多發(fā)傷急救課件

多發(fā)傷急救12.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷定義★

(multipletrauma)同一致傷因素作用下機(jī)體同時(shí)或相繼遭受兩種以上解剖部位或器官的較嚴(yán)重?fù)p傷，至少一處損傷未及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。22.1、多發(fā)傷急救32.1、多發(fā)傷急救部位具體表現(xiàn)頭顱顱骨骨折伴有意識改變的顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷，頜面骨折頸部大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔、心臟、大血管、氣管破裂腹部腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)臟器破裂、腹膜后大血腫泌尿生殖系腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂骨盆復(fù)雜性骨盆骨折（或伴休克）脊柱脊髓骨折、脫位伴脊髓傷，多發(fā)脊椎骨折四肢長管骨骨折、肩胛骨骨折、肢體離斷皮膚四肢廣泛皮膚撕脫傷42.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷特點(diǎn)★傷情嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)致機(jī)體內(nèi)生理失衡、微循環(huán)紊亂、嚴(yán)重缺氧，影響組織細(xì)胞功能的循環(huán)和氧代謝障礙，如處理不當(dāng)則迅速未及傷員生命。52.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷特點(diǎn)★1、損傷機(jī)制復(fù)雜車禍、高處墜落2、傷情重、變化快各傷情相互加重3、生理紊亂嚴(yán)重累及多個(gè)重要臟器，急性血容量減少，組織低灌注，缺氧，激發(fā)復(fù)雜的全身應(yīng)激反應(yīng)，膿毒癥繼發(fā)組織氣管損害——→休克、低氧血癥、代謝性酸中毒、顱內(nèi)壓增高——→MODS62.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷特點(diǎn)★4、漏診率、誤診率高病史不詳；多部位；傷情復(fù)雜、重；開放性與閉合性同時(shí)存在；明顯和隱匿損傷同時(shí)存在；各?？漆t(yī)師會診時(shí)的專業(yè)局限性；病情危重不允許進(jìn)行相關(guān)檢查。72.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷特點(diǎn)★5、處理順序與原則的矛盾

各部位都嚴(yán)重，先后次序？

腦疝合并休克：先開顱還是先開腹？不同部位損傷的處理原則不同

顱腦損傷合并大出血：脫水還是抗休克？

腹部創(chuàng)傷大出血合并休克：擴(kuò)容還是手術(shù)止血？82.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷特點(diǎn)★6、并發(fā)癥

組織器官廣泛損傷和破壞，失血量大，全身生理紊亂嚴(yán)重，易發(fā)生各種并發(fā)癥。機(jī)體免疫和防御系統(tǒng)功能下降，易導(dǎo)致嚴(yán)重感染和膿毒癥。92.1、多發(fā)傷急救基本流程傷情評估高級生命支持措施——?dú)獾劳〞场⑽?、建立靜脈通道快速補(bǔ)液，使生命體征平穩(wěn)完成相關(guān)輔助檢查——血常規(guī)、心電圖、B超、CR、CT……相關(guān)專科會診，多學(xué)科協(xié)同診治102.1、多發(fā)傷急救臨床特征和診斷不耽誤必要的搶救時(shí)機(jī)簡便的診斷方法最短的時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹是否存在致命性損傷112.1、多發(fā)傷急救臨床特征和診斷1、簡要詢問病史，了解傷情2、監(jiān)測生命體征，了解有無致命傷3、“CRASHPLAN”順序檢查法122.1、多發(fā)傷急救多發(fā)性損傷檢查診斷順序

“CRASHPLAN”●C：cardiacR：respiratoryA：abdomenS：spineH：headP：pelvicL：limbA：arteryN：nerve132.1、多發(fā)傷急救4、輔助檢查穿刺：胸腹腔創(chuàng)傷首選，假陽性和假陰性腹腔灌洗：腹部創(chuàng)傷，假陽性和醫(yī)源性創(chuàng)傷X線：骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷首選B超：主要用于腹部創(chuàng)傷，腹腔積血、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、心包填塞。CT：顱腦、胸腹腔創(chuàng)傷意義較大，需血流動力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行。142.1、多發(fā)傷急救4、輔助檢查MRI：軟組織分辨率高，多用于腦和脊髓血管造影：包括DSA，診斷、治療，主要用于腹部和盆腔創(chuàng)傷內(nèi)鏡技術(shù)：診斷和治療，胸腹創(chuàng)傷。152.1、多發(fā)傷急救1例腹腔穿通傷的診斷過程162.1、多發(fā)傷急救1例腹腔穿通傷的診斷過程172.1、多發(fā)傷急救血?dú)庑?82.1、多發(fā)傷急救脾破裂192.1、多發(fā)傷急救頸髓損傷，骨折，硬膜外血腫202.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷救治原則●生命支持急救進(jìn)一步處理手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療損傷控制外科營養(yǎng)支持預(yù)防感染212.1、多發(fā)傷急救1、生命支持●呼吸道管理心肺復(fù)蘇抗休克治療222.1、多發(fā)傷急救生命支持：呼吸道阻塞的主要原因頜面頸部損傷后，血凝塊、骨碎片、軟組織、嘔吐物及異物阻塞氣道，頸部血腫壓迫，咽喉或氣管軟骨骨折引起氣道狹窄，氣管直接受損重型顱腦損傷深昏迷，舌根后墜、嘔吐物、義齒吸入堵塞氣道。吸入性損傷，喉及氣道黏膜水腫肺部爆震傷至肺出血或氣管損傷232.1、多發(fā)傷急救頸部血腫壓迫氣管242.1、多發(fā)傷急救頜面開放傷導(dǎo)致窒息252.1、多發(fā)傷急救生命支持：呼吸道阻塞的表現(xiàn)受傷史受傷部位傷員面色及口唇紫紺、呼吸困難、痰鳴音或氣道阻塞、呼吸急促須果斷、最簡單、最迅速有效的方法通氣！262.1、多發(fā)傷急救生命支持：解除氣道阻塞方法手指掏出呼吸道內(nèi)的異物和分泌物，嘔吐物，血塊。抬起下頜用于顱腦損傷后舌后墜及傷員深昏迷而窒息者。環(huán)甲膜穿刺或切開在情況特別緊急，或上述兩項(xiàng)措施不見效而又有一定搶救設(shè)備時(shí)可行該法。氣管插管。氣管切開。272.1、多發(fā)傷急救打開氣道方法：壓額抬頜法雙手舉頦法托頸壓額法頸部損傷者禁用282.1、多發(fā)傷急救生命支持：心肺復(fù)蘇ABC→CAB開胸心臟擠壓：伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟填塞、心臟破裂等292.1、多發(fā)傷急救生命支持：心肺復(fù)蘇302.1、多發(fā)傷急救生命支持：抗休克治療多發(fā)傷者大多伴有低血容量休克根據(jù)血壓、脈搏、膚溫、面色判斷休克程度及時(shí)控制外出血輸液輸血312.1、多發(fā)傷急救生命支持：抗休克治療迅速建立靜脈通路，兩條以上，深靜脈置管更佳快速輸入乳酸林格氏液或5%GNS，1000~2000ml代血漿：賀斯、萬汶、盈源等血漿、紅細(xì)胞、白蛋白等成分輸血基本補(bǔ)足血容量后可使用血管擴(kuò)張藥休克時(shí)間較長時(shí)，可使用小劑量5%NaHCO3322.1、多發(fā)傷急救2、急救●多發(fā)傷治療與診斷同時(shí)進(jìn)行！顱腦傷：甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī)？失血為主患者，如實(shí)質(zhì)性臟器破裂，血管損傷、骨盆或長骨骨折，立即快速輸液。多部位創(chuàng)傷的整體診治332.1、多發(fā)傷急救3、進(jìn)一步處理●顱腦傷胸部傷腹部傷四肢骨盆、脊柱傷342.1、多發(fā)傷急救進(jìn)一步處理：顱腦損傷發(fā)生率僅次于四肢骨折外傷患者首要死亡因素關(guān)鍵在于防治腦疝全身情況允許的前提下，盡早行顱腦CT檢查昏迷患者保持呼吸道通暢，防止誤吸352.1、多發(fā)傷急救進(jìn)一步處理：顱腦損傷根據(jù)意識變化、生命體征、瞳孔反應(yīng)、眼球活動、肢體反應(yīng)、CT檢查結(jié)果，判斷是否顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦組織受壓程度大量顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重局限性腦水腫、腦組織受壓明細(xì)時(shí)，開顱手術(shù)胸腹合并傷時(shí)，可同時(shí)或先后手術(shù)362.1、多發(fā)傷急救372.1、多發(fā)傷急救顱骨粉碎骨折、腦挫裂傷382.1、多發(fā)傷急救顱腦貫通傷392.1、多發(fā)傷急救進(jìn)一步處理：胸部傷胸部傷多發(fā)傷合并腹部傷時(shí)，多數(shù)情況先行胸腔閉式引流術(shù)，再處理腹腔臟器損傷和四肢開放傷根據(jù)胸腔引流量多少和速度決定是否開胸探查：一次引流血量>1000ml，3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)>200ml多發(fā)肋骨骨折、反常呼吸：胸廓固定，或者呼吸機(jī)輔助呼吸伴有心臟大血管損傷：緊急手術(shù)止血402.1、多發(fā)傷急救血?dú)庑?12.1、多發(fā)傷急救反常呼吸422.1、多發(fā)傷急救進(jìn)一步處理：腹部外傷多發(fā)傷合并腹內(nèi)臟器損傷是主要死因之一昏迷患者、腹部體征不明顯者，易漏診腹腔穿刺，床旁B超、CT檢查動態(tài)觀察和臨床診斷盡早明確有否剖腹探查指征，早期快速手術(shù)進(jìn)腹后迅速止血，血壓穩(wěn)定并回升后徹底探查腹腔內(nèi)臟器432.1、多發(fā)傷急救腹腔穿通傷442.1、多發(fā)傷急救腹腔穿通傷452.1、多發(fā)傷急救腹部貫通傷462.1、多發(fā)傷急救可用干凈器皿保護(hù)后包扎472.1、多發(fā)傷急救肝破裂482.1、多發(fā)傷急救進(jìn)一步處理：四肢骨盆、脊柱傷四肢開放性損傷、血管神經(jīng)損傷、脊柱骨折、脊髓損傷應(yīng)在生命體征穩(wěn)定后早期手術(shù)，最好在24小時(shí)內(nèi)手術(shù)固定492.1、多發(fā)傷急救腰椎爆裂502.1、多發(fā)傷急救骨盆骨折512.1、多發(fā)傷急救4、多發(fā)傷的手術(shù)處理順序

及一期手術(shù)治療●多發(fā)傷患者具有兩處以上需手術(shù)部位時(shí)，順序選擇合理與否是能否成功搶救的關(guān)鍵原則：充分復(fù)蘇為前提，以最簡單方式，最快速修補(bǔ)損傷的臟器，減輕傷員的病理生理負(fù)擔(dān)，降低手術(shù)危險(xiǎn)性，挽救生命至上！522.1、多發(fā)傷急救4、多發(fā)傷的手術(shù)處理順序

及一期手術(shù)治療●顱腦伴有臟器損傷：根據(jù)各臟器損傷輕重，先重后輕進(jìn)行處理。胸腹聯(lián)合傷：同臺分組開胸及剖腹探查。一般先行胸腔閉式引流術(shù)，再行剖腹探查。腹部傷伴臟器傷：抗休克的同時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后依次處理其他損傷。四肢骨折：開放傷急診手術(shù)，閉合傷擇期處理。多發(fā)性骨折：爭取早期骨折復(fù)位內(nèi)固定，便于護(hù)理及康復(fù)。532.1、多發(fā)傷急救胸腹聯(lián)合傷542.1、多發(fā)傷急救胸腹聯(lián)合傷、多發(fā)傷552.1、多發(fā)傷急救脛骨下段、脛骨平臺、股骨頸骨折傷者系汽車駕駛員562.1、多發(fā)傷急救5、損傷控制外科●

(damagecontrolsurgery,DCS)概念

針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生理潛能的耗竭，避免死亡三聯(lián)征的出現(xiàn)、損傷因素相互促進(jìn)而成為不可逆的病理過程。目的

有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率死亡三聯(lián)征：體溫不升，酸中毒，凝血障礙572.1、多發(fā)傷急救損傷控制外科救命手術(shù)ICU復(fù)蘇確定性再手術(shù)582.1、多發(fā)傷急救救命手術(shù)控制出血：填塞、結(jié)扎、側(cè)壁修補(bǔ)、血管外壓迫、血管內(nèi)栓塞、暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流控制污染：快速修補(bǔ)、殘端封閉、簡單結(jié)扎、置管引流避免進(jìn)一步損傷：巾鉗、單層縫合、人工材料、真空包裹，力求有效、快速、簡單592.1、多發(fā)傷急救ICU復(fù)蘇復(fù)溫：電熱毯、空調(diào)、溫濕氣體輸入、溫鹽水腹腔灌洗、輸液加熱裝置等等糾正凝血障礙：輸血小板、凝血因子、纖維蛋白原呼吸機(jī)通氣糾正酸中毒：擴(kuò)容、吸氧、血管活性藥物全面進(jìn)一步體檢避免漏診602.1、多發(fā)傷急救確定性手術(shù)取出填塞全面探查解剖重建612.1、多發(fā)傷急救6、營養(yǎng)支持●創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、負(fù)氮平衡，易發(fā)生營養(yǎng)不良、感染、多器官功能衰竭。營養(yǎng)支持！

消化道功能正常：進(jìn)食為主

昏迷或無法進(jìn)食：鼻飼、造瘺

消化道功能極差或喪失：腸外營養(yǎng)622.1、多發(fā)傷急救胃腸道營養(yǎng)提供足夠營養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡維持胃腸道的正常結(jié)構(gòu)和功能，防止黏膜萎縮，維護(hù)胃腸道防御系統(tǒng)每日能量：2500~3000kcal包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、纖維素、各種維生素、微量元素632.1、多發(fā)傷急救胃腸外營養(yǎng)常用于腹內(nèi)臟器損傷或者胃腸道功能障礙各要素的均衡營養(yǎng)、適當(dāng)?shù)妮斠核俣热弦蛔罴眩浯味喾N營養(yǎng)物質(zhì)的混合輸注，盡量避免單營養(yǎng)物質(zhì)的單瓶輸注642.1、多發(fā)傷急救7、預(yù)防感染●感染渠道：

開放性創(chuàng)口

院內(nèi)感染：各種導(dǎo)管消毒、使用不當(dāng)

腸道細(xì)菌移位

長期廣譜抗生素導(dǎo)致的二重感染創(chuàng)傷后期的主要死因：

感染激發(fā)的SIRS,MODS,