房顫的藥物治療專(zhuān)家講座

房顫藥品治療福建醫(yī)科大學(xué)從屬協(xié)和醫(yī)院福建省冠心病研究所洪華山7/23/20241房顫的藥物治療第1頁(yè)AHA/ACC/ESC房顫處理指南7/23/20242房顫的藥物治療第2頁(yè)房顫分類(lèi)首次發(fā)作陣發(fā)性,自行終止連續(xù)性,不能自行終止永久性7/23/20243房顫的藥物治療第3頁(yè)孤立性房顫“LoneAF”<60歲沒(méi)有心肺疾病臨床和超聲證據(jù)預(yù)后很好(血栓和死亡少)7/23/20244房顫的藥物治療第4頁(yè)心電圖:寬QRS（R—R）頻率過(guò)速，可達(dá)200次/分以上聽(tīng)診:心音心率不超出150次/分脈搏:有短缺脈（房顫表現(xiàn)）治療:延長(zhǎng)旁道不應(yīng)期、阻斷旁道傳導(dǎo)、消除旁道前傳增寬QRS口服奎尼丁、靜脈普魯帕酮（心律平）電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)此作用W—P—W伴房顫發(fā)作,有三個(gè)不一樣7/23/20245房顫的藥物治療第5頁(yè)病因和相關(guān)疾病房顫急性病因:飲酒(節(jié)日綜合征)、手術(shù)、觸電、MI、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢等。特點(diǎn):病因去除、房顫大多消除與心血管疾病無(wú)關(guān)房顫:年輕人中30－45％陣發(fā)性房顫，20－25％連續(xù)性房顫為孤立性房顫。7/23/20246房顫的藥物治療第6頁(yè)病因和相關(guān)疾病與心血管疾病相關(guān)房顫:瓣膜病、冠心病、高血壓（LHV）睡眠呼吸暫停綜合征（SleepApneaSyndrome）:機(jī)制不清神經(jīng)源性房顫（NeurogenicAF）迷走神經(jīng)性腎上腺素性7/23/20247房顫的藥物治療第7頁(yè)迷走神經(jīng)性房顫（VagalAF）1、男：女＝4：12、發(fā)作年紀(jì)大約在40－50歲3、常與孤立性房顫相關(guān)4、極少發(fā)展成永久性房顫5、常在夜間、休息、飯后、飲酒后發(fā)作6.房顫發(fā)作前有心動(dòng)過(guò)緩必須指出：β－Blocker，洋地黃等可能增加房顫發(fā)作頻率或介導(dǎo)AF發(fā)作7/23/20248房顫的藥物治療第8頁(yè)腎上腺素能性房顫男女發(fā)病相當(dāng)發(fā)病年紀(jì)約50歲發(fā)病率低于迷走神經(jīng)性主要在白天發(fā)作通常由運(yùn)動(dòng)或精神刺激誘發(fā)Β－blocker可用于治療,而且效果好7/23/20249房顫的藥物治療第9頁(yè)7/23/202410房顫的藥物治療第10頁(yè)非瓣膜性房顫特指非風(fēng)濕性瓣膜狹窄和人工瓣膜引發(fā)房顫7/23/202411房顫的藥物治療第11頁(yè)發(fā)病率:人群發(fā)病率0.4%,隨年紀(jì)增加而增高7/23/202412房顫的藥物治療第12頁(yè)美國(guó)房顫病人預(yù)計(jì)人數(shù)(不一樣年紀(jì)組)7/23/202413房顫的藥物治療第13頁(yè)房顫預(yù)后7/23/202414房顫的藥物治療第14頁(yè)房顫病人中風(fēng)和死亡率增加7/23/202415房顫的藥物治療第15頁(yè)房顫病人中風(fēng)和死亡率增加房顫缺血性中風(fēng)發(fā)生率:5%/年,2-7倍每6人中風(fēng)患者有1個(gè)是房顫病人風(fēng)心病人伴房顫者中風(fēng)發(fā)生率是同齡17倍死亡率是正常竇律2倍7/23/202416房顫的藥物治療第16頁(yè)臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀首發(fā)癥狀:栓塞常見(jiàn)癥狀:心悸、胸痛、呼吸困難、疲乏無(wú)力、頭暈眼花、暈厥多尿、心律失常性心肌?。ㄓ绕錈o(wú)癥狀者室性心率快者多見(jiàn)）7/23/202417房顫的藥物治療第17頁(yè)房顫處理控制心律控制心率,(防止心肌病發(fā)生)防治栓塞（治療原發(fā)病）7/23/202418房顫的藥物治療第18頁(yè)房顫轉(zhuǎn)律電轉(zhuǎn)律藥品轉(zhuǎn)律7/23/202419房顫的藥物治療第19頁(yè)AF轉(zhuǎn)復(fù)(1)電復(fù)律(2)馬上轉(zhuǎn)律指征急性心衰低血壓CAD心絞痛(3)轉(zhuǎn)復(fù)可帶來(lái)栓塞危險(xiǎn),故普通情況在復(fù)律前做抗凝預(yù)防(4)當(dāng)AF維持>48h,栓塞危險(xiǎn)性已增加

7/23/202420房顫的藥物治療第20頁(yè)藥品轉(zhuǎn)律與電轉(zhuǎn)律

(1)二者都有效,電轉(zhuǎn)律比藥品轉(zhuǎn)律有效(2)血栓栓塞、腦卒中危險(xiǎn)性與轉(zhuǎn)律方式無(wú)關(guān)(3)電轉(zhuǎn)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥品轉(zhuǎn)律無(wú)需麻醉(4)通常選取藥品轉(zhuǎn)律,它缺點(diǎn)有促心律失常作用7/23/202421房顫的藥物治療第21頁(yè)藥品轉(zhuǎn)律(1)AF發(fā)生7天內(nèi)藥品轉(zhuǎn)律有效率較高(2)普通自發(fā)復(fù)律發(fā)生在24-48h,超出7天者極少能自動(dòng)復(fù)律(3)推薦用于AF轉(zhuǎn)律藥品在不一樣國(guó)家有區(qū)分(4)藥品轉(zhuǎn)律宜在醫(yī)院后進(jìn)行7/23/202422房顫的藥物治療第22頁(yè)電轉(zhuǎn)復(fù)律（1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小,成功率高(87%)于前側(cè)電極(心尖-右鎖下)(76%)(2)采取短效麻醉劑(3)單相波形輸出,提議150j,雙相波形輸出建議100j7/23/202423房顫的藥物治療第23頁(yè)電轉(zhuǎn)復(fù)律(4)3天內(nèi)首次成功率86%,1年后保持竇性者僅占23%,2年者16%,復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥物重復(fù)轉(zhuǎn)律,1-2年維持竇性分別40%、33%,再?gòu)?fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律,1-2年維持竇律分別54%、41%,可見(jiàn)電復(fù)律后很大一部分病人可維持竇律,但復(fù)發(fā)率高,除非加用抗心律失常藥品(5)連續(xù)性AF,一次電擊成功,不用藥品預(yù)防,4年保持竇性者小于10%

7/23/202424房顫的藥物治療第24頁(yè)7/23/202425房顫的藥物治療第25頁(yè)推薦用于短于或等于7天AF復(fù)律藥品藥品給藥路徑推薦級(jí)別證據(jù)水平證實(shí)為有效藥品

多非利特口服IA氟尼卡口服或靜脈IA依布利特靜脈IA心律平口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB效果較差或還未研究

普酰胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA7/23/202426房顫的藥物治療第26頁(yè)7/23/202427房顫的藥物治療第27頁(yè)推薦用于超出7天AF病人復(fù)律藥品藥品給藥路徑推薦級(jí)別證據(jù)水平有效藥品多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果較差或還未充分研究普酰胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服或靜脈ⅢA地高辛口服或靜脈ⅢC7/23/202428房顫的藥物治療第28頁(yè)7/23/202429房顫的藥物治療第29頁(yè)推薦用于AF復(fù)律有效藥品和劑量（1）藥品給藥路徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服住院病人,1.2-1.8g/d分次低血壓、心動(dòng)過(guò)緩直到總量10g后0.2-0.4/dQT延長(zhǎng),TdP(少)維持或30mg/kg,單劑消化道癥狀門(mén)診病人0.6-0.8/d,分次直到總量10g后0.2-0.4/d靜脈5-7mg/kg,30-60min,1.2-1.8/d連續(xù)靜滴,或分次口服,到總量10g,0.2-0.4/d維持7/23/202430房顫的藥物治療第30頁(yè)推薦用于AF復(fù)律有效藥品和劑量（2）藥品給藥路徑劑量不良反應(yīng)肌酐去除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延長(zhǎng),TdP40-60ml/min0.25mgBid依據(jù)腎功效,體表面積、20-40ml/min0.125mgBid年紀(jì)調(diào)整劑量<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血壓,AFL時(shí)加緊AV靜脈1.5-3.0mg/kg>10-20min傳導(dǎo)依布利特靜脈1mg/10min,必要時(shí)可重QT延長(zhǎng),TdP復(fù)1mg心律平口服450-600mg/kg低血壓,AFL時(shí)加緊AV靜脈1.5-2.0mg/kg>10-20min傳導(dǎo)奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延長(zhǎng),TdP、消化道癥狀、低血壓

7/23/202431房顫的藥物治療第31頁(yè)AF病人用于維持竇律藥品劑量藥品劑量副作用

胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纖維化、甲功異常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼瘡樣變

心律平450-900mg/dVT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(AF-AFL)施太可240-320mg/d加重哮喘

7/23/202432房顫的藥物治療第32頁(yè)7/23/202433房顫的藥物治療第33頁(yè)7/23/202434房顫的藥物治療第34頁(yè)7/23/202435房顫的藥物治療第35頁(yè)陣發(fā)性、連續(xù)性AF病人維持竇律心臟病？無(wú)有氟尼卡HFCADHD普羅帕酮索他洛爾胺碘酮索他洛爾LVH>1.4cmLVH(-)多非利特?zé)o效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普羅帕酮多非利特雙異丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛爾雙異丙吡胺普酰胺非藥品治療雙異丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁7/23/202436房顫的藥物治療第36頁(yè)

孤立性AF維持竇律

首選β－受體阻滯劑氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作為替換藥品奎尼丁、普酰胺、丙比胺沒(méi)有太多優(yōu)點(diǎn),僅用于胺碘酮失敗/或不使用病例7/23/202437房顫的藥物治療第37頁(yè)與自主N相關(guān)AF病人、維持竇律迷走神經(jīng)介導(dǎo)AF不適專(zhuān)心律平(它有弱內(nèi)源性βB活性)不適用βBs腎上腺素能介導(dǎo)AFβB為首選藥品其次為Sotalol、amiodarone7/23/202438房顫的藥物治療第38頁(yè)心室率控制（RateControl）目標(biāo):減輕/消除癥狀預(yù)防心律失常型心肌病發(fā)生02’ACC會(huì)上:公布了（1）AFFIRM（AtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement）（2）RACE（RateControlvsElectricalCardioversionforRersistentAtrialFibrillation）7/23/202439房顫的藥物治療第39頁(yè)RatecontrolvsRhythmcontrolAFFIRM入選4060例≥65歲或有其它危險(xiǎn)原因病人,隨機(jī)接收抗心律失常藥品復(fù)律或控制心室率,隨訪5年（平均3.5年）,死亡數(shù)在心室率控制組和復(fù)律組分別為306和356（P=0.058）。次要終點(diǎn)包含腦卒中、嚴(yán)重出血和心臟驟停在兩組間也無(wú)顯著差異。兩組住院率分別為70%和78%。盡管心律控制組比心室率控制組有更多病人保持竇性心律（60%比30%）,但前一組腦卒中稍多于后者。7/23/202440房顫的藥物治療第40頁(yè)RatecontrolvsRhythmcontrolRACE結(jié)果顯示,主要終點(diǎn)（總死亡率或嚴(yán)重心血管事件）在隨機(jī)入心室率控制組（256例）為17.2%,在隨機(jī)入心臟電復(fù)律組（266例）為22.6%,組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。在有高血壓房顫患者,電復(fù)律組總死亡率、血栓栓塞或其它嚴(yán)重并發(fā)癥31%,顯著高于心室率控制組19%。7/23/202441房顫的藥物治療第41頁(yè)RatecontrolvsRhythmcontrol

心室率控制與心律控制同等主要

AFFIRM和RACE兩個(gè)試驗(yàn)結(jié)果表明:控制心室率，其療效等同于心律控制，而且簡(jiǎn)便易行，應(yīng)將心室率控制列為一線(xiàn)干預(yù)對(duì)策（primarystrategy）房顫心室率控制目標(biāo):休息狀態(tài):<70-80次/分中等運(yùn)動(dòng):100－110次/分7/23/202442房顫的藥物治療第42頁(yè)7/23/202443房顫的藥物治療第43頁(yè)控制心室率靜脈用藥及其方法藥品負(fù)荷量起效維持量主要副作用推薦級(jí)別硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血壓、AVB.HFI艾司洛爾0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min低血壓、AVB.SB.HFI美多洛爾2.5-5mg/kg>2min可給到3劑5minNA低血壓、AVB.SB.HFI普萘洛爾0.15mg/Kg5minNA低血壓、AVB.SB.HFI異搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5minNA低血壓、AVB.SB.HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB.SBIIb

NA=notapplicable7/23/202444房顫的藥物治療第44頁(yè)7/23/202445房顫的藥物治療第45頁(yè)控制AF心室率口服用藥藥品負(fù)荷量起效維持量主要副作用推薦級(jí)別地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB.SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血壓、AVB.SBI美托洛爾NA4-6h25-100mgBid低血壓、AVB.SBI普萘洛爾NA60-90min80-240mg/d分次低血壓、AVB.SBI異搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血壓、AVB.SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲狀腺、肺纖維化IIb400mg/d7天7/23/202446房顫的藥物治療第46頁(yè)7/23/202447房顫的藥物治療第47頁(yè)

推薦用于控制AF心室率藥品

藥品給藥路徑推薦級(jí)別證據(jù)水平地爾硫卓靜脈ⅠA艾司洛爾靜脈ⅠA異搏定靜脈/口服ⅠA其它βBs靜脈/口服ⅠB地高辛靜脈/口服ⅡaB7/23/202448房顫的藥物治療第48頁(yè)抗栓防血栓栓塞并發(fā)癥7/23/202449房顫的藥物治療第49頁(yè)7/23/202450房顫的藥物治療第50頁(yè)7/23/202451房顫的藥物治療第51頁(yè)7/23/202452房顫的藥物治療第52頁(yè)Strokedeathswilldoubleinthenext20years,sayresearcherswhoestimatethediseasewillkill286,000Americansin2023.DuringthissametimeperiodtheU.S.populationwillgrowbyonly28percent.AHA7/23/202453房顫的藥物治療第53頁(yè)7/23/202454房顫的藥物治療第54頁(yè)非瓣膜病AF血栓栓塞一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層

資料起源高危指標(biāo)中危指標(biāo)低危指標(biāo)美國(guó)胸部醫(yī)師學(xué)會(huì)年紀(jì)>75歲年紀(jì)65-75年紀(jì)<65歲

高血壓病史糖尿病無(wú)危險(xiǎn)原因LV功效不全冠心病一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子甲亢

SPAF*75歲以上女性高血壓病史無(wú)高危原因SBP>160mmHg無(wú)高危指標(biāo)無(wú)高血壓病史左室功效障礙AF研究65歲<65歲高血壓史無(wú)高危原因冠心病糖尿病

*StrokePreventioninAtrialFibrillation

7/23/202455房顫的藥物治療第55頁(yè)房顫缺血性中風(fēng)預(yù)防AHA/ACC/ESC指南抗凝治療7/23/202456房顫的藥物治療第56頁(yè)7/23/202457房顫的藥物治療第57頁(yè)7/23/202458房顫的藥物治療第58頁(yè)7/23/202459房顫的藥物治療第59頁(yè)7/23/202460房顫的藥物治療第60頁(yè)非瓣膜病房顫缺血性栓塞一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)度分層7/23/202461房顫的藥物治療第61頁(yè)7/23/202462房顫的藥物治療第62頁(yè)

基于栓塞危險(xiǎn)分層AF病人抗血栓治療（1）病人特征抗血栓治療推薦級(jí)別<60歲,無(wú)心臟病(LoneAF)阿司匹林325mg/d,或不治療Ⅰ<60歲,有心臟病,但無(wú)危險(xiǎn)原因阿司匹林325mg/dⅠ60歲,無(wú)危險(xiǎn)原因阿司匹林325mg/dⅠ60歲,有糖尿病或CAD口服抗凝劑(INR2.0-3.0)Ⅰ加用或不加用阿司匹林Ⅱb81-162mg/d75歲,尤其女性口服抗凝劑INR≈2.0Ⅰ

7/23/202463房顫的藥物治療第63頁(yè)

病人特征抗血栓治療推薦級(jí)別心衰HFEF0.35,甲亢,高血壓口服抗凝劑I風(fēng)心病(二窄)INR2.5-3.5或更高I人工瓣膜以前有過(guò)栓塞史TEE上顯示出心房血栓基于栓塞危險(xiǎn)分層AF病人抗血栓治療（續(xù)）7/23/202464房顫的藥物治療第64頁(yè)怎樣用好華法林有適應(yīng)癥病人,查PT＋I(xiàn)NR華法林3mgqnx3后查PT＋I(xiàn)NR,依據(jù)INR調(diào)整劑量,3天后再查如此重復(fù),把INR調(diào)整在2.0左右,以后1周查1次,1月后每個(gè)月查1次7/23/202465房顫的藥物治療第65頁(yè)房顫缺血性栓塞藥品防治AHA/ACC/ESC指南抗凝治療：華法林,35%AF病人服用華法林可使卒中相對(duì)危險(xiǎn)性下降68％INR2－3(歐美),達(dá)標(biāo)15%國(guó)人？？抗血小板治療：阿司匹林325mg/d(歐美)國(guó)人？？華法林＋阿司匹林：不推薦新藥品？？7/23/202466房顫的藥物治療第66頁(yè)ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertension

資料分析比較ACEI和CCB對(duì)高血壓AF發(fā)生率影響03’AHA7/23/202467房顫的藥物治療第67頁(yè)03’AHA7/23/202468房顫的藥物治療第68頁(yè)03’AHA7/23/202469房顫的藥物治療第69頁(yè)03’AHA7/23/202470房顫的藥物治療第70頁(yè)ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertensionACEI比CCB更能降低高血壓病人房顫發(fā)生率。這需要深入循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。03’AHA7/23/202471房顫的藥物治療第71頁(yè)他汀調(diào)脂聯(lián)合降壓對(duì)中風(fēng)影響ASCOT:降壓聯(lián)合（他汀類(lèi)）降脂比單純降壓治療更能降低中風(fēng)發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)性。7/23/202472房顫的藥物治療第72頁(yè)Losartan

Intervention

ForEndpointreduction

inhypertensionstudy1Aninvestigator-initiated,multinational,

double-blind,double-dummy,randomised,

active-controlled,parallel-groupstudyfrom945centres1.Dahl?fBetal.Lancet;359:995-1003.SteeringCommitteeChair:Cochair:

B.Dahl?fR.B.Devereux737/23/202473房顫的藥物治療第73頁(yè) ComparableBlood-PressureReductions11.Dahl?fBetal.Lancet;359:995-1003.74AtenololLosartanSystolicDiastolicMeanarterialAtenolol145.4mmHg*Atenolol102.4mmHg*Atenolol80.9mmHg*Losartan144.1mmHg*Losartan102.2mmHg*Losartan81.3mmHg**MeanBPatlastvisit.mmHg180170160140150130110120100904080607050Time(months)4236243012186048547/23/202474房顫的藥物治療第74頁(yè)ReductionintheRiskofthePrimary Endpoint:CombinedCVEvents1Number

atriskLosartan(n)46054524446043924312424741894112404738971889901Atenolol(n)458844944414434942894205413540663992382118548761.Dahl?fBetal.Lancet;359:995-1003.Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol.75AtenololProportionofpatientswithfirstevent

(%)

10121416024680642301218243648546066Time(months)LosartanAdjustedriskreduction13.0%,p=0.021Unadjustedriskreduction14.6%,p=0.009Compositeofstroke,CVdeath,andMI7/23/202475房顫的藥物治療第75頁(yè) ReductionintheRiskofStroke1NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol. Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.Losartan(n)4605452844694408433242734224416641173974 1928925Atenolol(n) 4588449044244372431742454180411940553894 1901897Number

atrisk761.Dahl?fBetal.Lancet;359:995-1003.AtenololProportionofpatientswithfirstevent

(%)

67023450642301218243648546066Time(months)Losartan1Adjustedriskreduction24.9%,p=0.0010Unadjustedriskreduction25.8%,p=0.0006Fatalandnonfatalstroke87/23/202476房顫的藥物治療第76頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)前防治系統(tǒng)A——Aspirin、AntiischemiaB——Beta－Blocker、BPcontrolC——Cholesterol、CigarettestopD——Diabetes（HbAC1<7.0%）、DietE——