦幼-4新4、完全流產(chǎn)癥狀妊娠產(chǎn)物已全部排出體外，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。體征宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。第一節(jié)流產(chǎn)婦幼-4新四種流產(chǎn)的出血及宮口的示意圖宮口未開(kāi)宮口已開(kāi)妊娠產(chǎn)物嵌頓宮口關(guān)閉先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)婦幼-4新流產(chǎn)的發(fā)展過(guò)程正常妊娠

先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)婦幼-4新5、稽留流產(chǎn)（胎死宮內(nèi)）

稽留流產(chǎn)是指胚胎或胎兒在宮腔內(nèi)死亡但尚未自然排出者。

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癥狀早期妊娠可見(jiàn)早孕反應(yīng)消失，或有陰道出血；中期妊娠，孕婦不感腹部增大，胎動(dòng)消失。

體征子宮頸口未開(kāi)，子宮小于停經(jīng)周數(shù)，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。胚胎或胎兒停止發(fā)育，不能自行排出。婦幼-4新即習(xí)慣性流產(chǎn)，是指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)。每次流產(chǎn)往往發(fā)生在同一妊娠月份早期流產(chǎn)見(jiàn)于黃體酮功能不足、甲狀腺低下、染色體異常晚期流產(chǎn)見(jiàn)于宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤、子宮畸形

第一節(jié)流產(chǎn)6、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦幼-4新流產(chǎn)感染流產(chǎn)過(guò)程中，若陰道流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起宮腔感染嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等第一節(jié)流產(chǎn)婦幼-4新處理原則1.先兆流產(chǎn)：保胎治療2.難免流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即促使宮腔內(nèi)容物排出，防大出血及感染。3.不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。4.完全流產(chǎn)：一般不需特殊處理。5.稽留流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡早排空子宮腔，防止凝血功能障礙。6.習(xí)慣性流產(chǎn)：針對(duì)病因，預(yù)防為主。保胎治療第一節(jié)流產(chǎn)婦幼-4新總結(jié)一下：宮頸口妊娠產(chǎn)物子宮大小處理先兆流產(chǎn)未擴(kuò)張未排除相符保胎難免流產(chǎn)已擴(kuò)張堵于宮頸口相符或略小促排出清宮不全流產(chǎn)已擴(kuò)張部分排出小于清宮完全流產(chǎn)已關(guān)閉排出恢復(fù)至非孕檢查排出物稽留流產(chǎn)未開(kāi)未排除小于清宮婦幼-4新一、概念異位妊娠：正常妊娠時(shí),受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，若受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時(shí),稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。

異位妊娠婦幼-4新部位輸卵管：95%左右，其中壺腹部最常見(jiàn)。卵巢腹腔宮頸子宮殘角第二節(jié)異位妊娠婦幼-4新輸卵管間質(zhì)部妊娠第二節(jié)異位妊娠婦幼-4新卵巢妊娠第二節(jié)異位妊娠婦幼-4新【病因】輸卵管炎癥：最常見(jiàn)

輸卵管發(fā)育不良或功能異常受精卵外游輸卵管妊娠史或手術(shù)史盆腔腫物的壓迫其他第二節(jié)異位妊娠婦幼-4新慢性輸卵管炎第二節(jié)異位妊娠婦幼-4新輸卵管發(fā)育不良或畸形第二節(jié)異位妊娠婦幼-4新盆腔腫瘤壓迫或牽引第二節(jié)異位妊娠婦幼-4新【臨床表現(xiàn)】（一）生理方面1.癥狀（1）停經(jīng)（2）腹痛（3）陰道流血：量少（4）腹部包塊第二節(jié)異位妊娠流產(chǎn)或破裂前一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。流產(chǎn)或破裂時(shí)一側(cè)下腹撕裂樣疼痛肛門(mén)墜脹感、暈厥與休克。婦幼-4新（1）一般情況孕婦貧血貌，大量出血者，可出現(xiàn)休克體征（2）腹部檢查下腹壓痛、反跳痛明顯,出血較多時(shí),叩診有移動(dòng)性濁音。（3）盆腔檢查陰道后穹窿飽滿，有觸痛。

宮頸抬舉痛/宮頸搖擺痛：將宮頸輕輕上抬或左右搖擺時(shí)引起劇烈疼痛，宮頸舉痛或搖擺痛明顯，是輸卵管妊娠的主要體征之一。2.體征第二節(jié)異位妊娠婦幼-4新妊娠試驗(yàn)：放射免疫法測(cè)血中HCG,尤其是?-HCG陽(yáng)性有助診斷。陰道后穹窿穿刺：簡(jiǎn)單可靠，用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。抽出暗紅色不凝血為陽(yáng)性。(四)輔助檢查婦幼-4新前置胎盤(pán)婦幼-4新

胎盤(pán)在正常情況下附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)能危及母兒生命。其發(fā)生率20世紀(jì)60～80年代為0.22％～0.27％，1992年報(bào)道為0.24％～1.57％。婦幼-4新病因婦幼-4新

可能與下列因素有關(guān)

1．子宮內(nèi)膜病變與損傷如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜生長(zhǎng)不全，當(dāng)受精卵著床后，血液供給不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)伸展到子宮下段。

2．胎盤(pán)面積過(guò)大如雙胎胎盤(pán)較單胎胎盤(pán)大而伸展到子宮下段。雙胎的前置胎盤(pán)發(fā)生率較單胎高一倍。婦幼-4新

3．胎盤(pán)異常如副胎盤(pán)，主要胎盤(pán)雖在宮體部，而副胎盤(pán)則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處。膜狀胎盤(pán)大而薄，直徑達(dá)30cm，能擴(kuò)展到子宮下段，其原因可能與囊胚在子宮內(nèi)膜種植過(guò)深，使包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。

4．受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下方，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育形成前置胎盤(pán)。婦幼-4新分類婦幼-4新

以胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為3種類型(圖12-1)婦幼-4新

1．完全性前置胎盤(pán)或稱中央性前置胎盤(pán)，宮頸內(nèi)口全部被胎盤(pán)組織所覆蓋。

2．部分性前置胎盤(pán)宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤(pán)組織所覆蓋。

3．邊緣性前置胎盤(pán)胎盤(pán)邊緣附著于子宮下段甚至達(dá)宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。必須指出胎盤(pán)組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類也可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤(pán)，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP(pán)。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來(lái)決定其分類。婦幼-4新婦幼-4新1.

妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤(pán)的典型癥狀。2.貧血、休克、3.胎位異常出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤(pán)自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。臨床表現(xiàn)婦幼-4新對(duì)母兒的影響婦幼-4新

1．產(chǎn)后出血分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤(pán)剝離后血竇一時(shí)不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。2．植入性胎盤(pán)因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因，胎盤(pán)絨毛可植入子宮肌層，使胎盤(pán)剝離不全而發(fā)生大出血。3．產(chǎn)褥感染前置胎盤(pán)的胎盤(pán)剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入胎盤(pán)剝離面，多數(shù)產(chǎn)婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。4．胎兒宮內(nèi)缺氧

5．早產(chǎn)及圍生兒死亡率高前置胎盤(pán)出血多發(fā)生于妊娠晚期，被迫早產(chǎn)。婦幼-4新輔助檢查B超：根據(jù)胎盤(pán)下緣與子宮頸口之間的關(guān)系確定前置胎盤(pán)的類型。婦幼-4新處理原則抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染。婦幼-4新

1．期待療法在保證孕婦安全的前提下保胎。適用于：孕婦失血不多，一般情況良好，孕周不足34周或體重估計(jì)低于2000g者期待不同于等待，期待是積極主動(dòng)地做轉(zhuǎn)化工作，即減少母親出血、促進(jìn)胎兒存活、適時(shí)進(jìn)行分娩三個(gè)方面。住院期間，絕對(duì)臥床休息，糾正貧血，避免陰道檢查及肛查，必要時(shí)可用宮縮抑制劑婦幼-4新

2.終止妊娠指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，使母兒相對(duì)安全，是目前處理前置胎盤(pán)的主要手段。術(shù)前做B型超聲檢查行胎盤(pán)定位以利選擇應(yīng)變措施，積極糾正貧血，預(yù)防感染等，在輸液備血條件下做好搶救母嬰準(zhǔn)備。根據(jù)前置胎盤(pán)類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開(kāi)胎盤(pán)附著處以減少術(shù)中出血，胎盤(pán)附著于后壁選下段橫切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；胎盤(pán)大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開(kāi)胎盤(pán)，取出胎兒。婦幼-4新

2.陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)、枕先露、流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤(pán)止血，并可促進(jìn)子宮收縮加速分娩，若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.緊急轉(zhuǎn)送的處理：患者陰道大量流血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，先輸液輸血消毒下進(jìn)行陰道填紗、腹部加壓包扎，以暫時(shí)壓迫止血，并迅速護(hù)送轉(zhuǎn)院治療。婦幼-4新胎盤(pán)早剝婦幼-4新

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤(pán)早剝。

婦幼-4新病因婦幼-4新

胎盤(pán)早剝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)。

1．血管病變胎盤(pán)早剝?cè)袐D并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤(pán)之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤(pán)自子宮壁剝離。

2.機(jī)械性因素

外傷(特別是腹部直接受撞擊)、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶<30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤(pán)早剝。

婦幼-4新婦幼-4新

3.子宮壓力驟然縮小

雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過(guò)多破膜時(shí)羊水流出過(guò)快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤(pán)與子宮錯(cuò)位而剝離。4.子宮靜脈壓突然升高晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時(shí)巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤(pán)剝離。婦幼-4新類型及病理變化婦幼-4新

胎盤(pán)早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種。若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無(wú)癥狀。若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤(pán)后血腫，使胎盤(pán)剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，。婦幼-4新

胎盤(pán)早剝的主要病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤(pán)自附著處剝離。顯性剝離或外出血：若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無(wú)癥狀。若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤(pán)后血腫，使胎盤(pán)剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，。隱性剝離或內(nèi)出血若胎盤(pán)邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤(pán)后血液不能外流，而積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，即為?；旌闲猿鲅捎谘翰荒芡饬?，胎盤(pán)后血液越積越多，官底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成為血性羊水。婦幼-4新

胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，由于胎盤(pán)后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸潤(rùn)至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤(pán)附著處為著，稱子宮胎盤(pán)卒中。此時(shí)肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱。有時(shí)血液還可滲入闊韌帶及輸卵管系膜。婦幼-4新

嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。從剝離處的胎盤(pán)絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成，造成臟器損害。胎盤(pán)早剝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。發(fā)生胎