神經(jīng)病學(xué)完整教學(xué)課件

神經(jīng)病學(xué)完整教學(xué)課件目錄腦血管疾病重點腔隙性梗死最常見的五種臨床類型&表現(xiàn)

腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別

殼核\丘腦\腦橋\小腦\腦葉出血的特征性臨床表現(xiàn)

腦出血的治療原則

蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因&急性期主要合并癥&鑒別診斷第三節(jié)腔隙性梗死

LacunarInfarct長期高血壓引起腦深部白質(zhì)&腦干穿通動脈病變和閉塞缺血性微梗死形成腔隙概念

最常見的高血壓性腦血管病變約占腦梗死20%,許多病例無臨床癥狀高血壓/糖尿病小動脈硬化&透明變性→管腔狹窄繼發(fā)血栓形成或脫落的栓子阻斷血流病因&發(fā)病機制不完全清楚

病變血管:100~200mm直徑深穿支常見豆紋A\丘腦深穿動脈\基底動脈旁中線支（終末動脈）

腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長形直徑多為3~4mm病理

病灶--基底節(jié)核團\腦橋\內(nèi)囊后肢腔隙--含液體小腔洞軟化灶1.中老年高血壓病患者,男性較多常在白天活動中急性發(fā)病約20%的病例TIA樣起病臨床表現(xiàn)2.多樣性臨床綜合征特點--癥狀較輕\體征單一\預(yù)后較好

常見輕偏癱,程度相同,可伴面癱不伴感覺\視覺障礙\失語腦干病變無眩暈\耳鳴\眼震\復(fù)視

2w內(nèi)開始恢復(fù)臨床表現(xiàn)五種經(jīng)典的腔隙綜合征(1)純運動性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH)病灶內(nèi)囊后肢&腦橋病變較常見特點:偏身感覺缺失,可伴感覺異常(麻木\燒灼感\(zhòng)刺痛\僵硬感)

臨床表現(xiàn)(2)純感覺性卒中(puresensorystroke,PSS)病灶丘腦腹后核\內(nèi)囊后肢\放射冠后部\延髓背外側(cè)

病變對側(cè)PMH伴小腦性共濟失調(diào)偏癱下肢重(足踝部明顯),上肢輕,面部最輕指鼻試驗\跟膝脛試驗(+)臨床表現(xiàn)(3)共濟失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis,AH)

腦橋基底部上1/3與下2/3交界處內(nèi)囊后肢&顳\枕橋束放射冠&半卵圓中心(皮質(zhì)腦橋束&錐體束)病灶

起病突然,癥狀迅速達高峰構(gòu)音障礙\吞咽困難\病變對側(cè)中樞性面舌癱對側(cè)手無力&精細動作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn))

指鼻試驗不準\輕度平衡障礙臨床表現(xiàn)(4)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)

腦橋基底部上1/3與下2/3交界處

--基底動脈旁中線支閉塞內(nèi)囊膝部病灶

以偏身感覺障礙起病,再出現(xiàn)輕偏癱臨床表現(xiàn)(5)感覺運動性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶

丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢丘腦膝狀體動脈分支&脈絡(luò)膜后動脈丘腦支閉塞

嚴重精神障礙癡呆假性球麻痹雙側(cè)錐體束征類帕金森綜合征尿便失禁臨床表現(xiàn)(6)腔隙狀態(tài)(lacunarstate)表現(xiàn)--多發(fā)性腔隙性梗死CT可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個&多數(shù)圓形\卵圓形病灶\邊界清晰\無占位效應(yīng)

MRI顯示更清晰

CSF檢查正常EEG無陽性發(fā)現(xiàn)輔助檢查MRI顯示腔隙性梗死①中老年發(fā)病,長期高血壓病史②臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一③CT或MRI檢查證實與神經(jīng)功能缺失一致的病灶

EEG\CSF\DSA正常④預(yù)后良,多在短期內(nèi)恢復(fù)診斷&鑒別診斷1.診斷

小量腦出血&腦橋出血脫髓鞘病囊蟲病

Moyamoya病腦膿腫頸動脈顱外段閉塞轉(zhuǎn)移瘤2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷

注意與非缺血性梗死腔隙綜合征鑒別①有效控制高血壓&各種類型腦動脈硬化減少腔隙性卒中發(fā)病,是預(yù)防本病的關(guān)鍵②抗血小板聚集劑③鈣離子拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣改善腦血液循環(huán),降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率④控制吸煙\糖尿病\高脂血癥等危險因素

治療

本病預(yù)后良好多數(shù)病例病后2~3月恢復(fù)死亡率&致殘率較低,復(fù)發(fā)率較高預(yù)后第四節(jié)腦出血Intracerebralhemorrhage,ICH

原發(fā)性腦實質(zhì)出血占全部腦卒中的10%~30%概念

高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機制1.病因高血壓合并小動脈硬化先天腦動脈畸形、動脈瘤、腦淀粉樣血管病其他：血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)&抗凝&溶栓治療等

長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制

腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層

豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血動脈旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動脈瘤病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制豆紋動脈大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面病理

高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%病理

豆紋動脈--42%

基底動脈腦橋支--16%

大腦后動脈丘腦支--15%

小腦上動脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位

幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理

腦疝是腦出血最常見的直接死因1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動\激動時發(fā)病,多無預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)

典型可見三偏征

(病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)①殼核出血--豆紋動脈外側(cè)支破裂較嚴重運動功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)②丘腦出血--丘腦膝狀體動脈

&丘腦穿通動脈破裂較明顯感覺障礙(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)

上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識障礙多見且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室

→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運動丘腦出血特點(1)基底節(jié)區(qū)出血

腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側(cè)偏盲臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48h內(nèi)死亡

基底動脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

小量出血交叉性癱瘓&共濟失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復(fù)較好臨床表現(xiàn)

中腦出血

罕見輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診

小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血臨床表現(xiàn)(4)小腦出血

小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調(diào)&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對側(cè)

\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別

占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血

小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血表8-1

高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無臨床表現(xiàn)2.常見臨床類型&特點(表8-1)CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查

分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認)

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查

腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出

無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風(fēng)險疑診小腦出血不腰穿

中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病

迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷(1)腦梗死表8-2腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1~2d癥狀達到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)SHA鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)

發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位

診斷線索--外傷史額極&顳極常見

CT可顯示血腫

全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(4)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實驗室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率

安靜臥床（2-4周）重癥嚴密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)

注意水電解質(zhì)平衡、預(yù)防吸入性肺炎、控制感染1.內(nèi)科治療治療

腦出血48h水腫達高峰,維持3~5d或更長時間消退

ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分)

脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(表8-2)(1)降顱壓治療表8-3腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松副作用較低,對腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對腦出血可能有效,對腦梗死可能無效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功能和腎功能不全者慎用;副作用為電解質(zhì)失衡;復(fù)方甘油作用較緩和,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d10%復(fù)方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久治療Bp↑是腦血管自動調(diào)節(jié)機制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療（2）血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)

高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等立止血(3)止血藥治療

日液體輸入量=尿量+500ml

高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫(4)維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡治療①感染老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據(jù)經(jīng)驗\藥敏試驗選用抗生素保持氣道通暢,口腔&呼吸道護理氣管切開,留置尿管及膀胱沖洗(5)并發(fā)癥防治治療②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射③稀釋性低鈉血癥

10%的腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑

血鈉降低→加重腦水腫

應(yīng)限制水攝入量為800~1000ml/d

緩慢糾正低鈉,補鈉9~12g/d

以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥(5)并發(fā)癥防治治療④腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過高→低血鈉癥輸液補鈉(5)并發(fā)癥防治治療⑤癇性發(fā)作常見全面性強直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v緩慢注射苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v緩慢推注(難治性病例)⑥下肢深靜脈血栓形成(患肢進行性浮腫\發(fā)硬)

勤翻身\被動活動\抬高患肢(預(yù)防)

肢體靜脈超聲檢查(診斷)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d(5)并發(fā)癥防治治療

挽救重癥患者生命&促進神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)宜發(fā)病6~24h內(nèi)進行預(yù)后與術(shù)前意識水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳2.外科治療治療①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\呼吸節(jié)律變慢\意識水平下降等②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml

血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水④腦葉出血,特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者(1)手術(shù)適應(yīng)證治療

病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持3.康復(fù)治療治療

預(yù)后與出血量\部位\病因&全身狀況有關(guān)腦干\丘腦&大量腦室出血預(yù)后差預(yù)后第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%①動脈瘤:粟粒樣動脈瘤約占75%,年發(fā)病率6/10萬②血管畸形:動靜脈畸形約占10%,多見于青年人③其他:Moyamoya病:占兒童SAH的20%，顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%病因發(fā)病年齡：動脈瘤破裂多發(fā)生于40~60歲動靜脈畸形常在10~40歲發(fā)病臨床表現(xiàn)2.發(fā)病誘因--激動\用力\排便等臨床表現(xiàn)動脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛,常提示破裂動脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴重

腦膜刺激征(頸強\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h

出現(xiàn)(急性ICP↑&眼靜脈回流受阻)

急性期偶見欣快\譫妄\幻覺等精神癥狀

2~3w自行消失

后交通動脈瘤--引起動眼神經(jīng)麻痹頸內(nèi)A海綿竇段動脈瘤--損傷Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

腦神經(jīng),破裂引起頸內(nèi)動脈海綿竇瘺大腦前動脈瘤--精神癥狀大腦中動脈瘤--偏癱\偏身感覺障礙\癇性發(fā)作椎-基底動脈瘤--面癱等腦神經(jīng)癱瘓臨床表現(xiàn)動脈瘤的定位癥狀

癲癇發(fā)作伴輕偏癱\失語&視野缺損等局灶體征有定位意義臨床表現(xiàn)動靜脈畸形的定位癥狀4.常見并發(fā)癥①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作

\昏迷甚至去腦強直發(fā)作頸強\Kernig征加重復(fù)查CSF鮮紅色

20%動脈瘤患者病后10~14d發(fā)生再出血動靜脈畸形患者急性期再出血較少見臨床表現(xiàn)②腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體征遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后10~14d--死亡&傷殘的重要原因確診用TCD&DSA臨床表現(xiàn)④5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥③急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

分別發(fā)生于發(fā)病當日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致進行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓

\下肢腱反射亢進等可提示診斷臨床表現(xiàn)SAH的輔助檢查CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點提示CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查

大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查早期敏感性高可檢出90%以上的SAH2.若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查

病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險3.DSA可確診SAH,需行全腦血管造影約20%為多發(fā)性動脈瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可確定動脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等DSA示后交通動脈動脈瘤輔助檢查AVM的DSA表現(xiàn)4.TCD監(jiān)測SAH后腦血管痙攣

ECG顯示T波高尖&明顯倒置\PR間期縮短\高U波等心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動脈瘤破裂輔助檢查

高度提示SAH

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強等腦膜刺激征伴或不伴意識模糊\反應(yīng)遲鈍檢查無局灶性神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1.診斷

臨床確診SAHCT證實腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高&血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血(1)高血壓性腦出血也可見反應(yīng)遲鈍&血性CSF

明顯局灶性體征偏癱\失語等診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別小腦出血\尾狀核頭出血無癱瘓,易與SAH混淆

CT&DSA可鑒別(表8-2)

表8-4SAH與腦出血的鑒別要點SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動脈瘤多發(fā)于40~60歲，動靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見常見病因粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形高血壓、腦動脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達到高峰數(shù)十分至數(shù)小時達到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)顱內(nèi)感染結(jié)核性\真菌性\細菌性\病毒性腦膜炎等可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征,先有發(fā)熱

CSF檢查提示感染需與SAH后化學(xué)性腦膜炎鑒別

SAH腦脊液黃變\淋巴細胞增多注意與結(jié)核性腦膜炎(CSF糖\氯降低)區(qū)別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

一般處理住院監(jiān)護,絕對安靜臥床4~6w避免用力排便\咳嗽&情緒激動引起A瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見,口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護防止心律失常注意營養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥治療1.內(nèi)科治療(2)ICP增高

20%甘露醇\速尿&白蛋白等若腦疝形成,可考慮行顳下減壓術(shù)

&腦室引流治療1.內(nèi)科治療(3)預(yù)防再出血抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成6-氨基己酸(EACA)4~6g+0.9%NaCl100mli.v滴注,15~30min滴完,再以1g/h劑量靜滴

12~24h,之后24g/d,持續(xù)3~7d,逐漸減量至

8g/d,維持2~3周止血芳酸(PAMBA)0.4g緩慢靜注,2次/d

立止血(Reptilase)\維生素K3等治療1.內(nèi)科治療(4)腦血管痙攣的防治尼膜同(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,

共10~14d治療1.內(nèi)科治療(5)放腦脊液療法緩慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w

減少遲發(fā)性血管痙攣\正常顱壓腦積水發(fā)生注意誘發(fā)腦疝\顱內(nèi)感染\再出血風(fēng)險嚴格掌握適應(yīng)證,并密切觀察治療1.內(nèi)科治療

是根除病因\防止復(fù)發(fā)的有效方法治療2.手術(shù)治療重點腔隙性梗死最常見的五種臨床類型&表現(xiàn)

腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別

殼核\丘腦\腦橋\小腦\腦葉出血的特征性臨床表現(xiàn)

腦出血的治療原則

蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因&急性期主要合并癥&鑒別診斷思考題一男性患者，54歲，排便時突發(fā)頭痛、意識障礙1小時來診。途中嘔吐胃內(nèi)容物一次患者有高血壓病史3年入院查體：淺昏迷，血壓180/110mmHg，雙眼向左凝視，頸硬，痛刺激左側(cè)肢體有不自主活動，右側(cè)肢體未見活動，右下肢病理反射陽性頭顱CT顯示左基底節(jié)區(qū)高密度病灶請定位定性,依據(jù)是什么神經(jīng)病學(xué)(Neurology)

神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)影像神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)影像聯(lián)系臨床表現(xiàn)指引神經(jīng)影像診斷神經(jīng)影像輔助臨床定位診斷意識和認知障礙（腦損害癥狀）顱神經(jīng)損害癥狀第三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀（P65）學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求熟悉意識和認知障礙的臨床表現(xiàn)掌握意識和認知障礙定位診斷第一節(jié)意識障礙

(disordersofconsciousness)

意識活動:

意識水平（覺醒狀態(tài)）意識內(nèi)容（認知功能）結(jié)構(gòu)基礎(chǔ):上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（腦干、丘腦）中樞整合機構(gòu)（雙側(cè)大腦皮質(zhì)）意識障礙的臨床分類

1.意識水平異常（覺醒程度↓）

(1)

嗜睡(somnolent)

(2)→昏睡(sopor)

(3)→昏迷(coma)

視頻

意識障礙的臨床分類2.意識內(nèi)容改變（意識范圍↓）:意識模糊——注意力↓，淡漠，常有定向力障礙，錯覺譫妄狀態(tài)——定向力和自知力障礙，不能與外界接觸，豐富的幻覺、錯覺意識障礙的臨床分類3.特殊類型——醒狀昏迷：共同點:外界刺激不產(chǎn)生有意識的反應(yīng)有眼球活動，但無目的可有覺醒-睡眠周期醒狀昏迷：去皮層綜合征——廣泛大腦皮質(zhì)損害無動性緘默——上行激活系統(tǒng)損害（腦干上部、丘腦、前額葉-邊緣系統(tǒng)

植物狀態(tài)——廣泛大腦皮質(zhì)損害、腦干功能相對完整視頻第二節(jié)認知障礙結(jié)構(gòu)基礎(chǔ):大腦認知功能：記憶、語言、視空間功能、執(zhí)行、計算和理解判斷

記憶障礙類型遺忘（順行、逆行）記憶減退記憶錯誤（恍惚、錯構(gòu)、虛構(gòu)）記憶增強

輕度認知障礙和癡呆輕度認知障礙（mildcongnitiveimpairment,MCI）癡呆（dementia）：獲得性，持續(xù)性。≥2項認知功能受損、影響日常生活和社會能力失語、失用、失認癥共同點：后天獲得性大腦中樞病變所致的高級活動障礙不伴意識、認知障礙無執(zhí)行功能的器官病變情況下發(fā)生

失語癥（aphasia）聽、說、閱讀、書寫、復(fù)述、命名、能力殘缺大腦語言中樞病變失語分類：１、外側(cè)裂周圍失語綜合征病變部位：

Broca失語——運動性語言中樞

Wernicke失語——感覺性語言中樞傳導(dǎo)性失語——聯(lián)系中樞的弓狀纖維傳導(dǎo)性失語外側(cè)裂周圍失語綜合征運動性失語感覺性失語失語分類：2、分水嶺梗死（經(jīng)皮層性失語）病變部位：大腦分水嶺區(qū)臨床特點：復(fù)述相對好分水嶺梗死（經(jīng)皮層性失語）失語分類：3、皮層下失語：病變部位：丘腦、內(nèi)囊臨床特點：相對較輕失語分類：4、完全性失語病變部位：額顳大范圍臨床特點：全部語言功能喪失額顳大范圍病變

失語分類：5、命名性失語：病變部位：顳中回后部臨床特點：不能命名，能知道其功能常見失語類型類型臨床特點病變部位（優(yōu)勢半球）運動性口頭表達障礙額下回后部感覺性

理解嚴重障礙顳上回后部傳導(dǎo)性復(fù)述受損明顯緣上回、弓狀纖維常見失語類型類型臨床特點病變部位（優(yōu)勢半球）命名性命名不能顳中回后部完全性所有語言功能差額顳大范圍經(jīng)皮層性復(fù)述相對好分水嶺區(qū)視頻失用癥（apraxia，運用不能）不能執(zhí)行有目的、復(fù)雜的活動自發(fā)動作存在無意識和智能的障礙，無癱瘓、共濟失調(diào)、肌張力障礙和感覺障礙的情況下失用癥病變部位：左側(cè)緣上回（運用中樞）

失用癥的分型觀念性失用癥肢體運動性失用癥結(jié)構(gòu)性失用癥穿衣失用癥失認癥（agnosia）不能通過某一感覺辨認以往熟悉的物體，但能通過其它感覺通路認識無視、聽、觸覺、意識和智能的障礙大腦皮層相關(guān)結(jié)構(gòu)損害與命名不能的區(qū)別：失認不能憶出意思和用途失認的臨床類型及表現(xiàn)視覺失認：——后枕葉、紋狀體周圍、角回病變聽覺失認:

——顳葉病變觸覺失認:

——雙頂葉角回、緣上回病變失認的臨床類型及表現(xiàn)體象障礙——對軀體各個部位的存在、空間位置及各個組成部分之間關(guān)系的認識障礙偏側(cè)忽視病覺缺失自體部位失認幻肢癥——非優(yōu)勢半球頂葉病變失認的臨床類型及表現(xiàn)Gerstmann綜合征雙側(cè)手指失認左右失定向失寫失計算

——優(yōu)勢半球頂葉角回病變思考題意識障礙有哪些常見類型？與哪些部位損害有關(guān)？Broca失語、Wernicke失語、傳導(dǎo)性失語、完全性失語和命名性失語的病變部位？失用/失認的病變部位？體象障礙和Gerstman綜合癥分別有什么表現(xiàn)？病變部位？腦神經(jīng)（Cranialnerves）

損害癥狀學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求重點掌握：常見腦神經(jīng)損害定位診斷熟悉意識和認知障礙的臨床表現(xiàn)結(jié)合復(fù)習(xí)：腦神經(jīng)解剖和生理功能Ⅰ嗅端腦嗅覺Ⅱ視間腦

視覺Ⅲ動眼中腦眼球運動(內(nèi)、上、下)

縮瞳、提上瞼Ⅳ滑車中腦眼球運動(外下)顱神經(jīng)連接腦部位功能顱神經(jīng)連接腦部位功能

Ⅴ三叉橋腦顏面感覺、咀嚼肌

Ⅵ外展橋腦眼球外展

Ⅶ面橋腦表情肌、舌前2/3味覺

Ⅷ聽橋腦聽覺、平衡覺顱神經(jīng)連接腦部位

功能Ⅸ舌咽延腦舌后1/3味覺、咽部感覺，咽肌Ⅹ迷走延腦咽喉肌、內(nèi)臟感覺Ⅺ副延腦聲帶胸鎖乳突肌、斜方?、嘞卵幽X舌肌常見腦神經(jīng)損害表現(xiàn)及定位

一、視覺障礙視力減退視野缺損

—視神經(jīng)、視通路病變視覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路3級神經(jīng)元：雙極細胞—神經(jīng)節(jié)細胞—外側(cè)膝狀體2.視交叉——雙視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維3.視束——鼻側(cè)（對側(cè)）+顳側(cè)（同側(cè)）視網(wǎng)膜纖維4.光反射通路不經(jīng)過大腦5.視皮層黃斑回避視路損害視野缺損特點病損部位視野缺損特點光反射視神經(jīng)同側(cè)眼全盲（-）視交叉中部兩眼顳側(cè)偏盲（-）視交叉?zhèn)炔客瑐?cè)眼鼻側(cè)盲（-）視束

對側(cè)同向偏盲（-）視輻射全部對側(cè)同向偏盲（+）※視皮層對側(cè)同向偏盲（+）

※

※黃斑回避視野缺損的定位

單眼全盲雙眼顳側(cè)偏盲對側(cè)同向偏盲對側(cè)同向上象限盲對側(cè)同向下象限盲

同側(cè)視神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變視交叉中部病變視束至視中樞病變顳葉后部病變頂葉病變思考題一過性單眼或雙眼視力障礙有什么定位意義？二、眼球運動障礙臨床分型周圍性眼肌癱瘓2.核性眼肌癱瘓3.核間性眼肌癱瘓4.核上性眼肌癱瘓病損部位和結(jié)構(gòu)ⅢⅣⅥ腦神經(jīng)ⅢⅣⅥ腦神經(jīng)核內(nèi)側(cè)縱束側(cè)視中樞周圍性(核下性）眼肌麻痹病變部位:

動眼、滑車、外展神經(jīng)

腦干——海綿竇——眶上裂共同表現(xiàn):復(fù)視

出現(xiàn)在麻痹肌作用的方向神經(jīng)功能損害表現(xiàn)動眼內(nèi)、上、下運動外斜視、內(nèi)/上/下受限提上瞼上瞼下垂縮瞳瞳孔散大/光反射（-）滑車外下運動外下視受限外展向外運動內(nèi)斜視周圍性眼肌麻痹表現(xiàn)

核性眼肌麻痹

病變部位:

動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核外展神經(jīng)核腦干內(nèi)

核性眼肌麻痹

表現(xiàn):同側(cè)周圍性眼肌麻痹特點:可出現(xiàn)雙側(cè)眼肌麻痹分離性眼肌麻痹腦干臨近結(jié)構(gòu)受損周圍性和核性眼肌麻痹共同表現(xiàn)腦神經(jīng)（核）Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ眼肌麻痹,眼軸偏斜復(fù)視—在麻痹肌作用的方向

核間性眼肌麻痹（難點）臨床特點：雙眼水平同向注視不能病變部位：內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)直肌核上行聯(lián)系纖維腦橋側(cè)視中樞下行聯(lián)系纖維展N核內(nèi)直肌核展神經(jīng)核腦橋側(cè)視中樞（左）額葉側(cè)視中樞（右）內(nèi)側(cè)縱束正常側(cè)視運動前核間性眼肌麻痹病側(cè)內(nèi)收不能上行纖維損害下行纖維損害后核間性眼肌麻痹病側(cè)外展不能核上性（中樞性）眼肌麻痹病變部位：側(cè)視中樞病變（額葉皮層、腦干）

臨床表現(xiàn)：雙眼凝視麻痹

（同向偏視）破壞皮層和腦橋側(cè)視中樞損害的鑒別

皮層中樞（額葉）腦橋中樞破壞病灶雙眼向病灶側(cè)偏視向病灶對側(cè)偏視（癱瘓肢體對側(cè)）（癱瘓肢體同側(cè)）

刺激病灶向病灶對側(cè)偏視向病灶側(cè)偏視

(結(jié)合其它體征確定病變部位)

眼肌麻痹的鑒別

類型受損部位特點周圍性腦神經(jīng)同側(cè)支配眼肌完全癱核性腦神經(jīng)核同側(cè)眼肌癱瘓（分離性）核間性內(nèi)側(cè)縱束水平同向運動分離

(一側(cè)眼運動障礙,另一眼正常)核上性側(cè)視中樞雙眼受累（同向偏視）

三、瞳孔調(diào)節(jié)障礙

瞳孔調(diào)節(jié)障礙Ｎ支配正常功能病損表現(xiàn)常見情況副交感縮小瞳孔散大動眼神經(jīng)麻痹（括約?。ㄖ心X）交感散大瞳孔縮小眼交感通路（散大?。?/p>

上瞼板肌霍納氏綜合征病變部位——

眼交感通路臨床表現(xiàn)瞳孔縮?。ㄍ咨⒋蠹。?/p>

眼裂變?。ㄉ喜€板?。?/p>

眼球輕度內(nèi)陷（眼眶?。?/p>

同側(cè)面部出汗少（汗腺血管）

思考題病人出現(xiàn)復(fù)視，有哪些可能？如果雙側(cè)瞳孔不等大要考慮什么原因？四、面肌癱瘓

表情肌——面神經(jīng)面肌

咀嚼肌——

三叉神經(jīng)

面神經(jīng)的解剖運動纖維——腦橋面神經(jīng)核發(fā)出上部分核：受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配

下部分核：受對側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，控制下面部表情肌皮質(zhì)腦干束支配特點對側(cè)支配:舌下和1/2面神經(jīng)核(下半)一側(cè)錐體束損傷時，只受單側(cè)支配的核團才會產(chǎn)生癥狀——中樞性面舌癱面神經(jīng)癱瘓的分類及鑒別

病變部位癱瘓累及部位周圍性面N、核同側(cè)全面部

中樞性一側(cè)皮質(zhì)腦干束對側(cè)下半部

五、聽覺障礙和眩暈

聽覺障礙和眩暈耳聾、耳鳴

——蝸神經(jīng)眩暈平衡障礙眼震

——前庭神經(jīng)系統(tǒng)眩暈眩暈（vertigo):運動性幻覺，如旋轉(zhuǎn)、升降和傾斜等。由前庭系統(tǒng)病變引起，稱系統(tǒng)性眩暈（真性眩暈）。頭暈（dizziness）:無自身或外界物體運動或旋轉(zhuǎn)感，表現(xiàn)為頭重腳輕、站立不穩(wěn)或行走不穩(wěn)。由全身系統(tǒng)疾病引起，稱非系統(tǒng)性眩暈（假性眩暈）。眩暈的分類系統(tǒng)性眩暈（前庭系統(tǒng)病變）周圍性眩暈（前庭感受器、前庭神經(jīng)顱外部分）中樞性眩暈（顱內(nèi)前庭系統(tǒng)及聯(lián)系結(jié)構(gòu)）周圍性眩暈與中樞性眩暈的區(qū)別

眩暈眼震自主神經(jīng)其它周圍

重、短細小、水平明顯聽癥狀中樞輕、長粗大、水平輕微腦癥狀垂直、旋轉(zhuǎn)

六、延髓麻痹舌咽、迷走神經(jīng)損害表現(xiàn)病變部位：舌咽、迷走神經(jīng)或核臨床表現(xiàn)——延髓麻痹：

飲水嗆咳吞咽困難聲音嘶啞假性與真性球麻痹不同點

假性球麻痹真性球麻痹病損部位雙側(cè)皮質(zhì)延髓束Ⅸ、ⅩⅫ咽部感覺+-咽反射+-強哭強笑+-下頜反射常+多-掌頦反射常+多-舌下神經(jīng)損害的表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)病變部位伸舌偏向舌肌萎縮肌束顫動舌下神經(jīng)損害的表現(xiàn)

周圍舌下神經(jīng)（核）中樞性皮質(zhì)腦干束（對側(cè)支配）患側(cè)明顯有對側(cè)無無小結(jié)視野缺損定位意義眼球運動障礙的特點和定位周圍性和中樞性面舌癱的特點真假球麻痹的定位參考書神經(jīng)內(nèi)科疾病影像診斷思維謝謝

癲癇

癲癇患者梵高拿破侖牛頓癲癇是一個常見病患病率：0.5%

難治性癲癇：25%大綱什么是癲癇

診斷治療

定義癲癇)：腦部神經(jīng)元的異常放電，特征：發(fā)作性短暫性重復(fù)性刻板性癇性發(fā)作：一次發(fā)作病因1.癥狀性：明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常,如腦腫瘤，腦外傷2.特發(fā)性:

原因不明，與遺傳有關(guān)，有特定起病年齡，有特征的臨床和腦電特征,如伴中央顳區(qū)棘波的良性兒童癲癇

3.隱源性：臨床提示為癥狀性癲癇，但還未找明確病因病理生理

神經(jīng)元異常放電起始傳播終止分類

癲癇發(fā)作分類癲癇和癲癇綜合癥的分類發(fā)作分類

部分性發(fā)作:

起源于局部大腦半球全面性發(fā)作：起源于雙側(cè)大腦半球部分性發(fā)作單純部分性

運動、感覺、植物神經(jīng)、精神性意識清醒復(fù)雜部分性意識障礙、伴自動癥、伴運動癥狀

部分繼發(fā)全面性發(fā)作全面性發(fā)作強直-陣攣強直陣攣

肌陣攣失神失張力四個特征？

發(fā)作性短暫性重復(fù)性刻板性癲癇和癲癇綜合征分類

與部位有關(guān)的癲癇全面性癲癇不能確定為部分性或全面性的癲癇特殊綜合癥診斷步驟是不是癲癇？什么類型的癲癇發(fā)作和癲癇綜合征？病因?診斷依據(jù)病史和體檢腦電圖神經(jīng)影像:MRI,PET,SPECT腦電圖

(兒童失神癲癇）3HZspike-slowwaveMRIHippocampalsclerosis（海馬硬化）鑒別診斷暈厥:腦供血下降假性發(fā)作:心理性

相同點：意識喪失，跌倒，抽搐暈厥暈厥癲癇誘因情緒、刺激、疼痛、血無發(fā)作期表現(xiàn)蒼白，出汗，偶然抽搐或尿失禁強直-陣攣發(fā)作姿勢）站立或坐位時發(fā)作臥位也發(fā)作持續(xù)時間通常<15Second幾秒-幾分鐘發(fā)作后迅速和完全清醒發(fā)作后意識朦朧狀態(tài)假性發(fā)作

心理無外傷和小便失禁無腦電圖放電

注意：很多假性發(fā)作可能伴真性癲癇發(fā)作治療藥物手術(shù)

生酮飲食

迷走神經(jīng)刺激難治性癲癇藥物治療原則根據(jù)發(fā)作類型選藥部分：CBZ(卡馬西平)全面:VPA(丙戊酸)堅持長期服藥單藥血藥濃度監(jiān)測不良反應(yīng)監(jiān)測不用藥第一次發(fā)作,

間隔>6months撤藥

逐漸無發(fā)作2-5years.藥物治療原則癲癇持續(xù)狀態(tài)定義：發(fā)作超過30分鐘，或兩次發(fā)作間意識不恢復(fù)）緊急處理： 安定iv：10-20mg(成人)

0.25-0.5mg/kg(兒童)slow?。?lt;2mg/min)

注意

：呼吸抑制癲癇持續(xù)狀態(tài)其它:苯巴比妥10%水合氯醛防治并發(fā)癥:

腦水腫 感染發(fā)熱電解質(zhì)紊亂麻醉小結(jié)定義：病因：分類：治療：診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)：腦神經(jīng)元異常放電癥狀性，特發(fā)性，隱源性部分性、全面性根據(jù)發(fā)作類型和綜合征選擇適合的藥物病史、腦電圖、影像學(xué)安定靜推感覺系統(tǒng)

內(nèi)容1.感覺系統(tǒng)的解剖2.感覺障礙的分類3.感覺障礙的定位

感覺系統(tǒng)

概述

感覺是各種形式的刺激作用于各種感覺器官在人腦中的直接反映。1.淺感覺(來自皮膚和黏膜)：痛覺，溫度覺和觸覺2.深感覺(來自肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié))：運動覺、位置覺和振動覺3.復(fù)合感覺(皮質(zhì)感覺)：實體覺、圖形覺、兩點辨認覺、定位覺和重量覺等軀干四肢痛溫覺傳導(dǎo)通路感受器軀干四肢皮膚感受器周圍突脊N第一級N元脊N節(jié)中樞突后根外側(cè)部背外側(cè)束中上升1-2節(jié)段第二級N元交叉白質(zhì)前連合第三級N元丘腦腹后外側(cè)核投射纖維丘腦上輻射（內(nèi)囊后肢）中央后回中上部中央旁小葉后部中央前回大腦皮質(zhì)脊髓丘腦側(cè)束脊髓丘系對側(cè)脊髓I、V、VII、VIII層中腦脊髓延髓腦橋淺感覺軀干四肢深感覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)通路感受器軀干四肢肌腱、關(guān)節(jié)、皮膚感受器周圍突脊N第一級N元脊N節(jié)中樞突后根內(nèi)側(cè)部薄束、楔束第二級N元薄束核、楔束核交叉丘系交叉第三級N元丘腦腹后外側(cè)核投射纖維丘腦上輻射中央后回中上部中央旁小葉后部中央前回大腦皮質(zhì)內(nèi)側(cè)丘系對側(cè)(內(nèi)囊后肢)S5C8T4L3延髓腦橋中腦深感覺傳導(dǎo)通路

神經(jīng)根纖維在形成神經(jīng)叢時經(jīng)重新組合分配，分別進入不同的周圍神經(jīng)，即組成一條周圍神經(jīng)的纖維來自不同的神經(jīng)根。

每一脊神經(jīng)后根的輸入纖維來自一定的皮膚區(qū)域,此種階段性支配現(xiàn)象于胸段最明顯感覺系統(tǒng)

解剖生理肢體的分布規(guī)律較復(fù)雜周圍神經(jīng)在體表的分布與脊髓的階段性感覺分布不同每個感覺根或脊髓階段支配一片皮膚的感覺，稱皮節(jié)重疊支配:絕大多數(shù)的皮節(jié)是由２～３個神經(jīng)后根重疊支配頸：C3肩：C4乳頭：T4劍突：T6臍：T10腹股溝：T12、L1上肢：外側(cè)：C5、C6

中指：C7

內(nèi)側(cè)：C8、T1、T2

下肢：股前：L1-3

膝：L4

小腿內(nèi)側(cè)：L4 小腿外側(cè)：L5

大腿后：L4-S2 鞍區(qū)：S3-5皮膚感覺的節(jié)段性分布脊髓節(jié)段皮膚區(qū)域頸1-3枕部頸部 頸4肩胛部鎖骨上頸5-7手、前臂上臂的橈側(cè)面頸8-胸2手、前臂上臂的尺側(cè)面胸4乳頭胸8肋弓下緣胸10臍水平 胸12-腰1腹股溝腰2-5下肢前面骶1-3下肢后面骶4-5 臀部內(nèi)側(cè)面、肛門、會陰、生殖器

髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的層次排列

對診斷脊髓病變有重要價值

感覺障礙

臨床表現(xiàn)分為抑制性癥狀和刺激性癥狀：（一）抑制性癥狀：感覺徑路被破壞或功能受抑制時-→感覺缺失或感覺減退（痛溫觸深）如果在同一部位只有某種感覺障礙而其他感覺保存-→分離性感覺障礙感覺障礙

臨床表現(xiàn)（二）刺激性癥狀1.感覺過敏:hyperesthesia

指輕微的刺激引起強烈的感覺（較強的疼痛感）2.感覺倒錯:dysesthesia

對某種刺激的感覺錯誤。如冷的刺激產(chǎn)生熱的感覺，非疼痛性刺激卻誘發(fā)疼痛感覺3.感覺過度:hyperpathia

一般發(fā)生在感覺障礙的基礎(chǔ)上。感覺的刺激閾增加，反應(yīng)時間延長，強烈，定位不明確。見于周圍神經(jīng)或丘腦病變感覺障礙

臨床表現(xiàn)

4.感覺異常:paresthesia無外界刺激而發(fā)生的異常感覺。如麻木，癢，針刺，蟻走感，灼熱感，電擊感，束帶感

5.疼痛：pain是感覺纖維受刺激的表現(xiàn)(1)局部疼痛：系病變部位的限局性疼痛（2）放射性疼痛：疼痛可由局部放射到受累感覺神經(jīng)的支配區(qū)。如坐骨神經(jīng)痛（3）擴散性疼痛：某神經(jīng)分支的疼痛可擴散至另一分支分布區(qū)。手指遠端挫傷-整個上肢（4）灼性神經(jīng)痛：為燒灼樣劇烈疼痛感覺障礙

定位診斷（一）周圍神經(jīng)損害：各種感覺成分絕大多數(shù)都在同神經(jīng)內(nèi)進入脊髓，因此完全斷離時，支配區(qū)域各種感覺均喪失感覺障礙

定位診斷1.末梢型:對稱性手套和襪套樣分布。如:多發(fā)性神經(jīng)炎

2.神經(jīng)干型:感覺障礙大片狀分布，沿神經(jīng)干壓痛

3.神經(jīng)叢型:多片狀分布

4.神經(jīng)后根型:階段性分布，根性疼痛多發(fā)性神經(jīng)炎肢體遠端對稱性完全性感覺缺失。末梢型后根損害節(jié)段型單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙后角損害單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙感覺障礙

定位診斷（二）脊髓損害1.后角型:單側(cè)階段性分離性感覺障礙，病變階段痛溫覺喪失，觸覺、深感覺保存。見于一側(cè)后角病變（脊髓空洞癥）2.前聯(lián)合型:雙側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙，痛溫覺消失，觸覺和深感覺保存3.傳導(dǎo)束型:前聯(lián)合型雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙感覺障礙

定位診斷后柱損害--深感覺喪失和觸覺減退，感覺性共濟失調(diào)側(cè)柱損害--脊髓丘腦側(cè)束損害--對側(cè)淺感覺喪失半側(cè)損害Brown-SequardSyndrome:損害平面以下同側(cè)中樞性癱瘓和深感覺缺損，對側(cè)痛溫覺缺失如外傷、脊髓腫瘤早期

（三)腦干損害交叉性感覺障礙傳導(dǎo)束型脊髓半切綜合征脊髓橫貫性損傷延髓外側(cè)綜合征交叉型感覺障礙

定位診斷1.丘腦性損害:對側(cè)各種感覺缺失刺激性-→對側(cè)自發(fā)性疼痛，彌漫性，一般鎮(zhèn)痛劑無效2.內(nèi)囊性損害:內(nèi)囊后肢1/3損害對側(cè)偏身感覺缺失左內(nèi)囊病變偏身型感覺障礙

定位診斷

3.皮質(zhì)性損害:中央后回和旁中央小葉附近(第3，1，2區(qū))。單肢感覺障礙皮質(zhì)性感覺障礙的特點是出現(xiàn)精細性感覺障礙刺激性病灶-→感覺性癲癇發(fā)作癔病性感覺障礙皮層感覺區(qū)病變單肢型癔病性感覺障礙感覺障礙

定位診斷共濟失調(diào)

共濟失調(diào)

概述

共濟運動是指在前庭、脊髓、小腦和錐體外系共同參與下完成運動的協(xié)調(diào)性和平衡。

共濟失調(diào)是上述結(jié)構(gòu)出現(xiàn)功能障礙導(dǎo)致運動的協(xié)調(diào)動作失調(diào)，不平穩(wěn)與不協(xié)調(diào)。累及軀干、四肢和咽喉肌肉時可以導(dǎo)致身體平衡、姿勢、步態(tài)及語言障礙。

“ataxia”simplymeans‘lackofcoordination’.共濟失調(diào)1.小腦性共濟失調(diào)2.大腦性共濟失調(diào)3.感覺性共濟失調(diào)4.前庭性共濟失調(diào)1.小腦性共濟失調(diào)小腦外形分部功能絨球小結(jié)葉原小腦按外形按發(fā)生維持平衡舊小腦新小腦小腦半球外側(cè)部半球內(nèi)側(cè)部+其余小腦蚓調(diào)節(jié)肌張力運動協(xié)調(diào)按纖維連系前庭小腦脊髓小腦大腦小腦

小腦共濟失調(diào)小腦及其傳入傳出纖維病變都可引起共濟失調(diào)，特點是既有軀干的平衡障礙而致站立不穩(wěn)，也有肢體的共濟失調(diào)而辨距不良、輪替運動障礙、協(xié)調(diào)不能、運動起始及終止延遲或連續(xù)性障礙。小腦共濟失調(diào)

小腦性共濟失調(diào)不受睜眼、閉目或照明度影響，不伴感覺障礙，有眼球震顫、構(gòu)音障礙、訥吃和特殊小腦步態(tài)，即行走時兩足分開，步距大小不一，步態(tài)蹣跚不穩(wěn)易傾倒。指鼻試驗時共濟失調(diào)極為明顯，可見上肢呈弧形擺動與意向性震顫，伴有肌張力減低或消失、關(guān)節(jié)運動過度、快復(fù)動作障礙、肌肉反跳現(xiàn)象。小腦共濟失調(diào)

小腦蚓部病變

小腦蚓部病變主要引起平衡障礙，表現(xiàn)軀干共濟失調(diào),站立及行走不穩(wěn)，而四肢共濟運動近于正?；蛲耆＃Q小腦蚓部綜合征。小腦共濟失調(diào)

小腦半球病變主要表現(xiàn)為肢體的共濟失調(diào)，而軀干平衡障礙不明顯。有患側(cè)肢體協(xié)調(diào)動作障礙、動作笨拙、不穩(wěn)、快復(fù)輪替動作障礙、指鼻試驗和跟膝脛試驗陽性，并有肢體辨距不良、肌肉反跳現(xiàn)象。兩側(cè)小腦半球病變引起四肢共濟失調(diào)。小腦共濟失調(diào)

全小腦病變

軀干的平衡障礙和肢體共濟失調(diào)。SubcorticalMotorSystem:

CerebellumDamagecauses:Threemainsystems1.2.3.不能利用前庭信息控制轉(zhuǎn)頭時的眼球運動，不能在行走或者站立時控制肢體運動，難以保持平衡肌張力下降共濟失調(diào)意向性震顫運動啟動困難，動作分解，節(jié)段性PostureGait–AtaxiaTremorCerebellarAtaxiaAtaxicgaitandposition:Leftcerebellartumora.Swaystotherightinstandingpositionb.Steadyontherightlegc.Unsteadyontheleftlegd.ataxicgaitabcdCerebellartumorsonvermis-TruncalAtaxia-FrequentFallingThechildinthispicture:-wouldnottrytostandunsupported-wouldnotletgoofthebedrailifshewasstoodonthefloor.CerebellarMedulloblastoma2.大腦性共濟失調(diào)大腦性共濟失調(diào)大腦的額葉、顳葉和頂葉損害臨床上都可有共濟失調(diào)。

大腦性共濟失調(diào)1.額葉性共濟失調(diào):

額葉病變時可發(fā)生對側(cè)肢體的共濟失調(diào)，主要在站立或步行時出現(xiàn)。特點是伴有肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性，并可有精神癥狀和強握反射。而與小腦病變者肌張力減低、腱反射減退或鐘擺樣、無病理反射的臨床表現(xiàn)不同。大腦性共濟失調(diào)2.顳葉性共濟失調(diào):

系顳葉中平衡中樞受損所致，也可由顱內(nèi)壓增高壓迫而繼發(fā)。顳葉性共濟失調(diào)的特點是共濟失調(diào)癥狀輕，早期不易發(fā)現(xiàn)，有同向偏盲，失語等癥狀。大腦性共濟失調(diào)3.頂葉共濟失調(diào):

頂葉病變除有深感覺障礙、皮質(zhì)感覺障礙外，因頂葉是小腦和前庭的高級中樞，故頂葉旁中央小葉損害時可引起小腦性共濟失調(diào)及大小便障礙。

大腦性共濟失調(diào)4.枕葉共濟失調(diào):

枕葉或枕橋束病變較輕的對側(cè)肢體共濟失調(diào)，有深感覺障礙、閉眼加重。因枕葉是視覺的高級中樞，故枕葉旁中央葉損害時可視覺障礙。

3.感覺性共濟失調(diào)1.感覺性共濟失調(diào)

深感覺傳導(dǎo)通路中脊神經(jīng)后根，脊髓后索、腦干、丘腦和頂葉病變導(dǎo)致共濟失調(diào)。共濟失調(diào)在睜眼時減輕，閉目時加劇。伴有位置覺，振動覺減低或消失。因深感覺障礙下肢重而多見，故站立不穩(wěn)和步態(tài)不穩(wěn)為主要表現(xiàn)?；颊咭归g行路困難。4.前庭性共濟失調(diào)前庭性共濟失調(diào)

因前庭系統(tǒng)損害引起，以平衡障礙為主。特征為靜止與運動時均出現(xiàn)平衡障礙。與小腦性共濟失調(diào)有相同點，如站立時兩足基底寬、身體不穩(wěn)、向側(cè)方或后方傾倒、步行時偏斜等。但一般都有明顯眩暈、眼震和前庭功能試驗異常等可資鑒別。

前庭性共濟失調(diào)

周圍性前庭病變

內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)的病變稱為周圍性前庭病變。急性單側(cè)的周圍性病變?nèi)缑滥釥柌?、前庭神?jīng)元炎、各種性質(zhì)的迷路炎等。表現(xiàn)為急性起病，旋轉(zhuǎn)性的劇烈眩暈，有惡心、嘔吐、眼震（慢相向病側(cè)）?？砂橛卸Q和聽力下降。前庭性共濟失調(diào)

周圍性前庭病變有明顯的軀干平衡障礙，站立時傾倒及示指偏斜試驗均與眼震慢相方向一致，傾倒方向隨頭位改變而變化。當閉目循直線行走時和一側(cè)小腦半球病損患者一樣向病側(cè)偏斜，睜眼行走由于隨意矯正而呈鋸齒狀步伐。閉目原地踏步伐時則以體軸中心緩慢地向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。前庭性共濟失調(diào)

周圍性前庭病變單側(cè)慢性損害如聽神經(jīng)痛，遷延性內(nèi)耳炎等，一般無軀干平衡障礙。眩暈少見，如有為非旋轉(zhuǎn)性，每于軀體活動或閉眼時有輕度搖晃感。前庭性共濟失調(diào)

周圍性前庭病變急性兩側(cè)性周圍性前庭損害如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素中毒，兩側(cè)美尼爾病等，站立及行走不穩(wěn)等平衡障礙顯著，閉目后加劇，但無自體的自發(fā)性偏斜，可無旋轉(zhuǎn)性眩暈，但有劇烈的動搖或浮動感。前庭性共濟失調(diào)

周圍性前庭病變兩側(cè)性慢性周圍性前庭損害如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素中毒的表現(xiàn)和急性相同，但程度較輕。無論急性或慢性的周圍性前庭損害，誘發(fā)性前庭功能性試驗均有障礙。前庭性共濟失調(diào)

中樞性前庭損害前庭神經(jīng)核及其中樞聯(lián)系的病變稱為中樞性前庭損害。見于多種原因所致的腦干病變時，表現(xiàn)為站立時向后或側(cè)后方傾倒，與眼震慢相方向不一致，與頭位無關(guān)，與自體的自發(fā)性偏斜方向不同。不自主運動

不自主運動

概述

患者在意識清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)不能自行控制的骨骼肌不正常的運動（一般在情緒激動時，運動幅度加重，睡眠時停止）

不自主動作是錐體外系病變所引起的骨骼肌不自主的不受意識控制的運動

運動的完成由錐體系和錐體外系共同參與。

廣義錐體外系應(yīng)包括紋狀體系統(tǒng)和前庭小腦系統(tǒng)

錐體外系的通路較短，相互聯(lián)系復(fù)雜?；坠?jié)接受大腦皮質(zhì)、丘腦傳來的沖動，蒼白球發(fā)出纖維到丘腦和皮層。錐體外系不直接影響脊髓前角的下運動神經(jīng)元，其下行通路均主要經(jīng)腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與紅核，再由此發(fā)出網(wǎng)狀脊髓束、紅核脊髓束、前庭脊髓束、被蓋脊髓束等下行到脊髓。黑質(zhì)為大腦皮質(zhì)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)系的中間站

紋狀體系統(tǒng)紋狀體系統(tǒng)指紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核，總稱基底節(jié)區(qū)紋狀體包括豆狀核（蒼白球、殼核）尾狀核紋狀體的結(jié)構(gòu)與功能紋狀體尾狀核新紋狀體殼核豆狀核蒼白球舊紋狀體病變時出現(xiàn)肌張力降低，運動過多病變時出現(xiàn)肌張力增高，運動減少

不自主運動

震顫震顫是協(xié)同肌與拮抗肌交替收縮引起的節(jié)律性運動。

靜止性震顫

動作性震顫

運動性震顫靜止性震顫多見于手指靜止時，發(fā)生節(jié)律性抖動每秒4-6次），形成所謂“搓丸樣”動作.也可見于下頜、唇、四肢。是PD的特征性體征。

不自主運動

震顫

不自主運動

震顫

不自主運動

舞蹈樣運動舞蹈樣運動表現(xiàn)為肢體及頭面部不規(guī)則的、無節(jié)律的和無目的的動作如：聳肩轉(zhuǎn)頸、擠眉弄眼、噘嘴伸舌、伸臂等，上肢重，可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)見于：小舞蹈病、風(fēng)濕性舞蹈病、遺傳性舞蹈病。不自主運動

手足徐動癥手足徐動癥-又稱指劃動作肢體遠端游走性肌張力增高和減低動作，出現(xiàn)緩緩的如蚯