抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座

3多重耐藥菌概述1細(xì)菌概述2抗生素概述4抗生素正確使用目錄5多重耐藥菌防控6小結(jié)2024/7/231抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第1頁(yè)3多重耐藥菌概述1細(xì)菌概述2抗生素概述4抗生素正確使用目錄5多重耐藥菌防控6小結(jié)2024/7/232抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第2頁(yè)細(xì)菌廣義:原核生物。是指一大類細(xì)胞核無(wú)核膜包裹，只存在稱作擬核區(qū)（nuclearregion)（或擬核）裸露DNA原始單細(xì)胞生物，包含真細(xì)菌（eubacteria）和古生菌（archaea）兩大類群。狹義:原核微生物一類，是一類形狀細(xì)短，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，多以二分裂方式進(jìn)行繁殖原核生物，是在自然界分布最廣、個(gè)體數(shù)量最多有機(jī)體，是大自然物質(zhì)循環(huán)主要參加者。2024/7/233抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第3頁(yè)肽聚糖表層結(jié)構(gòu),包含細(xì)胞壁、細(xì)胞膜等；內(nèi)部結(jié)構(gòu),包含細(xì)胞漿、核蛋白體、核質(zhì)、質(zhì)粒及芽胞等特殊附件,包含鞭毛和菌毛、莢膜等細(xì)菌結(jié)構(gòu)對(duì)細(xì)菌生存、致病性和免疫性等都有一定作用。革蘭陽(yáng)性菌:厚厚肽聚糖組成；革蘭陰性菌:薄薄肽聚糖層及外膜組成。細(xì)菌細(xì)胞壁位于細(xì)胞漿膜之外,而人體細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁,這也是抑制細(xì)胞壁合成抗菌藥品對(duì)人體細(xì)胞幾乎沒(méi)有毒性原因。細(xì)菌結(jié)構(gòu)2024/7/234抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第4頁(yè)分類大多數(shù)化膿性球菌都屬于革蘭氏氏陽(yáng)性菌,它們能產(chǎn)生外毒素使人致病。大多數(shù)腸道菌多屬于革蘭氏陰性菌,它們產(chǎn)生內(nèi)毒素,靠?jī)?nèi)毒素使人致病。常見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性菌:葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等；常見(jiàn)革蘭氏陰性菌:痢疾桿菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、百日咳桿菌、霍亂弧菌及腦膜炎雙球菌等革蘭氏染色：陰性菌陽(yáng)性菌生長(zhǎng)是否需氧：需氧菌厭氧菌外形：球菌桿菌螺旋菌2024/7/235抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第5頁(yè)球菌:葡萄球菌屬（屬于正常菌群表皮葡萄球菌和對(duì)人類致病金黃色葡萄球菌）、鏈球菌屬、腸球菌屬和奈瑟菌屬依據(jù)革蘭氏染色不一樣，球菌分成革蘭氏陽(yáng)性和革蘭氏陰性兩類。G＋球菌:葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌和腸球菌G－球菌:腦膜炎奈瑟氏菌、淋病奈瑟氏菌等。腸桿菌科（Enterobacteriaceae）是一群生物學(xué)性狀相同革蘭氏陰性桿菌，常借居在人和動(dòng)物腸道內(nèi)。已經(jīng)有44個(gè)屬，170多個(gè)種枸櫞酸菌屬弗勞地枸櫞酸桿菌、科塞枸櫞酸桿菌

腸桿菌屬產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌

埃希氏菌屬大腸埃希菌克雷伯菌屬肺炎克雷伯菌摩根菌屬摩根摩根菌變形桿菌屬奇異變形桿菌、普通變形桿菌

沙門菌屬腸道沙門菌沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷菌志賀菌屬宋內(nèi)志賀氏菌、福氏志賀氏菌、痢疾志賀氏菌、鮑氏志賀氏菌耶爾森菌屬屬疫耶爾森氏菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌、假結(jié)腸耶爾森氏菌肺炎克雷伯菌2024/7/236抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第6頁(yè)弧菌屬

螺桿菌屬

幽門螺桿菌

厭氧性細(xì)菌

厭氧芽胞梭菌屬無(wú)芽胞厭氧菌

分枝桿菌屬

結(jié)核分枝桿菌牛分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌

流血桿菌屬

流感嗜血桿菌

動(dòng)物源性細(xì)菌

布魯菌屬耶爾森菌屬芽胞菌屬柯克斯菌屬巴通體菌屬弗朗西斯菌屬巴斯德菌屬結(jié)核分歧桿菌厭氧菌2024/7/237抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第7頁(yè)非發(fā)酵革蘭氏陰性菌

綠膿桿菌Pseudomonasaeruginosa不動(dòng)桿菌Acinetobacterspp.嗜麥芽窄食單胞菌Stenotrophomonasmaltophilia其它細(xì)菌

棒狀桿菌屬鮑特菌屬軍團(tuán)菌屬假單胞菌屬?gòu)澢鷮僬硢伟鷮俨粍?dòng)桿菌屬莫拉菌屬氣單胞菌屬李斯特菌素放線菌屬與諾卡菌屬衣原體支原體立克次體螺旋體綠膿桿菌不動(dòng)桿菌2024/7/238抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第8頁(yè)3多重耐藥菌概述1細(xì)菌概述2抗生素概述4抗生素正確使用目錄5多重耐藥菌防控6小結(jié)2024/7/239抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第9頁(yè)3多重耐藥菌概述1細(xì)菌概述2抗生素概述4抗生素正確使用目錄5多重耐藥菌防控6小結(jié)2024/7/2310抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第10頁(yè)抗生素：（antibiotics）是由微生物（包含細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動(dòng)植物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生含有抗病原體或其它活性一類次級(jí)代謝產(chǎn)物，能干擾其它生活細(xì)胞發(fā)育功效化學(xué)物質(zhì)?，F(xiàn)臨床慣用抗生素有微生物培養(yǎng)液中提取物以及用化學(xué)方法合成或半合成化合物。概念2024/7/2311抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第11頁(yè)1929年—青霉素弗萊明發(fā)覺(jué)，造就了青霉素誕生，這一年被視為“抗生素元年”，開(kāi)啟抗生素時(shí)代1941—青霉素用于臨床1944—鏈霉素革蘭氏陰性菌1958—半合成抗生素1961—頭孢菌素C1976—碳青霉烯類1987—亞胺培南抗生素發(fā)展史2024/7/2312抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第12頁(yè)抗生素分子式天然抗生素由微生物產(chǎn)生人工合成抗生素對(duì)天然抗生素結(jié)構(gòu)改造取得半合成抗生素2024/7/2313抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第13頁(yè)1.干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成2.抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成3.抑制細(xì)菌核酸合成4.損傷細(xì)菌細(xì)胞膜5.增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功效抑菌殺菌細(xì)菌結(jié)構(gòu)與抗生素作用示意圖作用2024/7/2314抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第14頁(yè)(一)β-內(nèi)酰胺類：青霉素類和頭孢菌素類分子結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)。近年來(lái)又有較大發(fā)展，如硫酶素類(thienamycins)、單內(nèi)酰環(huán)類(monobactams)，β-內(nèi)酰酶抑制劑(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素類(methoxypeniciuins)等。(二)氨基糖甙類：包含鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小諾霉素、阿斯霉素等。(三)四環(huán)素類：包含四環(huán)素、土霉素、金霉素及強(qiáng)力霉素等。(四)氯霉素類：包含氯霉素、甲砜霉素等。(五)大環(huán)內(nèi)脂類：臨床慣用有紅霉素、白霉素、無(wú)味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。(六)作用于G+細(xì)菌其它抗生素：如林可霉素、氯林可霉素、萬(wàn)古霉素、桿菌肽等。(七)作用于G菌其它抗生素：如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、環(huán)絲氨酸、利福平等。(八)抗真菌抗生素：如灰黃霉素。(九)抗腫瘤抗生素：如絲裂霉素、放線菌素D.博萊霉素、阿霉素等。(十)含有免疫抑制作用抗生素：如環(huán)孢霉素?？股胤诸?024/7/2315抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第15頁(yè)1.β-內(nèi)酰胺類抗生素(β-LactamAntibiotics)實(shí)際上，β-內(nèi)酰胺類抗生素又可分為以下幾類:青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類作用機(jī)理：抗生素與細(xì)菌細(xì)胞壁組成份子構(gòu)象相同，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷交聯(lián)合成進(jìn)而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成，造成細(xì)菌在低滲透壓環(huán)境下膨脹破裂死亡。對(duì)細(xì)菌致死效應(yīng)還包含觸發(fā)細(xì)菌自溶酶活性。作用靶點(diǎn)：細(xì)菌胞漿膜上特殊蛋白PBPs。青霉素結(jié)合蛋白（數(shù)目、分子量敏感性不一樣）各種細(xì)菌細(xì)胞膜上PBPs數(shù)目、分子量、對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感性不一樣。頭霉素類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類2024/7/2316抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第16頁(yè)影響抗菌作用主要原因有:①藥品透過(guò)革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁或陰性菌脂蛋白外膜（即第一道穿透屏障）難易；②對(duì)β-內(nèi)酰胺酶（第二道酶水解屏障）穩(wěn)定性；③反抗菌作用靶位PBPs親和性。細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制可概括為：①

細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶、頭孢菌素酶等）使易感抗生素水解而滅活；②對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定廣譜青霉素和第二、三代頭孢菌素（牽制機(jī)制）抗生素與大量β-內(nèi)酰胺酶快速、牢靠結(jié)合，使其停留于胞膜外間隙中，因而不能進(jìn)入靶位（PBPs）發(fā)生抗菌作用③PBPs靶蛋白改變，使抗生素失去抗菌作用。（與抗生素親和力降低、PBPs增多或產(chǎn)生新PBPs均可）。（MRSA)④細(xì)菌細(xì)胞壁或外膜通透性改變，使抗生素不能或極少進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)抵達(dá)作用靶位.（綠膿桿菌耐β-內(nèi)酰胺類抗生素及亞胺培南）⑤因?yàn)榧?xì)菌缺乏自溶酶而出現(xiàn)細(xì)菌反抗生素耐藥性，即抗生素含有正常抑菌作用，但殺菌作用差。

2024/7/2317抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第17頁(yè)2.四環(huán)素類抗生素（TetracyclineAntibiotics）作用機(jī)制:是與核蛋白體30S亞單位結(jié)合，從而阻止氨?；?tRNA進(jìn)入A位，從而阻止核糖核蛋白體結(jié)合。

與克林霉素、氯霉素拮抗。細(xì)菌耐藥、交叉耐藥。2024/7/2318抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第18頁(yè)3.氨基糖苷類抗生素(AminoglycosideAntibiotics)氨基糖苷類抗生素是由鏈霉菌、小單孢菌和細(xì)菌所產(chǎn)生含有氨基糖苷結(jié)構(gòu)抗生素。分類:鏈霉素(AminoglycosideAntibiotics)卡那霉素及其衍生物(KanamycinanditsDerivatives)慶大霉素C及其衍生物(GentamicinanditsDerivatives)

鏈霉素卡那霉素慶大霉素作用機(jī)制:抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。（誘導(dǎo)細(xì)菌合成錯(cuò)誤蛋白以及阻抑已合成蛋白釋放））作用點(diǎn):在細(xì)胞30S核糖體亞單位16SrRNA解碼區(qū)A部位。其殺菌作用含有以下特點(diǎn):

1.殺菌作用呈濃度依賴性。2.僅對(duì)需氧菌有效，尤其對(duì)需氧革蘭陰性桿菌抗菌作用強(qiáng)。3.含有顯著抗生素后效應(yīng)。4.含有首次接觸效應(yīng)。

5.在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)。2024/7/2319抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第19頁(yè)4.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(MacrolideAntibiotics)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是由鏈霉菌產(chǎn)生一類弱堿性抗生素，對(duì)G+及支原體抑制作活性高。分類:紅霉素及其衍生物(ErythromycinanditsDerivatives)羅紅霉素Roxithromycin克拉霉素（Clarithromycin）氟紅霉素(Flurithromycin)阿奇霉素Azithromycin麥迪霉素及其衍生物(MedemycinsanditsDerivatives)螺旋霉素及衍生物(SpiramycinsanditsDerivatives)作用機(jī)制:經(jīng)過(guò)阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA轉(zhuǎn)位而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。作用點(diǎn):敏感細(xì)胞50S核糖體亞單位。2024/7/2320抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第20頁(yè)5.其它抗生素(MiscellaneousAntibiotics)在這一類抗生素中主要包含:①氯霉素及其衍生物:氯霉素甲砜霉素琥珀氯霉素棕櫚氯霉素抑制細(xì)菌蛋白合成而引發(fā)抑菌作用,它能與細(xì)菌70S核糖體50S亞基可逆性結(jié)合,從而特異性地阻斷氨酰tRNA與核糖體上受體結(jié)合,抑制肽鏈延長(zhǎng)。人一些細(xì)胞線粒體中70S核糖體與細(xì)菌相同,所以氯霉素可經(jīng)過(guò)抑制其蛋白合成供能引發(fā)骨髓抑制和灰嬰綜合癥。2024/7/2321抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第21頁(yè)②林可霉素及其衍生物:③磷霉素：作用于敏感菌核糖體50S亞基,阻止肽鏈延長(zhǎng),從而抑制細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成。作用機(jī)制:能與一個(gè)細(xì)菌細(xì)胞壁合成酶相結(jié)合，妨礙細(xì)菌利用相關(guān)物質(zhì)合成細(xì)胞壁第一步反應(yīng)，從而起殺菌作用。主要用于敏感革蘭陰性菌引發(fā)尿路、皮膚及軟組織、腸道等部位感染。腎組織濃度最高，可透過(guò)血腦屏障。與β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷等抗生素適用常呈協(xié)同作用，并同時(shí)降低或延遲細(xì)菌耐藥性產(chǎn)2024/7/2322抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第22頁(yè)廣譜抗生素：對(duì)各種病原微生物有效抗生素。如：四環(huán)素、氯霉素、第三四代氟喹諾酮類，以及廣譜青霉素類（羧別西林、阿莫西林以及哌拉西林等）及廣譜頭孢類。窄譜抗生素：只對(duì)一個(gè)細(xì)菌或局限于某屬細(xì)菌有抗菌作用。如：青霉素G，異煙肼等按抗菌譜分類（抗菌藥品抗菌作用范圍）某種抗生素能抑制和殺滅微生物范圍叫抗菌譜

2024/7/2323抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第23頁(yè)最低抑菌濃度（MIC）體外培養(yǎng)細(xì)菌18-24小時(shí)后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長(zhǎng)最低藥品濃度（MIC50及MIC90）最低殺菌濃度(MBC）能殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌或使細(xì)菌數(shù)減少99.9%最低藥物濃度藥效動(dòng)力學(xué)

(PD)藥品劑量對(duì)藥效影響，以及藥品對(duì)臨床疾病效果（包含治療作用和不良反應(yīng)）藥品對(duì)機(jī)體產(chǎn)生生物效應(yīng)。藥代動(dòng)力學(xué)(PK)藥品在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄動(dòng)態(tài)改變過(guò)程。（機(jī)體對(duì)藥品處理過(guò)程）抗生素后效應(yīng)（PAE）指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，抗生素濃度下降，低于MIC或消失后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制效應(yīng)。慣用術(shù)語(yǔ)2024/7/2324抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第24頁(yè)P(yáng)K/PD

‘ｈｏｕｒ（μg/mL）BCMIC2TimeaboveMICMIC1Cmax峰濃度（Cmax）藥品吸收過(guò)程中最大濃度。AUC血藥濃度--時(shí)間曲線下面積（AUC）吸收到體內(nèi)藥品總量。達(dá)峰時(shí)間（Tmax）藥品吸收過(guò)程中出現(xiàn)最大血藥濃度時(shí)間。TmaxCmax/MICAUC/MICT>MIC2024/7/2325抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第25頁(yè)濃度依賴性殺菌效能隨濃度增加而提升評(píng)價(jià):PK/PD相關(guān)參數(shù)AUC/MIC，Cmax/MIC代表藥品:氨基糖苷類（阿米卡星、妥布霉素）；喹諾酮類；四環(huán)素；克拉霉素；阿奇霉素；甲硝唑，兩性霉素B等。對(duì)致病菌殺菌作用取決于峰濃度,而與作用時(shí)間關(guān)系不親密,即血藥峰濃度越高,去除致病菌作用越強(qiáng)。動(dòng)物試驗(yàn)與臨床資料顯示Cmax/MIC>8–10AUC0-24h/MIC>25-125臨床治療能夠取得良好治療效果,并能夠預(yù)防在治療過(guò)程中產(chǎn)生耐藥菌株這類能夠經(jīng)過(guò)提升血藥峰濃度來(lái)提升臨床療效。但在這類藥品中對(duì)于治療窗比較狹窄抗生素如氨基糖苷類藥物,應(yīng)注意在治療中不能使藥品濃度超出最低毒性劑量。2024/7/2326抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第26頁(yè)致死性肺炎球菌感染動(dòng)物模型,青霉素/頭孢菌素等抗生素血藥濃度

T>MIC<20%Mortality100%T>MIC>40-50%Mortality<10%時(shí)間依賴性當(dāng)藥品到達(dá)某種濃度以上時(shí),其殺菌能與藥品和細(xì)菌接觸時(shí)間成正比,即時(shí)間越長(zhǎng)殺菌效能越高。評(píng)價(jià):PK/PD相關(guān)參數(shù)T>MIC（MIC90濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間百分率）代表藥品:Β-內(nèi)酰胺類包含青霉素類、頭孢類，以及碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素；糖肽類如萬(wàn)古霉素；林可霉素類?？咕饔门c藥品在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（MIC）時(shí)間相關(guān),與血藥峰濃度關(guān)系并不親密。當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時(shí),其殺菌效果便到達(dá)飽和程度,繼續(xù)增加血藥濃度,殺菌效應(yīng)也不再增加。對(duì)該類藥品應(yīng)提升T>MIC這一指標(biāo)來(lái)增加臨床療效。CralgWA.DlagnMicrobiolInfectionDis1996,25:213-2172024/7/2327抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第27頁(yè)延長(zhǎng)注射時(shí)間MattoesHMetal.ClinTher;26:1187-11980.11101001000Time(h)Concentration(ug/mL)

mg30-minuteinfusion

mg3-hourinfusion0246810MICT>MIC詳細(xì)方法:每日應(yīng)用抗菌素劑量能夠分成較小劑量、而屢次給藥；適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈給藥時(shí)間。2024/7/2328抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第28頁(yè)不合理使用抗生素危害細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性菌群失調(diào),導(dǎo)致二重感染藥不對(duì)癥,感染加重惡化引發(fā)藥源性不良反應(yīng)反應(yīng),輕者不適,重者致殘,乃至死亡浪費(fèi)藥物資源,增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)2024/7/2329抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第29頁(yè)3多重耐藥菌概述1細(xì)菌概述2抗生素概述4抗生素正確使用目錄5多重耐藥菌防控6小結(jié)2024/7/2330抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第30頁(yè)3多重耐藥菌概述1細(xì)菌概述2抗生素概述4抗生素正確使用目錄5多重耐藥菌防控6小結(jié)2024/7/2331抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第31頁(yè)抗菌藥品經(jīng)過(guò)殺滅細(xì)菌發(fā)揮治療感染作用,細(xì)菌作為一類廣泛存在生物體,也能夠經(jīng)過(guò)各種形式取得反抗菌藥品抵抗作用,逃避被殺滅危險(xiǎn)。這種抵抗作用被稱為“細(xì)菌耐藥”。取得耐藥能力細(xì)菌就被稱為“耐藥細(xì)菌”。耐藥多重耐藥多重耐藥菌（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｂａｃｔｅｒｉａ，ＭＤＲＯ）指對(duì)通常敏感慣用３類或３類以上抗菌藥品同時(shí)展現(xiàn)耐藥細(xì)菌。（如頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖甙類）多重耐藥也包含:泛耐藥（ｅｘｔｅｎｓｉｖｅｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＸＤＲ）全耐藥（ｐａｎｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＰＤＲ）2024/7/2332抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第32頁(yè)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（ＶＲＥ）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）或

產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC酶）腸桿菌科細(xì)菌

耐碳青霉烯類抗菌藥品鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)多重耐藥銅綠假單胞菌（ＭＤＲ-ＰＡ）多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（ＭＤＲ-ＡＢ）等。臨床常見(jiàn)多重耐藥菌“超級(jí)細(xì)菌”引發(fā)細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球抗感染領(lǐng)域關(guān)注難點(diǎn)、熱點(diǎn)問(wèn)題。2024/7/2333抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第33頁(yè)固有性耐藥取得性耐藥由細(xì)菌基因所決定天然耐藥性。一直如一,由細(xì)菌種屬特征所決定。

細(xì)菌接觸抗生素后,經(jīng)過(guò)某種機(jī)制所產(chǎn)生不被藥品殺傷抵抗力。主因2024/7/2334抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第34頁(yè)細(xì)菌主要耐藥機(jī)制藥品作用靶位改變產(chǎn)生抗菌藥品滅活酶藥品到達(dá)作用靶位量降低（外?？椎鞍淄ㄍ感韵陆?外排泵過(guò)分表示）等MRSA主要為攜帶mecA基因編碼青霉素結(jié)合蛋白2α與β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力極低,而青霉素結(jié)合蛋白據(jù)含有進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁合成作用,使得β-內(nèi)酰胺抗生素不能妨礙細(xì)胞壁肽聚糖層合成而耐藥、VRE對(duì)萬(wàn)古霉素多數(shù)因?yàn)槿旧w和質(zhì)粒上耐藥基因簇引發(fā)。產(chǎn)ESBLs是腸桿菌可細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥主要機(jī)制。2024/7/2335抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第35頁(yè)葡萄球菌天然耐藥：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林腸球菌天然耐藥：頭孢菌素、氨基糖苷類、磺胺類、克林霉素。肺炎鏈球菌天然耐藥：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林。大腸埃希菌天然耐藥：未發(fā)覺(jué)對(duì)β-內(nèi)酰胺藥品天然耐藥菌株。陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢西丁。沙門菌、志賀菌天然耐藥：第1.2代頭孢菌素、氨基糖苷類藥品、頭霉菌素。奇異變形桿菌天然耐藥：呋喃妥因、四環(huán)素、黏菌素。銅綠假單胞菌天然耐藥：青霉素苯唑西林、阿莫西林-克拉維酸、1代頭孢、2代頭孢、青霉菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松。鮑曼不動(dòng)桿菌天然耐藥：青霉素、氨芐西林、苯唑西林、阿莫西林-克拉維酸、1代頭孢、2代頭孢、頭霉菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松。嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥：碳青霉烯類、青霉素、氨芐西林、苯唑西林阿莫西林-克拉維酸、1代頭孢、2代頭孢、頭霉菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松。毛霉菌天然耐藥：氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈。曲霉菌天然耐藥：氟康唑、氟胞嘧啶?？巳崮钪榫烊荒退帲悍颠?、氟胞嘧啶。光滑念珠菌天然耐藥：對(duì)氟康唑低度天然耐藥、氟胞嘧啶。細(xì)菌天然耐藥情況

2024/7/2336抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第36頁(yè)在美國(guó),每年最少有200萬(wàn)耐藥菌感染患者,其中死亡人數(shù)高達(dá)2.3萬(wàn)國(guó)外耐藥菌感染現(xiàn)實(shí)狀況

年9月公布《美國(guó)

年抗生素耐藥性威脅》匯報(bào)“緊迫”“嚴(yán)重”“關(guān)注”健康影響經(jīng)濟(jì)影響感染率預(yù)計(jì)10年后感染率傳輸難易度尚存有效抗生素和預(yù)防難易度18種耐藥菌從重到輕艱難梭菌、耐碳青霉烯類腸桿菌、耐藥淋球菌（對(duì)頭孢菌素類藥品耐藥）緊迫2024/7/2337抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第37頁(yè)我國(guó)是抗生素應(yīng)用大國(guó),也是抗生素不合理使用較為嚴(yán)重國(guó)家之一,細(xì)菌耐藥問(wèn)題亦相當(dāng)嚴(yán)重,因耐藥菌引發(fā)醫(yī)院感染人數(shù)已占住院感染患者總?cè)藬?shù)30%左右國(guó)內(nèi)耐藥菌感染現(xiàn)實(shí)狀況

年國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)49家醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)總分離菌株72397株,腸桿菌科31278株,占陰性桿菌60.1%

年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)G-中大腸埃希菌及腸桿菌；腸球菌中屎腸球菌、糞腸球菌主要致病菌最多見(jiàn)者依次為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬。2024/7/2338抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第38頁(yè)國(guó)內(nèi)耐藥菌感染現(xiàn)實(shí)狀況

CHINET三級(jí)甲等醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果2024/7/2339抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第39頁(yè)國(guó)內(nèi)耐藥菌感染現(xiàn)實(shí)狀況

MRSAMRCNS耐美平銅綠耐泰能銅綠耐萬(wàn)古糞腸球菌耐美平鮑曼耐泰能鮑曼耐萬(wàn)古屎腸球菌湖南省年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果有發(fā)覺(jué)碳青霉烯類耐藥腸桿菌科，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等??！2024/7/2340抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第40頁(yè)MDRO感染危險(xiǎn)原因

1、老年2、免疫功效低下（包含糖尿病、慢阻肺、肝硬化、尿毒癥等，以及長(zhǎng)久使用免疫抑制劑治療，或者接收放化療腫瘤患者）3、接收中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作4、近期（90d）接收3種及以上抗菌藥品治療5、既往屢次獲長(zhǎng)久住院6.既往有MDRO定值或感染史2024/7/2341抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第41頁(yè)MDRO感染危害

1、MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；2、感染后住院時(shí)間和住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間延長(zhǎng)；3、用于感染診療及治療費(fèi)用顯著增加；4、抗菌藥品不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加；5.成為傳輸源。2024/7/2342抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第42頁(yè)耐藥菌增加原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）:因?yàn)獒t(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳輸增加:經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)傳輸，以及隨即經(jīng)過(guò)宿主病人轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至小區(qū)進(jìn)行傳輸2024/7/2343抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第43頁(yè)痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳輸易感者工作人員手傳播方式污染設(shè)備2024/7/2344抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第44頁(yè)3多重耐藥菌概述1細(xì)菌概述2抗生素概述4抗生素正確使用目錄5多重耐藥菌防控6小結(jié)2024/7/2345抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第45頁(yè)3多重耐藥菌概述1細(xì)菌概述2抗生素概述4抗生素正確使用目錄5多重耐藥菌防控6小結(jié)2024/7/2346抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第46頁(yè)治療應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案選擇藥品病原學(xué)指征2024/7/2347抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第47頁(yè)治療應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)－1.指征發(fā)燒原因感染(細(xì)菌/病毒等)炎癥反應(yīng)腫瘤壞死物吸收(手術(shù))中樞其它發(fā)燒感染患者一定發(fā)燒？答案：否.明確感染方有指征2024/7/2348抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第48頁(yè)治療應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)－1.指征詳細(xì)病史癥狀體征體溫咳嗽咳痰腹痛尿急尿頻血尿影像學(xué)檢驗(yàn)CTPET超聲試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)尿常規(guī)CRPESR涂片、培養(yǎng)G、GM試驗(yàn)感染綜合分析判定－存在感染2024/7/2349抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第49頁(yè)治療應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)－2.病原學(xué)理想狀態(tài)必須在開(kāi)始抗菌藥品治療前留取對(duì)應(yīng)標(biāo)本送培養(yǎng)依據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇極難實(shí)現(xiàn)病情危重－盡快給予治療－留標(biāo)本培養(yǎng)陰性結(jié)果或假陽(yáng)性結(jié)果醫(yī)生沒(méi)有意識(shí)患者不配合判斷最常見(jiàn)最可能致病菌2024/7/2350抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第50頁(yè)明確病原學(xué)選藥有依據(jù)醫(yī)院內(nèi)感染住院48小時(shí)后出院48小時(shí)內(nèi)細(xì)菌為主致病力弱耐藥性強(qiáng)小區(qū)（醫(yī)院外感染）細(xì)菌/病毒/支原體致病力強(qiáng)通常不耐藥治療應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)－2.病原學(xué)感染存在呼吸道皮膚循環(huán)中樞泌尿道心血管腹腔感染部位2024/7/2351抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第51頁(yè)呼吸道感染上呼吸道感染:病毒為主，通常無(wú)需抗感染治療小區(qū)取得性肺炎:肺炎球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌/支原體/衣原體/軍團(tuán)菌/病毒醫(yī)院取得性肺炎:銅綠假單孢菌/MRSA/不動(dòng)桿菌/產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌治療應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)－2.病原學(xué)泌尿道感染小區(qū)（非復(fù)雜性）:大腸桿菌(90%)院內(nèi)（復(fù)雜性）:變形桿菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、克雷伯桿菌、念珠菌膿腫:金葡菌、大腸桿菌2024/7/2352抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第52頁(yè)腹腔感染腹膜炎腹腔膿腫胰腺炎膽道感染闌尾炎需氧菌厭氧菌大腸桿菌變形桿菌克雷伯桿菌屬假單胞菌腸球菌鏈球菌65%25%20%15%15%10%脆弱擬桿菌擬桿菌梭狀芽孢桿菌消化鏈球菌消化球菌梭桿菌80%30%65%25%15%20%腹腔感染特點(diǎn):復(fù)雜混合感染、G-桿菌和厭氧菌為主治療應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)－2.病原學(xué)2024/7/2353抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第53頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染年紀(jì)致病菌首選方案?jìng)溥x方案<1月大腸桿菌、無(wú)乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+氨基糖苷類1-23月肺炎球菌、腦膜炎球菌、無(wú)乳鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌萬(wàn)古霉素+三代頭孢菌素萬(wàn)古霉素+氨芐西林+氯霉素2-50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌萬(wàn)古霉素+三代頭孢菌素美羅培南>50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、革蘭陰性桿菌萬(wàn)古霉素+三代頭孢菌素+氨芐西林萬(wàn)古霉素+氨芐西林+氨曲南萬(wàn)古霉素+TMPco/美羅培南治療應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)－2.病原學(xué)血腦屏障2024/7/2354抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第54頁(yè)皮膚軟組織感染癤/癰/丹毒:金葡菌/化膿鏈球菌壞死性筋膜炎:化膿性鏈球菌、嗜鹽弧菌、親水氣單胞菌屬氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、溶組織梭菌或諾維梭菌I類切口手術(shù)后:G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）II、III類切口手術(shù)后:需氧菌和厭氧菌混合感染(結(jié)腸/膽道/陰道等)治療應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)－2.病原學(xué)2024/7/2355抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第55頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)（心內(nèi)膜炎、敗血癥）醫(yī)院外感染性心內(nèi)膜炎:草綠色鏈球菌/葡萄球菌/腸球菌人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎:腸桿菌科/腸球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化膿性心包炎:金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸桿菌風(fēng)濕熱:A族鏈球菌敗血癥:血培養(yǎng)結(jié)果－金標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)－2.病原學(xué)2024/7/2356抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第56頁(yè)治療應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)－3.藥品選擇依據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果選擇經(jīng)驗(yàn)性治療－病原體、部位注意體外試驗(yàn)不足依據(jù)作用特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)靶向性－局部器官組織濃度依據(jù)患者病生理情況選擇肝功異常腎功異常老年人兒童妊娠哺乳期2024/7/2357抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第57頁(yè)治療應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)－4.方案選擇給藥路徑病情嚴(yán)重程度生物利用度單次劑量和次數(shù)病情嚴(yán)重程度PK/PD理論特殊病生理療程選擇注意評(píng)定療效權(quán)衡利弊聯(lián)適用藥聯(lián)適用藥指征:病因未明嚴(yán)重感染（感染性休克、重癥肺炎單一抗菌藥品難以控制混合感染（需氧和厭氧單一抗菌藥品不能控制嚴(yán)重感染（IE）聯(lián)適用藥可顯著增加抗菌作用(銅綠、隱球菌)感染部位抗菌藥品不易滲透(化膿性腦膜炎)較長(zhǎng)久用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥（結(jié)核）2024/7/2358抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第58頁(yè)分級(jí)管理制度表分類一級(jí)抗菌藥品二級(jí)抗菌藥品三級(jí)抗菌藥品青霉素類

美羅培南頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢替安、頭孢羥氨芐、頭孢西丁、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢匹胺、頭孢硫脒頭孢丙烯、頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢米諾、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢拉氧、頭孢替唑、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢孟多頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑南其它B-內(nèi)酰胺類酶抑制劑阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦亞胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆氨基糖苷類丁胺卡那、慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素奈替米星、妥布霉素、依替米星、大觀霉素、異帕米星

酰胺類

氯霉素

糖肽類

萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素

四環(huán)素四環(huán)素、多西環(huán)素、土霉素米諾環(huán)素

磺胺類磺胺甲惡唑、甲氧芐啶

喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星氟羅沙星、依諾沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星帕珠沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮

抗真菌藥制霉菌素、克霉唑、聯(lián)苯芐唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶氟康唑、咪康唑伊曲康唑、兩性霉素B硝咪唑類甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑奧硝唑

2024/7/2359抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第59頁(yè)抗菌藥品合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征經(jīng)癥狀、體征以及各項(xiàng)化驗(yàn)初步診療細(xì)菌性感染者；或病原學(xué)確診者。2、盡早實(shí)施目標(biāo)性治療盡早在抗菌藥品使用之前及時(shí)留取合格標(biāo)本送檢，盡早查明感染源，爭(zhēng)取目標(biāo)性抗菌治療。3、正確解讀臨床微生物檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)就結(jié)果，須綜合標(biāo)本采集部位和采集方法、菌種及其耐藥性，以及抗菌治療反應(yīng)等判別感染菌和定植菌4、結(jié)合藥品PK/PD特點(diǎn)選擇適當(dāng)抗菌藥品依據(jù)抗菌譜、抗菌活性、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥品PK/PD特點(diǎn)等，合理選擇藥品品種、劑量、給藥間隔、給藥路徑以及療程。5、規(guī)范預(yù)防用藥嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用抗菌藥品指征和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥品指征。2024/7/2360抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第60頁(yè)3多重耐藥菌概述1細(xì)菌概述2抗生素概述4抗生素正確使用目錄5多重耐藥菌防控6小結(jié)2024/7/2361抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第61頁(yè)3多重耐藥菌概述1細(xì)菌概述2抗生素概述4抗生素正確使用目錄5多重耐藥菌防控6小結(jié)2024/7/2362抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第62頁(yè)2024/7/2363抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第63頁(yè)

MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制,怎么做?2024/7/2364抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第64頁(yè)中國(guó)感染控制雜志２０１５年１月第１４卷第１期

ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＣｏｎｔｒｏｌＶｏｌ１４Ｎｏ１Ｊａｎ２０１５手衛(wèi)生管理隔離預(yù)防辦法實(shí)施ＭＤＲＯ感染／定植患者安置隔離預(yù)防辦法環(huán)境和設(shè)備清潔消毒落實(shí)環(huán)境和設(shè)備清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)

慣用環(huán)境和設(shè)備消毒方法環(huán)境和設(shè)備清潔消毒考評(píng)方法暴發(fā)醫(yī)院感染控制（調(diào)查、處置）特殊防控辦法多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)教授共識(shí)2024/7/2365抗菌藥物使用和多重耐藥菌防控專家講座第65頁(yè)手套是無(wú)菌，所以摘除手套后不用洗手！實(shí)際上，假如醫(yī)護(hù)人員能仔細(xì)清洗雙手，理論上沒(méi)有絕對(duì)必要用手套。因大部分醫(yī)護(hù)人員洗手不徹底，為預(yù)防手部致病菌散播而帶手套。即使手套有提供屏障之效，但并不能確保絕對(duì)沒(méi)有穿透性。手套在隔絕細(xì)菌與病毒上功效有限。手套帶給護(hù)理人員一個(gè)安全感假象：戴手套時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，手套內(nèi)雙手溫濕，更有