腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖

腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)

相關(guān)解剖及體會腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第1頁Trocar布置腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第2頁腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)流程離斷大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉清掃No.4組淋巴結(jié)；裸化胃大彎至預(yù)切平面清掃胰腺被膜清掃No.14v、6組淋巴結(jié)；裸化十二指腸清掃No.8a、8p組淋巴結(jié)清掃No.12a、5組淋巴結(jié)清掃No.1、3組淋巴結(jié)離斷十二指腸，完成吻合清掃No.9、7、11p組淋巴結(jié)清掃No.11d組淋巴結(jié)清掃No.16a2組淋巴結(jié)清掃No.16b1組淋巴結(jié)腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第3頁淋巴結(jié)清掃路徑、方法和區(qū)域選擇路徑自下而上由左及右先大彎后小彎最終斷十二指腸和食道方法No4sb→4sa→10→2No4sb→4d→15→14v→6No7→11→9→8a→12aNo5→3→1區(qū)域選擇:我們將胃分離分為五個區(qū)域腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第4頁區(qū)域一手術(shù)步驟區(qū)域一患者體位向右傾斜,助手將胃體向頭側(cè)翻轉(zhuǎn),沿橫結(jié)腸邊緣,自中部開始向左用超聲刀離斷大網(wǎng)膜直至結(jié)腸脾曲,將脾曲向左下方牽引,顯露胰尾,尋找并離斷胃網(wǎng)膜左血管,繼而向前推進,離斷脾胃韌帶和胃短血管1-2支,去除NO.4sb、4d淋巴結(jié)同時裸化胃大彎至預(yù)切面。腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第5頁區(qū)域一關(guān)鍵點胃網(wǎng)膜左血管定位胃網(wǎng)膜左動脈:起始恒定，主要起自于脾動脈第3段，在胰尾處胰前間隙解剖脾動脈，可追溯胃網(wǎng)膜左動脈；胃網(wǎng)膜左靜脈:與胃網(wǎng)膜左動脈伴行，匯入脾靜脈或其分支

LGEVLGVSPD腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第6頁區(qū)域一區(qū)域一胃網(wǎng)膜左血管,清掃No4組淋巴結(jié)組視頻1胃網(wǎng)膜左血管.mpg超聲刀離斷大網(wǎng)膜由右向左至脾曲,再由左向右至肝曲腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第7頁區(qū)域二手術(shù)步驟區(qū)域二改換左傾體位,胃體向頭側(cè)翻轉(zhuǎn),沿橫結(jié)腸邊緣向右離斷胃結(jié)腸韌帶至肝曲,依次解剖出腸系膜上靜脈胰下段、胃結(jié)腸干及胃網(wǎng)膜右靜脈、動脈,根部離斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈、動脈,清掃No.6淋巴結(jié)。腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第8頁區(qū)域二關(guān)鍵點腸系膜上靜脈胰下段腸系膜上靜脈:在胰頸下緣胰后間隙，胰腺鉤突與十二指腸水平部前方可定位此血管；腸系膜上靜脈胰下段是定位Henle干先決條件胃網(wǎng)膜右靜脈:打開胃結(jié)腸系膜間間隙后，在幽門下方網(wǎng)膜內(nèi)可見胃網(wǎng)膜右血管經(jīng)過形成略微隆起，與中結(jié)腸靜脈及（或）右結(jié)腸靜脈及（或）胰十二指腸上前靜脈組成胃結(jié)腸干匯入腸系膜上靜脈。SMVGCTRCVRGeVMCV腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第9頁清掃后效果圖解剖示意圖解剖示意圖清掃后效果圖腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第10頁區(qū)域二:胃網(wǎng)膜右血管，清掃No6.14v組淋巴結(jié)視頻2胃網(wǎng)膜右血管.mpg腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第11頁區(qū)域三手術(shù)步驟區(qū)域三將胃體向頭側(cè)翻轉(zhuǎn),胰腺向尾側(cè)牽引,張緊胃胰襞。順肝總動脈解剖出腹腔動脈及其主要分支,離斷胃左動、靜脈,清掃No.7、8a、9、11p組淋巴結(jié)。腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第12頁區(qū)域三區(qū)域三關(guān)鍵點:胃左血管在胰腺上緣有一弓背隆起胃左動脈腹腔鏡下能夠清楚顯示，是定位腹腔干主要解剖標(biāo)志，順此標(biāo)志仔細解剖，多可顯露腹腔干及肝總動脈、胃左動脈及脾動脈三大分支胃左靜脈:與胃左動脈伴行于胃胰襞內(nèi)。肝總動脈:在胰頸上緣后方能夠見肝總動脈走行過程中將后腹膜頂起形成肝胰襞，可作為尋找肝總動脈標(biāo)志。脾動脈:在胰體上緣，腹腔干向左側(cè)發(fā)出另一分支，與胃左動脈、肝總動脈形成三條血管可互為標(biāo)志。SALGACHALGV腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第13頁清掃后效果圖解剖示意圖解剖示意圖清掃后效果圖腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第14頁區(qū)域三胃左血管等腹腔干分支。清掃No7、8、9、11組淋巴結(jié)視頻3胃左血管.mpg腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第15頁區(qū)域四手術(shù)步驟區(qū)域四助手將胃竇向頭側(cè)翻轉(zhuǎn),十二指腸球部向外側(cè)翻轉(zhuǎn),在胃竇與胰頭之間胃胰韌帶切開,找到胃十二指腸動脈，順此向頭側(cè)解剖肝總動脈、肝固有動脈及胃右血管，根部離斷胃右動、靜脈，顯露門靜脈，清掃第5.12a組淋巴結(jié)，游離胃竇和十二指腸球部下后壁腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第16頁區(qū)域四關(guān)鍵點胃十二指腸動脈顯露將胃竇與胰頭之間胃胰韌帶切開,就可發(fā)覺走行于其內(nèi)部胃十二指腸動脈，該位置比較恒定且顯著,“順藤摸瓜”，比較輕易找到它與肝總動脈、肝固有動脈分叉胃右動脈:起源多變，大部分從肝固有動脈發(fā)出，手術(shù)時，經(jīng)常在肝十二指腸韌帶內(nèi)循肝固有動脈尋找胃右動脈RGAPHAGDAGHA腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第17頁腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第18頁區(qū)域四

胃右血管，清掃No5.12組淋巴結(jié)視頻4胃右靜脈肝固有動脈.mpg腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第19頁區(qū)域五手術(shù)步驟區(qū)域五將胃恢復(fù)原位,向外下方牽住胃竇,挑起肝臟，沿肝十二指腸韌帶向左離斷肝胃韌帶至右膈肌腳，清掃第1.3組淋巴結(jié)，切割閉合器離斷胃竇和十二指腸球部。腹腔鏡胃癌D二根治術(shù)相關(guān)解剖第20頁區(qū)域五

區(qū)域五清掃No.1.3組淋巴結(jié)視頻51.3LN.mpg