護(hù)理程序課件

1.開(kāi)學(xué)報(bào)到第一天是怎樣的？有流程么？

若沒(méi)有程序會(huì)是怎樣？2.你還能想出生活中哪些有程序的事例？9護(hù)理程序第九章

護(hù)理程序9護(hù)理程序?qū)W生在學(xué)完本章后能夠：認(rèn)識(shí)與記憶：1．解釋下列概念：護(hù)理程序、護(hù)理診斷。2．描述資料收集的內(nèi)容和方法。3．識(shí)別主觀(guān)資料和客觀(guān)資料。4．復(fù)述護(hù)理診斷的排序原則。5．描述護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)與方式。6．描述制定預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理措施的要求。7．列舉臨床護(hù)理記錄常用的記錄方法。教學(xué)目標(biāo)9護(hù)理程序?qū)W生在學(xué)完本章后能夠：理解及分析：1．應(yīng)用系統(tǒng)論觀(guān)點(diǎn)闡述護(hù)理程序的結(jié)構(gòu)與功能。2．舉例說(shuō)明護(hù)理診斷的四種類(lèi)型及組成部分。3．鑒別護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題、醫(yī)療診斷的區(qū)別。教學(xué)目標(biāo)9護(hù)理程序?qū)W生在學(xué)完本章后能夠：綜合及運(yùn)用：1．運(yùn)用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施的正誤。2．運(yùn)用護(hù)理程序相關(guān)知識(shí)進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，主動(dòng)與患者溝通，收集資料。教學(xué)目標(biāo)9護(hù)理程序

重點(diǎn)

概念：護(hù)理程序、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、合作性問(wèn)題簡(jiǎn)答：1.護(hù)理程序的步驟？2.護(hù)理評(píng)估收集資料的內(nèi)容應(yīng)包括哪些方面？3.簡(jiǎn)述護(hù)士收集資料的方法。4.護(hù)理診斷可以分為哪幾類(lèi)？5.簡(jiǎn)述護(hù)理診斷的組成部分。6.簡(jiǎn)述護(hù)理診斷的陳述方式。7.簡(jiǎn)述護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別。9護(hù)理程序

重點(diǎn)論述：患者，男，28歲。因“反復(fù)發(fā)作性呼吸困難8年余，加重2d”入院，3d前，因再次出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，自行用藥后效果不佳。門(mén)診以“重度哮喘”收治入院。自起病以來(lái)，大便正常，小便量少，失眠，患者無(wú)恐懼感，易急躁。既往無(wú)其他病史，無(wú)煙酒嗜好。查體：體溫36.8，P116次/min，BP120/80mmHg。神志清醒，痛苦面容，端坐位，呼吸急促，呼氣時(shí)費(fèi)力。桶狀胸，雙肺布滿(mǎn)嘯鳴音及少許濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，心律齊。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：WEC：11.01*109/L，PaO2:52mmHg,PaCO2:49mmHg,pH:7.44。醫(yī)療診斷為支氣管哮喘。請(qǐng)根據(jù)患者的目前情況，列出可能的護(hù)理診斷。9護(hù)理程序第一節(jié)概述

一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展歷史（一）護(hù)理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)。2、護(hù)理程序9護(hù)理程序第一節(jié)概述

一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展歷史

護(hù)理程序(nursingprocess)：是一種有計(jì)劃地、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決護(hù)理對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的反應(yīng)。綜合性、動(dòng)態(tài)性、決策性、反饋性

9護(hù)理程序赫爾首先提出了護(hù)理程序一詞。約翰遜、奧蘭多等提出護(hù)理程序三步驟模式。尤拉和沃爾什提出護(hù)理程序?yàn)樗牟襟E，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。蓋比和拉文在護(hù)理程序中加入了護(hù)理診斷。美國(guó)護(hù)士會(huì)將護(hù)理程序發(fā)展為評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。1955年之后1967年1973年1973年（二）發(fā)展歷史9護(hù)理程序（三）護(hù)理程序的步驟評(píng)估收集資料發(fā)現(xiàn)事實(shí)整理分析資料評(píng)價(jià)針對(duì)目標(biāo)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)實(shí)施效果及質(zhì)量診斷確定問(wèn)題確定相關(guān)癥狀和體征確定相關(guān)因素實(shí)施執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，書(shū)寫(xiě)動(dòng)態(tài)的護(hù)理記錄計(jì)劃排列順序，分清主次制定目標(biāo)制定具體措施及記錄9護(hù)理程序護(hù)理程序的特征目標(biāo)性個(gè)體性科學(xué)性系統(tǒng)性動(dòng)態(tài)性互動(dòng)性普遍性（四）護(hù)理程序的特征9護(hù)理程序二、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)（一）系統(tǒng)論美籍奧地利學(xué)者貝塔朗菲于1925年提出系統(tǒng)論1937年提出一般系統(tǒng)論（generalsystemstheory）9護(hù)理程序1.系統(tǒng)的概念：

系統(tǒng)是由若干要素相互聯(lián)系、相互作用，組成具有特定結(jié)構(gòu)及功能整體。2.特征：集合性整體性相關(guān)性層次性動(dòng)態(tài)性

9護(hù)理程序3.系統(tǒng)的分類(lèi)根據(jù)系統(tǒng)與環(huán)境的關(guān)系，可將系統(tǒng)分為閉合系統(tǒng)開(kāi)放系統(tǒng)9護(hù)理程序系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換過(guò)程輸出（物質(zhì)、能量、信息）輸入（物質(zhì)、能量、信息）反饋9護(hù)理程序輸入處理轉(zhuǎn)換輸出護(hù)理對(duì)象原先的健康狀況評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理介入后護(hù)理對(duì)象的健康狀況未達(dá)目標(biāo)或出現(xiàn)新問(wèn)題反饋

評(píng)價(jià)已達(dá)目標(biāo)4.系統(tǒng)論與護(hù)理程序9護(hù)理程序二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)（二）控制論

重要概念--黑箱：

將“黑箱”方法引入到護(hù)理程序中，服務(wù)對(duì)象相當(dāng)于不打開(kāi)的“黑箱”系統(tǒng)，通過(guò)觀(guān)察其外部功能、行為是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，進(jìn)行信息反饋，控制調(diào)節(jié)系統(tǒng)的再輸入，直到系統(tǒng)輸出的功能及行為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。9護(hù)理程序二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)（三）其他1.需要理論2.壓力與適應(yīng)理論3.成長(zhǎng)與發(fā)展理論4.信息論5.解決問(wèn)題論9護(hù)理程序第二節(jié)

護(hù)理評(píng)估9護(hù)理程序一、護(hù)理評(píng)估的概念（nursingassessment)

指有系統(tǒng)、有組織地收集資料，

并對(duì)資料加以整理與分析的過(guò)程，目的是明確服務(wù)對(duì)象所要解決的健康問(wèn)題

動(dòng)態(tài)、循環(huán)、貫穿評(píng)估9護(hù)理程序健康檢查一般資料心理社會(huì)方面資料資料的內(nèi)容Thisisaplaceholdertext.二、護(hù)理評(píng)估的步驟及內(nèi)容（一）收集資料生活狀況及自理程度9護(hù)理程序二、評(píng)估的內(nèi)容和方法1.資料的內(nèi)容（1）一般資料姓名、住址、年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過(guò)敏史等9護(hù)理程序（2）生活狀況及自理程度包括飲食、排泄、休息、活動(dòng)、個(gè)人習(xí)慣和愛(ài)好9護(hù)理程序（3）健康檢查神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚粘膜、心臟血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、認(rèn)知感受型態(tài)9護(hù)理程序（4）心理社會(huì)方面的資料①自我感知與自我概念型態(tài)②角色與關(guān)系型態(tài)③應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受型態(tài)④價(jià)值信念型態(tài)9護(hù)理程序二、護(hù)理評(píng)估的步驟及內(nèi)容2.收集資料的方法身體評(píng)估交談查閱觀(guān)察Thisisaplaceholdertext.Thisisaplaceholdertext.收集資料

方法9護(hù)理程序

正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談。例如入院后的采集病史。非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談。

9護(hù)理程序視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽(tīng)：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過(guò)護(hù)士的嗅覺(jué)觀(guān)察到患者散發(fā)的各種氣味9護(hù)理程序9護(hù)理程序按照資料的時(shí)間劃分：既往資料--現(xiàn)在資料二、護(hù)理評(píng)估的步驟及內(nèi)容

3.資料的分類(lèi)按照資料的來(lái)源劃分：主觀(guān)資料--客觀(guān)資料9護(hù)理程序主觀(guān)資料：是人的主觀(guān)感受。是患者對(duì)其所經(jīng)歷的感覺(jué)、思考的問(wèn)題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述?？陀^(guān)資料：是護(hù)士通過(guò)觀(guān)察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。舉例9護(hù)理程序我胸口悶?！^暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋(píng)果味。……解稀便每日2次，伴下腹脹痛?！獕?20/80mmhg我擔(dān)心病治不好9護(hù)理程序請(qǐng)同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀(guān)資料，哪些是客觀(guān)資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、睡不好覺(jué)、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶9護(hù)理程序服務(wù)對(duì)象家屬及重要影響人其他醫(yī)務(wù)人員病歷和記錄醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)資料的來(lái)源二、護(hù)理評(píng)估的步驟及內(nèi)容4.資料的來(lái)源9護(hù)理程序二、護(hù)理評(píng)估的步驟及內(nèi)容（二）核實(shí)資料核實(shí)主觀(guān)資料運(yùn)用客觀(guān)方法進(jìn)一步驗(yàn)證主觀(guān)資料2.澄清含糊資料對(duì)內(nèi)容不夠完整或不夠確切的資料進(jìn)一步進(jìn)行取證和補(bǔ)充，以保證資料的完整性及準(zhǔn)確性。。9護(hù)理程序二、護(hù)理評(píng)估的步驟及內(nèi)容（三）整理資料按馬斯洛需要層次進(jìn)行整理分類(lèi)按戈登的11種功能性健康型態(tài)整理分類(lèi)按NANDA的人類(lèi)反應(yīng)形態(tài)分類(lèi)法Ⅱ進(jìn)行診斷分類(lèi)9護(hù)理程序二、護(hù)理評(píng)估的步驟及內(nèi)容（四）分析資料

1.檢查有無(wú)遺漏2.找出異常，與正常值就比較3.找出相關(guān)因素和評(píng)估危險(xiǎn)因素（五）記錄資料

原則：全面、客觀(guān)、準(zhǔn)確、及時(shí)9護(hù)理程序從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無(wú)尿。

①與正常值作比較

正常BP140～90／90～60mmHg;

e.g.某病人為高血壓病患者，服用降壓藥，血壓是90／60mmHg②與患者健康時(shí)狀態(tài)作比較9護(hù)理程序病人訴“我從沒(méi)有象現(xiàn)在這么疼過(guò)”病人疼痛嚴(yán)重大便正常大便每日一次，黃軟便，無(wú)需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩9護(hù)理程序第三節(jié)

護(hù)理診斷9護(hù)理程序

一、護(hù)理診斷的概念及命名意義（一）護(hù)理診斷的概念

護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題及生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期的結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過(guò)護(hù)理職能達(dá)到。9護(hù)理程序（二）護(hù)理診斷的命名意義促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向?qū)I(yè)化方向發(fā)展有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向?qū)I(yè)化方向發(fā)展9護(hù)理程序三、護(hù)理診斷的分類(lèi)（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷

(actualnursingdiagnosis)（二）潛在的護(hù)理診斷

(potentialnursingdiagnosis)（三）健康的護(hù)理診斷

(healthynursingdiagnosis)（四）綜合的護(hù)理診斷

(comprehensivenursingdiagnosis)體溫過(guò)高清理呼吸道無(wú)效睡眠型態(tài)紊亂有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有誤吸的危險(xiǎn)母乳喂養(yǎng)有效有精神健康增強(qiáng)的能力廢用綜合征9護(hù)理程序四、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱(chēng)對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問(wèn)題的概括性描述。例如：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量氣體交換受損9護(hù)理程序（二）定義對(duì)護(hù)理診斷名稱(chēng)的一種清晰、正確的表達(dá)，并以此與其它診斷相鑒別。例如：壓力性尿失禁：個(gè)人在腹內(nèi)壓增加時(shí)立即無(wú)意識(shí)地排尿的一種狀態(tài)。完全性尿失禁：個(gè)體處于持續(xù)的、不能預(yù)測(cè)的排尿狀態(tài)。9護(hù)理程序（三）診斷依據(jù)做出護(hù)理診斷的臨床判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（癥狀、體征、病史、危險(xiǎn)因素）1.主要依據(jù)應(yīng)具有必要條件2.次要依據(jù)多數(shù)會(huì)有支持、輔助作用9護(hù)理程序1.低于理想體重的20％以上。2.營(yíng)養(yǎng)素的攝入量低于膳食推薦量（RAD)。3.三頭肌皮褶厚度、上臂中圍低于正常值。9護(hù)理程序1.有攝入不足的因素存在。2.典型營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)有皮膚干燥、彈性差、毛發(fā)枯落、肌肉無(wú)力，血管脆性增加，情緒不穩(wěn)定等。9護(hù)理程序（四）相關(guān)因素

造成服務(wù)對(duì)象健康狀況改變或引起問(wèn)題產(chǎn)生的情況。1.病理生理2.心理3.治療4.情景5.年齡9護(hù)理程序病理生理方面低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關(guān)體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)心理方面活動(dòng)無(wú)耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān)治療有關(guān)自我形象紊亂：與乳癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液有關(guān)情景方面營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān)年齡因素便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)9護(hù)理程序一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜老年人9護(hù)理程序[名稱(chēng)]

體溫過(guò)高[定義]

個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。

2、心率和脈搏增快。

3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關(guān)因素]1、病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。

2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過(guò)程。

3、情境因素劇烈運(yùn)動(dòng)；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過(guò)久等。

4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：9護(hù)理程序五、護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)陳述方式S-癥狀或體征E-原因P-健康問(wèn)題9護(hù)理程序五、護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)護(hù)理診斷主要有以下三種陳述方式：（1）三部分陳述：即PES公式，（2）二部分陳述：即PE公式，（3）一部分陳述：只有P，9護(hù)理程序（1）三部分陳述：多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷，即PES公

P－問(wèn)題（problem）即護(hù)理診斷的名稱(chēng)。

E－病因（etiology），即相關(guān)因素。

S－癥狀和體征（symptomsandsigns），也包括實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果。（2）二部分陳述：即PE公式，只有護(hù)理診斷名稱(chēng)和相關(guān)因素，而沒(méi)有臨床表現(xiàn)。多用于“有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷，因危險(xiǎn)目前尚未發(fā)生，因此沒(méi)有S，只有P、E。（3）一部分陳述：只有P，只用于健康的護(hù)理診斷。9護(hù)理程序體溫過(guò)高：T39℃

，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa：與阻塞性肺氣腫有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)執(zhí)行治療方案有效有精神健康增強(qiáng)的潛力9護(hù)理程序六、護(hù)理診斷、合作性問(wèn)題及

醫(yī)療診斷的關(guān)系（一）合作性問(wèn)題－潛在并發(fā)癥

1983年LyndaCarpenito提出了“合作性問(wèn)題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問(wèn)題可分為兩大類(lèi)：

一類(lèi)是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷；

另一類(lèi)是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要是提供監(jiān)測(cè)護(hù)理，屬于合作性問(wèn)題。9護(hù)理程序

合作性問(wèn)題（collaborativeproblem）

是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問(wèn)題。

注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問(wèn)題

9護(hù)理程序合作性問(wèn)題的陳述方式：潛在并發(fā)癥（potentialcomplication）：×××如潛在并發(fā)癥：腦出血。也可簡(jiǎn)寫(xiě)為：PC：×××如PC：電解質(zhì)紊亂。9護(hù)理程序護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題的區(qū)別

（以冠心病為例）區(qū)別內(nèi)容護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題

決定治療者陳述方式預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施的原則護(hù)理人員醫(yī)生與護(hù)士合作處理胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)PC：心律失常需要為病人確定預(yù)期目標(biāo)，做為評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)預(yù)期目標(biāo)，因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能單獨(dú)解決的減輕、消除、預(yù)防、排除病痛，促進(jìn)健康監(jiān)測(cè)病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行干預(yù)9護(hù)理程序護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別區(qū)別點(diǎn)醫(yī)療診斷 護(hù)理診斷對(duì)象 個(gè)體病理生理變化個(gè)體、家庭及社區(qū)的的臨床判斷健康問(wèn)題或生命過(guò)程的臨床判斷內(nèi)容 一種疾病個(gè)體對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng)問(wèn)題狀態(tài)多是現(xiàn)存的

現(xiàn)存或潛在決策者 醫(yī)療人員護(hù)士職責(zé)范圍 醫(yī)療職責(zé) 護(hù)理職責(zé)適應(yīng)范圍 個(gè)體疾病個(gè)體、家庭、社會(huì)的健康問(wèn)題數(shù)量通常只有一個(gè)可同時(shí)有多個(gè)穩(wěn)定性一旦確診不會(huì)改變隨健康狀況變化而變化9護(hù)理程序七、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)1.所列的診斷名稱(chēng)或問(wèn)題應(yīng)明確、簡(jiǎn)單、規(guī)范。2.一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題3.避免用癥狀或體征代替護(hù)理診斷4.明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素，勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素。5.知識(shí)缺乏：缺乏。。。的知識(shí)6.要避免使用易引起法律糾紛的詞語(yǔ)。7.避免價(jià)值判斷9護(hù)理程序

論述：患者，男，28歲。因“反復(fù)發(fā)作性呼吸困難8年余，加重2d”入院，3d前，因再次出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，自行用藥后效果不佳。門(mén)診以“重度哮喘”收治入院。自起病以來(lái)，大便正常，小便量少，失眠，患者無(wú)恐懼感，易急躁。既往無(wú)其他病史，無(wú)煙酒嗜好。查體：體溫36.8℃

，P116次/min，BP120/80mmHg。神志清醒，痛苦面容，端坐位，呼吸急促，呼氣時(shí)費(fèi)力。桶狀胸，雙肺布滿(mǎn)嘯鳴音及少許濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，心律齊。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：WEC：11.01*109/L，PaO2:52mmHg,PaCO2:49mmHg,pH:7.44。醫(yī)療診斷為支氣管哮喘。請(qǐng)根據(jù)患者的目前情況，列出可能的護(hù)理診斷。

9護(hù)理程序該患者的護(hù)理診斷有：1.氣體交換受損：與患者氣道炎癥、通氣功能障礙有關(guān)2.睡眠形態(tài)紊亂：與患者呼吸困難、不能采取適當(dāng)體位有關(guān)3.自理缺陷：與患者活動(dòng)后呼吸困難有關(guān)4.有發(fā)生體液不足的危險(xiǎn)：與患者過(guò)度呼吸、體內(nèi)水分消耗增加有關(guān)5.語(yǔ)言溝通障礙：與患者呼吸急促、不能正常用語(yǔ)言表達(dá)有關(guān)6.焦慮：與患者患者時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、不能根治有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷9護(hù)理程序

重點(diǎn)概念：首優(yōu)問(wèn)題、中優(yōu)問(wèn)題、

預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理評(píng)價(jià)、簡(jiǎn)答：1.簡(jiǎn)述護(hù)理計(jì)劃的種類(lèi)2.簡(jiǎn)述排列護(hù)理診斷的原則3.簡(jiǎn)述預(yù)期目標(biāo)的陳述方式4.簡(jiǎn)述護(hù)理措施的分類(lèi)5.護(hù)理實(shí)施前應(yīng)思考那些問(wèn)題？

9護(hù)理程序第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃9護(hù)理程序護(hù)理計(jì)劃是護(hù)士在評(píng)估及診斷的基礎(chǔ)上，對(duì)病人的健康問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)士所要采取的護(hù)理措施的一種書(shū)面說(shuō)明，通過(guò)護(hù)理計(jì)劃，可以使護(hù)理活動(dòng)有組織、有系統(tǒng)地滿(mǎn)足病人的具體需要。9護(hù)理程序一、護(hù)理計(jì)劃的目的和意義

指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理提供護(hù)理評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)有利于護(hù)士之間的溝通增進(jìn)護(hù)患關(guān)系提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力9護(hù)理程序二、護(hù)理計(jì)劃的種類(lèi)入院護(hù)理計(jì)劃住院護(hù)理計(jì)劃出院護(hù)理計(jì)劃①健康狀態(tài)是否改變②本班優(yōu)先順序③本班核心問(wèn)題④協(xié)調(diào)護(hù)理活動(dòng)9護(hù)理程序三、護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程排列護(hù)理診斷的順序確定預(yù)期目標(biāo)制訂護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文9護(hù)理程序三、護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程（一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類(lèi)：

首優(yōu)問(wèn)題/中優(yōu)問(wèn)題/次優(yōu)問(wèn)題

9護(hù)理程序排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問(wèn)題：威脅病人生命、需要立即去解決的問(wèn)題。可有幾個(gè)首優(yōu)問(wèn)題同時(shí)存在。中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問(wèn)題：非此次發(fā)病反應(yīng)的問(wèn)題9護(hù)理程序首優(yōu)問(wèn)題心輸出量減少氣體交換受損嚴(yán)重體液不足清理呼吸道無(wú)效組織灌流量改變返回9護(hù)理程序中優(yōu)問(wèn)題如急性疼痛、皮膚完整性受損、有受傷的危險(xiǎn)、活動(dòng)無(wú)耐力、體溫過(guò)高、睡眠型態(tài)紊亂、焦慮、恐懼等。9護(hù)理程序次優(yōu)問(wèn)題如營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、娛樂(lè)能力缺陷、社會(huì)孤立、家庭作用改變、精神困擾、角色沖突等。返回9護(hù)理程序（二）護(hù)理診斷原則1.按照Maslow需要層次論排序。2.排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求。3.決定診斷的先后順序時(shí)，應(yīng)分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系。知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的知識(shí)焦慮：與即將接受手術(shù)有關(guān)9護(hù)理程序4.護(hù)理診斷的先后順序不是固定不變的疼痛/心輸出量減少/恐懼/活動(dòng)無(wú)耐力/潛在并發(fā)癥：室顫5.

潛在的護(hù)理診斷和潛在并發(fā)癥，雖然目前沒(méi)有發(fā)生，但并不意味著不重要。潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險(xiǎn)：與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān)9護(hù)理程序（三）確定預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)的定義：預(yù)期目標(biāo)也稱(chēng)預(yù)期結(jié)果，是指服務(wù)對(duì)象通過(guò)接受護(hù)理照顧后，期望能夠達(dá)到的健康狀態(tài)或行為的改變，也是護(hù)理效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。9護(hù)理程序（三）確定預(yù)期目標(biāo)1.目標(biāo)的種類(lèi)短期目標(biāo)：即在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（幾天或幾個(gè)小時(shí)）有可能達(dá)到的目標(biāo)；24小時(shí)內(nèi)病人排出大便長(zhǎng)期目標(biāo)：相對(duì)來(lái)說(shuō)需要較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)周或數(shù)月）。

半年內(nèi)體重下降6公斤9護(hù)理程序長(zhǎng)：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門(mén)短：

1天后病人能夠說(shuō)出學(xué)會(huì)自己護(hù)理假肛的重要性。

2天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人不回避注視傷口。

3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人能給予配合協(xié)助

5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理

7天后病人能夠自己護(hù)理假肛9護(hù)理程序2.目標(biāo)的陳述方式主語(yǔ)：是護(hù)理對(duì)象或服務(wù)對(duì)象的一部分。謂語(yǔ)：即行為動(dòng)詞，指病人將要完成的動(dòng)作。行為標(biāo)準(zhǔn)：即行動(dòng)所要達(dá)到的程度。條件狀語(yǔ)：是指主語(yǔ)在完成某行動(dòng)時(shí)所處的條件狀況。條件狀語(yǔ)不一定在每個(gè)目標(biāo)中都出現(xiàn)。評(píng)價(jià)時(shí)間：是指病人應(yīng)在何時(shí)達(dá)到目標(biāo)中陳述的結(jié)果，即何時(shí)對(duì)目標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，這一成分的重要性在于限定了評(píng)價(jià)時(shí)間，可以督促護(hù)士盡心盡力地幫助病人盡快達(dá)到目標(biāo)。9護(hù)理程序4天后

病人

借助雙拐

能行走

100m評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無(wú)壓瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)9護(hù)理程序護(hù)士教會(huì)病人注射胰島素。病人在護(hù)士幫助下自行注射胰島素。護(hù)士協(xié)助病人上、下樓梯。病人能在護(hù)士協(xié)助下上20個(gè)臺(tái)階。9護(hù)理程序注意事項(xiàng)1.目標(biāo)性：目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不是護(hù)士2.針對(duì)性:

護(hù)理措施只能針對(duì)一個(gè)目標(biāo),一個(gè)護(hù)理目標(biāo)可通過(guò)幾項(xiàng)護(hù)理措施來(lái)實(shí)現(xiàn).3.可行性:

要在病人能力可及的范圍內(nèi)，要考慮其身體心理狀況、智力水平、既往經(jīng)歷及經(jīng)濟(jì)條件。目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到的。4.具體性:

目標(biāo)應(yīng)是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的，其中的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量具體，避免使用含糊、不明確的詞句。

5.時(shí)間性9護(hù)理程序·6.潛在并發(fā)癥目標(biāo)：如是合作性問(wèn)題，護(hù)理措施往往無(wú)法阻止其發(fā)生，護(hù)士的主要任務(wù)在于監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理。例如：潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生出血（錯(cuò)）護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合搶救

9護(hù)理程序（四）制訂護(hù)理措施1．護(hù)理措施的分類(lèi)獨(dú)立性護(hù)理措施合作性護(hù)理措施依賴(lài)性護(hù)理措施9護(hù)理程序2.制訂護(hù)理措施的注意事項(xiàng)要基于科學(xué)原理及知識(shí)的基礎(chǔ)上，同時(shí)要與臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。

循征護(hù)理要有針對(duì)性切實(shí)可行、因人而異

病人/護(hù)士/醫(yī)院設(shè)備保證病人安全要具體細(xì)致

whenwhathow鼓勵(lì)病人參與

樂(lè)于配合9護(hù)理程序第五節(jié)護(hù)理實(shí)施9護(hù)理程序一、實(shí)施的過(guò)程思考做什么What何時(shí)做When何地做Where誰(shuí)去做Who怎么做How護(hù)理實(shí)施前思考9護(hù)理程序?qū)忛喓托薷淖o(hù)理計(jì)劃分析所需知識(shí)和技能重新評(píng)估預(yù)測(cè)并發(fā)癥及預(yù)防組織資源護(hù)理實(shí)施前準(zhǔn)備9護(hù)理程序二、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的技能與方法（一）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃所需的技能1．認(rèn)知能力2．人際交往能力3．護(hù)理技術(shù)能力（二）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的方法操作、管理、教育、咨詢(xún)、記錄與報(bào)告9護(hù)理程序三、護(hù)理實(shí)施的動(dòng)態(tài)記錄（一）護(hù)理記錄的內(nèi)容反應(yīng)、效果（二）護(hù)理記錄的方法1．以問(wèn)題為中心的記錄（POR）2．要點(diǎn)記錄表格3．問(wèn)題、干預(yù)、評(píng)價(jià)系統(tǒng)記錄表格（PIE）PIO記錄（problem/intervention/outcome）P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術(shù)有關(guān)

I：1.給杜冷丁50mgim.St.

2.抬高床頭，呈半坐位O：病人主訴疼痛減輕9護(hù)理程序第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià)

9護(hù)理程序一、護(hù)理評(píng)價(jià)的過(guò)程建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1收集資料2評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)3重審護(hù)理計(jì)劃49護(hù)理程序

預(yù)期目標(biāo)為“2個(gè)月內(nèi)病人體重減少5公斤”，2個(gè)月后的評(píng)價(jià)結(jié)果為：病人體重減少了５公斤－－目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)病人體重減少了３公斤－－目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)病人體重增加了５公斤－－目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)9護(hù)理程序一、護(hù)理評(píng)價(jià)的過(guò)程問(wèn)題已經(jīng)解決，停止采取護(hù)理措施。護(hù)理問(wèn)題改善,但仍存在，預(yù)期目標(biāo)與護(hù)理措施恰當(dāng)，計(jì)劃繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)潛在的護(hù)理問(wèn)題若未發(fā)生，通過(guò)進(jìn)一步的收集資料，確認(rèn)后取消。停止目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)，對(duì)診斷、目標(biāo)、措施中不適當(dāng)處加以修改。修訂重審護(hù)理計(jì)劃可能的結(jié)果繼續(xù)取消9護(hù)理程序二、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)主要評(píng)價(jià)護(hù)理環(huán)境對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響關(guān)注如何提供護(hù)理，是否滿(mǎn)足