索賠書的格式和范文

索賠書的格式和范文第1篇索賠書的格式和范文第1篇甲方(肇事方)：_________________性別年齡住址身份證號碼

乙方(受害方)：_________________性別年齡住址身份證號碼

因甲方與乙方發(fā)生交通事故，現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，以資共同信守執(zhí)行。

1、發(fā)生事故后，甲方已支付喪葬費(fèi)貳萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。

2、經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費(fèi)及肇事車輛變賣所得價(jià)款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項(xiàng)。

3、甲方支付上述款項(xiàng)乙方應(yīng)出具收據(jù)。

4、乙方到場簽字家屬保證有全權(quán)代理權(quán)。

5、乙方應(yīng)自簽訂本和解協(xié)議的同時(shí)向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時(shí)，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內(nèi)容相違背的其他書面的材料或是言辭。

6、甲方支付上述賠償費(fèi)后，甲方車輛所投保的保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償?shù)臄?shù)額，由雙方一起追討。

7、如一方違約，違約方應(yīng)賠償另一方上述賠償費(fèi)的兩倍。

8、本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。

9、如履行本協(xié)議發(fā)生爭議，協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，通過本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。

10、本協(xié)議自雙方簽字(蓋章)之日生效。

11、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方___________

乙方___________

____年_____月_____日

索賠書的格式和范文第2篇北京市交通事故賠償協(xié)議書格式甲方：________

乙方：________

當(dāng)事人情況

甲方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________

乙方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________

時(shí)間經(jīng)過

________________________________________________________________________________________

經(jīng)調(diào)解協(xié)商，雙方共同達(dá)成如下協(xié)議：

________________________________________________________________

此協(xié)議一式兩份，由雙方各保留一份。

本交通事故賠償協(xié)議書自簽訂之日起生效。

當(dāng)事人簽字：________?________

________年________月________日

索賠書的格式和范文第3篇交通事故協(xié)議書

甲方(肇事方)：___________________

乙方(受害方)：___________________

1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號碼為__________在______________路段向__________行使，與乙方___________發(fā)生接觸。

2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等共計(jì)_______元(大寫：_____________________)；后續(xù)治療費(fèi)________元(大寫：________

3、以上費(fèi)用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結(jié)算付清。

4、乙方需積極配合甲方辦理保險(xiǎn)賠付事宜，及時(shí)提供甲方所需要的交通事故認(rèn)定書、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等資料。

5、本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方的賠付責(zé)任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。

6、本交通事故協(xié)議書范文一式三份，協(xié)議甲方乙方各一份，______________交警隊(duì)一份存檔備查。

甲方：乙方：

日期：日期：

索賠書的格式和范文第4篇甲方：，男，漢族，X人。身份證號駕駛證號，系“云號面包車駕駛員。

乙方：，女，漢族，X人。身份證號駕駛證號,系該交通事故受害人。

________年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮(zhèn)XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。________年____月____日，乙方治愈出院?，F(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費(fèi)X元、誤工費(fèi)X元、護(hù)理費(fèi)X元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)X元、復(fù)查費(fèi)XX元等費(fèi)用，合計(jì)X元。

三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn)，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊(duì)備案一份。

甲方(簽字)：________

乙方(簽字)：________

________年____月____日

索賠書的格式和范文第5篇因甲方與乙方發(fā)生交通事故，現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，以資共同信守執(zhí)行。

1、發(fā)生事故后，甲方已支付喪葬費(fèi)貳萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。

2、經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費(fèi)及肇事車輛變賣所得價(jià)款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項(xiàng)。

3、甲方支付上述款項(xiàng)乙方應(yīng)出具收據(jù)。

4、乙方到場簽字家屬保證有全權(quán)代理權(quán)。

5、乙方應(yīng)自簽訂本和解協(xié)議的同時(shí)向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時(shí)，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內(nèi)容相違背的其他書面的材料或是言辭。

6、甲方支付上述賠償費(fèi)后，甲方車輛所投保的保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償?shù)臄?shù)額，由雙方一起追討。

7、如一方違約，違約方應(yīng)賠償另一方上述賠償費(fèi)的兩倍。

8、本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。

9、如履行本協(xié)議發(fā)生爭議，協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，通過本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。

10、本協(xié)議自雙方簽字(蓋章)之日生效。

11、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方：_________________

乙方：_________________

協(xié)議簽訂地：_________________

_____年_____月_____日

索賠書的格式和范文第6篇賠償請求人：_______________

委托代理人：_______________

賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。

具體賠償請求是：_____________________________________________

請求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________

______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）

賠償請求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索賠書的格式和范文第7篇甲方（肇事方）：________________性別年齡住址

身份證號碼

性別年齡住址

身份證號碼

乙方（受害方）：________________性別年齡住址

身份證號碼

性別年齡住址

身份證號碼

因甲方與乙方發(fā)生交通事故，現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，以資共同信守執(zhí)行。

1，發(fā)生事故后，甲方已支付喪葬費(fèi)貳萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。

2，經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費(fèi)及肇事車輛變賣所得價(jià)款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項(xiàng)。

3，甲方支付上述款項(xiàng)乙方應(yīng)出具收據(jù)。

4，乙方到場簽字家屬保證有全權(quán)代理權(quán)。

5，乙方應(yīng)自簽訂本和解協(xié)議的同時(shí)向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時(shí)，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內(nèi)容相違背的其他書面的材料或是言辭。

6，甲方支付上述賠償費(fèi)后，甲方車輛所投保的保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償?shù)臄?shù)額，由雙方一起追討。

7，如一方違約，違約方應(yīng)賠償另一方上述賠償費(fèi)的兩倍。

8，本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。

9，如履行本協(xié)議發(fā)生爭議，協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，通過本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。

10，本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日生效。

11，本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方：________________

乙方：________________

協(xié)議簽訂地：________________湖州

年月日

交通事故賠償協(xié)議的寫法如上所述

索賠書的格式和范文第8篇交通事故賠償協(xié)議書范文甲方：_________，男，_________鎮(zhèn)_________村人。

乙方：_________，女，_________鎮(zhèn)_________村人。

20_________年_________月_________日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在_________鎮(zhèn)_________村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至_________縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。20_________年_________月_________日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，無異議，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一、乙方住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費(fèi)_________元，誤工費(fèi)_________元，鑲牙費(fèi)_________元，復(fù)查費(fèi)_________元，合計(jì)_________元。

三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清后，甲方不再負(fù)任何責(zé)任。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊(duì)備案一份。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

2_________年_________月_________日

索賠書的格式和范文第9篇交通事故賠償協(xié)議書格式范本甲?方：

身份證號碼：

住?址：

乙?方：

身份證號碼：

住?址：

交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：

年?月?日?時(shí)?分，甲方?駕駛的?與乙方?駕駛的?在?路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方受傷，_____損害。經(jīng)?市公安局交通警察支隊(duì)?大隊(duì)第?號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：雙方負(fù)?責(zé)任。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方?自愿賠償給乙方?各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣?元(包括已經(jīng)支付的元)。

二、第一項(xiàng)的損失賠償包括_____損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方必須支付給乙方所剩余的?元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。

五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。

六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

甲方：乙方：

年?月?日年?月?日

索賠書的格式和范文第10篇索賠申請方信息

發(fā)貨方

收貨方

第三方托運(yùn)單號

起運(yùn)城市目的城市

索賠代表人姓名身份證號碼保價(jià)聲明價(jià)值人民幣元聯(lián)系方式傳真索賠金額人民幣元

托運(yùn)貨物清單請列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息(若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息(若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

全部部分破損潮濕污染

在您的索賠得到解決前請保留所有包裝及貨物

索賠所需文件索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（非發(fā)貨人索賠時(shí)）。

索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及

以上請?zhí)峁┤吭Y料。請盡快提交對應(yīng)的文件。

1.托運(yùn)書

2.運(yùn)單3.簽收單

4.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）

5.索賠人身份證復(fù)印件

以上資料為正常索賠應(yīng)備資料，視案件具體情況，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。

本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜，相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。

本人/公司茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。簽名蓋章

索賠日期

索賠書的格式和范文第11篇汽車?yán)碣r委托書范本

車險(xiǎn)理賠委托書提交前需要注意車險(xiǎn)理賠的知識點(diǎn)

車險(xiǎn)理賠技巧一及時(shí)報(bào)案最重要

車險(xiǎn)理賠技巧二小損自己“買單”

專業(yè)人士說，向保險(xiǎn)公司報(bào)案后，不要忘了收集與保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等相關(guān)的證明和材料，這些資料對以后的理賠非常關(guān)鍵。車主在找救援公司拖車、修理廠修車時(shí)，也要與汽車保險(xiǎn)公司及時(shí)溝通，以免對方開的價(jià)與汽車保險(xiǎn)公司的賠償額相差太遠(yuǎn)。對于一些小事故造成的損失可由自己承擔(dān)，因?yàn)橛捎跊]有或次數(shù)較少的理賠記錄，明年續(xù)保時(shí)就可享受低費(fèi)率優(yōu)惠。

車險(xiǎn)理賠技巧三索賠流程看仔細(xì)

出險(xiǎn)后，有一套辦理理賠的流程：首先是報(bào)案后認(rèn)真填寫《機(jī)動車輛保險(xiǎn)出險(xiǎn)/索賠通知書》并簽章;其次是及時(shí)告知保險(xiǎn)公司損壞車輛所在地點(diǎn)，以便對車輛查勘定損;還有就是提供財(cái)物損失的單據(jù)、憑證;最后就是車輛修復(fù)及事故處理結(jié)案后，辦理保險(xiǎn)索賠所需資料。

至于向保險(xiǎn)公司提供的單證，則有保險(xiǎn)單、出險(xiǎn)通知書、保險(xiǎn)車輛事故證明、責(zé)任認(rèn)定書、有關(guān)修理費(fèi)用及施救費(fèi)用的發(fā)票及其清單、涉及第三者財(cái)產(chǎn)損失、人員傷亡的還要提供事故調(diào)解書和有關(guān)費(fèi)用單據(jù)，保險(xiǎn)公司還會要求提供駕駛員駕駛證復(fù)印件和身份證復(fù)印件。

車險(xiǎn)理賠技巧四理賠金這樣領(lǐng)

通常理賠案件審理，從立案到結(jié)案的時(shí)限為10日，但部分情況除外。比如申請人未及時(shí)報(bào)案或未盡舉證責(zé)任的、有關(guān)鑒定書或證明未能及時(shí)提供的.、案件處理結(jié)論被保險(xiǎn)人或受益人與保險(xiǎn)公司有爭議的等等。

到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取理賠保險(xiǎn)金時(shí)，車主須憑領(lǐng)款通知書及出示本人身份證，經(jīng)核對確認(rèn)后即可領(lǐng)取，如：確有特殊原因，本人無法親自前來領(lǐng)款的，也可委托他人代領(lǐng)，但必須向保險(xiǎn)公司提交由車主本人簽名認(rèn)可、授權(quán)明確的授權(quán)委托書及雙方的身份證明。

車險(xiǎn)理賠技巧五異地出險(xiǎn)別私了

開車外出期間，千元以內(nèi)的小擦小碰會經(jīng)常發(fā)生，如果問題不嚴(yán)重，可以先電話通知保險(xiǎn)公司備案，回到本地之后，再把車開到修理廠修理。如果發(fā)生大的交通事故，首先必須要保護(hù)好現(xiàn)場，并立即向當(dāng)?shù)氐墓步煌ü芾聿块T報(bào)案，同時(shí)和當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司取得聯(lián)系，并在48小時(shí)內(nèi)電話通知承保公司，說明保單號、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因及經(jīng)過。

異地出險(xiǎn)時(shí)，車主在不了解當(dāng)?shù)鼐S修價(jià)格的情況下，盡可能到當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司推薦的修理廠維修車輛。出險(xiǎn)后，盡量不選擇私了，私了之后沒有保險(xiǎn)公司的定損證明，出現(xiàn)問題再理賠的話，很難得到賠償。同時(shí)，車險(xiǎn)理賠委托書寫的時(shí)候也需要將一切情況書寫具體。

【汽車?yán)碣r委托書范本】

委托人：***

性別：男

出生年月：1965年6月13日

民族：漢族

職業(yè)：自由職業(yè)

現(xiàn)住址：淮北市相山區(qū)人民中路297號錦華苑**棟二單元**號

身份證號碼：******************

被委托人：***

性別：女

出生年月：1965年1月25日

民族：漢族

職業(yè)：淮北市杰富利生物制品有限公司

住址：淮北市相山區(qū)人民中路297號錦華苑**棟二單元***號

身份證號碼：*******************

茲委托***女士就***駕駛車輛追尾委托人車輛事故損害賠償中，全權(quán)代表委托人行使所有權(quán)利，朱民女士所做的與其相關(guān)的決定我都予以認(rèn)可。

特此委托

委托人：受委托人：

委托期限：自2014年7月2日至事故賠償終結(jié)。

年月日更多委托書范本推薦：

索賠書的格式和范文第12篇要求對方公司給予賠償?shù)臅婧膶懛ǎ?/p>

一般是在“索賠書”名稱之下，寫明年月日，并在左方寫被索賠單位的全稱及代表名稱，右方寫索賠單位全稱及代表名稱，下面再寫索賠書的正文。

正文一般分四個(gè)部分。之一部分寫明雙方合同的名稱編號及有關(guān)內(nèi)容，必要時(shí)可列舉國際貿(mào)易慣例和有關(guān)仲裁規(guī)定。第二部分詳述索賠理由。如賣方拒不交貨或沒按合同規(guī)定的時(shí)間、品質(zhì)、數(shù)量、包裝交貨而造成損失等等。第三部分提出索賠金額及賠償方式。第四部分寫明附件，提出能證明自己蒙受損失的證明文件。

擴(kuò)展資料：

給予賠償遭受損失的一方為了維護(hù)自身的權(quán)益，在爭議發(fā)生后向違約一方或者向人民法院提出索賠要求的文書。

在外貿(mào)活動中除向交易的另一方索賠以外，還有向承運(yùn)人及保險(xiǎn)人索賠的情況。買賣雙方簽署的合同書是確定雙方權(quán)利，義務(wù)的法律依據(jù)。

當(dāng)一方因?qū)Ψ竭`約而蒙受損失時(shí)，提出索賠書是維護(hù)自己正當(dāng)權(quán)益的合法而又有效的手段。索賠書應(yīng)在規(guī)定的有效期內(nèi)提出，要有確鑿有力的之一手材料和充分的證明文件，這樣才能達(dá)到索賠的目的。

索賠書的格式和范文第13篇道路交通事故賠償協(xié)議書范本(一)

甲方：，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。

乙方：，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱乙方。

甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：

一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項(xiàng)目共計(jì)人民幣大寫：_____(小寫：_____元)。

二、乙方同意接受上述賠償款項(xiàng)，并放棄對甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。

三、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故，保險(xiǎn)公司理賠事項(xiàng)，不得相互設(shè)置障礙。

四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊(duì)的見證下雙方簽字后立即生效。

六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和交警大隊(duì)各持一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

交警部門：

年月日

索賠書的格式和范文第14篇甲方(肇事方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單λ或住址、身份證號、聯(lián)系方式;法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)、聯(lián)系人、聯(lián)系方式)或(系駕駛員)或(系車主)或(系肇事方之×)

甲方委托代理人：

乙方(受害方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單λ或住址、身份證號、聯(lián)系方式)或(系受害方之×)

乙方委托代理人：

丙方(調(diào)解方或見證方)：交警大隊(duì)或(××人民調(diào)解委員會)

一、交通事故基本情況

(一)、事故經(jīng)過：

___年_月_日，發(fā)生了___駕駛___車輛(車牌號為___)在____________·段和___駕駛___車輛(車牌號為___)相撞致______________的道·交通事故。后____交警隊(duì)趕赴現(xiàn)場處理，制作了事故現(xiàn)場圖，扣留了雙方車輛以備進(jìn)一步調(diào)查。

(二)、事故的前期處理：

事故發(fā)生后，甲方通過××縣公安交通警察大隊(duì)支付了乙方××元醫(yī)療費(fèi)。

(三)、交警隊(duì)對該事故的認(rèn)定：

交警隊(duì)在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上，作出如下認(rèn)定。______違反《^v^道交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任;___違反《^v^道·交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任;___無責(zé)任。

二、雙方協(xié)商情況

(一)、雙方協(xié)商的依據(jù)為：《^v^道交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《^v^民法典》、《保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)。

(二)、雙方根據(jù)交警隊(duì)的事故認(rèn)定，在交警隊(duì)的主持下進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)過充分協(xié)商，按照合法、平等自愿、互諒互讓的原則達(dá)成本調(diào)解協(xié)議，是雙方的真實(shí)意思表示。

(三)、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。

(四)、甲乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議的達(dá)成?有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規(guī)、司法解釋等相關(guān)規(guī)定的誤解，是在完全平等協(xié)商的基礎(chǔ)上達(dá)成的。

三、協(xié)議內(nèi)容：

(一)、20__年陜西省人身損害賠償基本數(shù)據(jù):

1、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》

第三十五條本解釋所稱^v^城鎮(zhèn)居民人均可支配收入^v^、^v^農(nóng)村居民人均純收入^v^、^v^城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出^v^、^v^農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出^v^、^v^職工平均工資^v^，按照政府統(tǒng)計(jì)部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟(jì)特區(qū)和計(jì)劃單列市上一年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)確定。

^v^上一年度^v^，是指一審法庭辯論終結(jié)時(shí)的上一統(tǒng)計(jì)年度。

2、陜西省^v^20__年3月2日公布的《20__年陜西省國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》

陜西省20__年農(nóng)村居民人均純收入：4105元;

陜西省20__年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入元;

陜西省20__年農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出：3794元;

陜西省20__年城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出.9元

3、國家^v^20__年5月3日公布的《20__年城鎮(zhèn)非私營單λ在崗職工年平均工資主要情況》

陜西省20__年在崗職工平均工資元;

4、《陜西省省級機(jī)關(guān)和事業(yè)單位差旅費(fèi)管理辦法》(陜財(cái)辦行[20__]37號)

住宿費(fèi)省外150元/人天省內(nèi)130元/人天

伙食補(bǔ)助費(fèi)xx人天的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：省外50元，省內(nèi)30元。

(二)、經(jīng)雙方確認(rèn)，本次事故造成人員傷殘和財(cái)產(chǎn)損失所需費(fèi)用情況如下：

1、醫(yī)療費(fèi)：××元。

(1)、醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等

(2)、康復(fù)費(fèi)

(3)、整容費(fèi)

(4)、后續(xù)治療費(fèi)

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十九條：醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。

醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。

2、誤工費(fèi)：××元。事實(shí)上交通事故賠償。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十條：誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。

誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。

受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。

3、護(hù)理費(fèi)：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十一條：護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。

護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算;護(hù)理人員?有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。

護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長不超過二十年。

受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級別。

4、交通費(fèi)(受害人及其必要的陪護(hù)人員)：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十二條：交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑;有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。

5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)(省外50元/天，省內(nèi)30元/天)：

共天共，計(jì)××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第一款：住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。

6、住宿費(fèi)和伙食費(fèi)(受害人本人及其陪護(hù)人員)

(1)、住宿費(fèi)(省外150元/人天，省內(nèi)130元/人天)

共天，共計(jì)××元。

(2)、伙食費(fèi)××元。

(省外50元/人天，省內(nèi)30元/人天)

共天，共計(jì)××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第二款：受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。

7、營養(yǎng)費(fèi)：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十四條：營養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。

8、殘疾賠償金：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十五條：殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。

受害人因傷致殘但實(shí)際收入?有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。

9、殘疾輔助器具費(fèi)：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十六條：殘疾輔助器具費(fèi)按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機(jī)構(gòu)的意見確定。

10、喪葬費(fèi)/2=元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十七條：喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算。

11、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十八條：被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為成年人的，計(jì)算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。

被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的δ成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。

12、死亡賠償金：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十九條：死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。

13、車輛停運(yùn)損失費(fèi)：××元。

依據(jù)：《最高人民法院關(guān)于道·交通事故中的財(cái)產(chǎn)損失是否包括被損車輛停運(yùn)損失問題的批復(fù)》：在交通事故損害賠償案件中，如果受害人以被損車輛正用于貨物運(yùn)輸或者旅客運(yùn)輸經(jīng)營活動，要求賠償被損車輛修復(fù)期間的停運(yùn)損失的，交通事故責(zé)任者應(yīng)當(dāng)予以賠償。

《民法典》第117條第3款：受害人因此遭受其他重大損失的，侵害人應(yīng)當(dāng)賠償損失。

14、直接財(cái)產(chǎn)損失賠償費(fèi)：××元。

依據(jù)：《民法典》第106條：公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。

15、精神損害賠償金：。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十八條：受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權(quán)利人向人民法院請求賠償精神損害撫ο金的，適用《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》予以確定。

精神損害撫ο金的請求權(quán)，不得讓與或者繼承。但賠償義務(wù)人已經(jīng)以書面方式承諾給予金錢賠償，或者賠償權(quán)利人已經(jīng)向人民法院起訴的除外。

按××省慣例的最高限。

四、履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

(一)、以上損害賠償金在本協(xié)議生效后5天內(nèi)，在交警大隊(duì)的主持下向乙方一次性支付。

(二)、乙方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)收回之前的××元收條，一并向甲方出具一次性損害賠償金總額××元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處，復(fù)印件留存于交警隊(duì)卷宗中備查。

(三)、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向保險(xiǎn)公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還甲方不實(shí)部分。

(四)、在甲方向投保保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

五、賠償金的分配和使用

丙方保證本協(xié)議給付的賠償金能夠到達(dá)真正的權(quán)利人，乙方委托人具有權(quán)利人真正的授權(quán)。丙方協(xié)調(diào)受害方賠償金的合理分配和使用。

六、甲、乙雙方的承諾：

(一)、甲、乙雙方均確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書。甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔。

(二)、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙雙方的賠付責(zé)任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

(三)、甲乙雙方確認(rèn)雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，以后無論方傷情發(fā)生任何變化，雙方互不追究對方的任何法律責(zé)任。

(四)、雙方鄭重承諾放棄向司法機(jī)關(guān)、其他有權(quán)管理機(jī)關(guān)提起任何與本案相關(guān)的訴訟、仲裁等一切救濟(jì)措施的權(quán)利，也不得采取上訪及其他過激行為。

七、違約責(zé)任

本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣××元。

八、其他事項(xiàng)：

(一)、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章(按手印)之日起生效。

(二)、本協(xié)議共×頁，一式×份，當(dāng)事人各持×份，×交警隊(duì)(人民調(diào)解委員會)一份存檔備查。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽名蓋章(手印)：

簽約時(shí)間：__年__月__日

乙方簽名蓋章(手印)：

簽約時(shí)間：__年__月__日

____(人民調(diào)解委員會印)

丙方(調(diào)解員或交警簽名)：

__年__月__日

索賠書的格式和范文第15篇交通事故賠償協(xié)議書（交警隊(duì)主持）

交通事故賠償協(xié)議書（交警隊(duì)主持）

甲方：，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。

乙方：，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱乙方。

甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：

一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項(xiàng)目（全部費(fèi)用）共計(jì)人民幣大寫：_____(小寫：_____元)。

二、乙方同意接受上述賠償款項(xiàng)，并放棄對甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。

三、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故，保險(xiǎn)公司理賠事項(xiàng)，不得相互設(shè)置障礙。四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊(duì)的見證下雙方簽字后立即生效。

六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和交警大隊(duì)各持一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

交警部門：

20__年12月10日

索賠書的格式和范文第16篇因本公司承建工程，現(xiàn)委任為本公司代理人，，身份證號碼為，代理本公司處理上述工程的有關(guān)事項(xiàng)，具體授權(quán)范圍如下：

一、以本公司的名義簽訂、修改本工程的合同書、協(xié)議書及補(bǔ)充文件等。

二、代表本公司組建項(xiàng)目經(jīng)理部，聘請工程技術(shù)人員和施工人員，負(fù)責(zé)工程借款、支付和結(jié)算到中國工商銀行賬號，以本公司的名義繳納國家規(guī)定的一切稅費(fèi)。

三、代表本公司負(fù)責(zé)工程的施工、管理、竣工和驗(yàn)收，確保工程質(zhì)量和安全。

四、此委托書自委托之日起生效，直到工程竣工驗(yàn)收合格并處理好本工程有關(guān)的事項(xiàng)后失效。如果在施工當(dāng)中發(fā)生工程質(zhì)量事故、安全事故、拖欠民工工資等違法違規(guī)行為時(shí)，本授權(quán)委托書即中止。

委托單位：

法定代表人：

年月日

索賠書的格式和范文第17篇保險(xiǎn)理賠申請書格式

一般來說，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下：

1、申請標(biāo)題;

2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

保險(xiǎn)理賠申請書范文

1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）

第五項(xiàng)申請人簽名

XX保險(xiǎn)公司：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月X日X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號XXXX，保險(xiǎn)名XXXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

申請人XXX

XX年XX月XX日

索賠書的格式和范文第18篇“5.30”交通事故賠償協(xié)議書

賠償義務(wù)人（簡稱甲方）：韓某某，身份證號碼：。

賠償權(quán)利人（簡稱乙方）：路人甲，身份證號碼：。

依據(jù)《民法典》等相關(guān)法律規(guī)定，甲乙雙方就路人甲在“5.30”交通事故中發(fā)生人身損害賠償事宜達(dá)成一次性賠償協(xié)議書，供雙方謹(jǐn)守遵行：

一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。

一次性賠償包含但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金和精神撫慰金。

一次性賠償金采用銀行轉(zhuǎn)賬（金額較大時(shí)建議采用銀行轉(zhuǎn)賬）方式支付給乙方；乙方在協(xié)議書上簽字時(shí)應(yīng)親筆書寫一份收條。

二、乙方承諾：

1、賠償協(xié)議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結(jié)，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權(quán)利。

2、乙方需向甲方提供身份證復(fù)印件、門診病歷、處方、住院病案、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等保險(xiǎn)理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實(shí)性、合法性、完整性。

乙方需提供其名下的銀行賬戶：；因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉(zhuǎn)賬用）。

三、本協(xié)議書自簽字之日起生效。協(xié)議書一式三份，甲方執(zhí)兩份、乙方執(zhí)一份，每份具有同等法律效力。

甲方：乙方：

電話：電話：

二〇一六年五月三十日

索賠書的格式和范文第19篇申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

電話：123456789被

申請人：XX公司事實(shí)與理由

申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

申請人:XXX

日期：20xx年X月XX日

索賠書的格式和范文第20篇我叫李芬，家中5口人?，F(xiàn)住福建省思明區(qū)XX縣XX街。住房面積不到50平方米。月平均收入低微，家中生活困難，特申請城鄉(xiāng)居民低保。我的家庭情況是：

我李芬本人，1969年生，2007年患重度胃出血曾在醫(yī)院留醫(yī)15天，如今胃病經(jīng)常復(fù)發(fā)，需常年服藥。由于病痛致使我無法勞作。

丈夫，汪明，1968年生，靠外出打工養(yǎng)家糊口。

女兒，汪汪，1997年生，在某某學(xué)校就讀。

家中還有年邁多病的兩位老人需要贍養(yǎng)，面對如此艱巨的重?fù)?dān)，我難以維持正常生活。因?yàn)橹尾『蜕钗乙呀?jīng)向親戚朋友借了5000多元的債務(wù)。

請求政府根據(jù)相關(guān)政策給予我最低生活保障。

申請人：XXX

年月日

綜上所述，城市低保申請書怎么寫，需要按照一定的格式要求，不僅要寫清楚家庭成員和收入情況，還要注明目前遇到哪些困難。寫完申請書后，經(jīng)過有關(guān)部門審核批準(zhǔn)通過后，就可以領(lǐng)取低保金了。

索賠書的格式和范文第21篇甲方：_________，男，云南省大理州西濱鎮(zhèn)際后村人。

乙方：_________，女，云南省大理州梅仙鎮(zhèn)丁地村人。

_________年_________月_________日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮(zhèn)坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。________年_________月_________日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，無異議，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一、乙方住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費(fèi)_________元，誤工費(fèi)_________元，鑲牙費(fèi)_________元，復(fù)查費(fèi)_________元，合計(jì)_________元。

三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清后，甲方不再負(fù)任何責(zé)任。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊(duì)備案一份。

甲方(簽字)：_________乙方(簽字)_________：

_________年_________月_________日_________年_________月_________日

索賠書的格式和范文第22篇旅游意外保險(xiǎn)制度（以下簡稱保險(xiǎn)制度）所稱的旅游意外保險(xiǎn)（以下簡稱意外保險(xiǎn)）是指旅行社在組織團(tuán)隊(duì)旅游時(shí)，為保護(hù)旅游者利益，代旅游者向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)，一旦旅游者在旅游期間發(fā)生意外事故，技合同約定由承保保險(xiǎn)公司向旅游者支付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)行為。

在中國境內(nèi)的旅行社，辦理旅游意外保險(xiǎn)，都應(yīng)遵守《旅行社辦理旅游意外保險(xiǎn)暫行規(guī)定》。

1.旅游意外保險(xiǎn)的賠償范圍旅行社組織團(tuán)隊(duì)旅游，必須為旅游者辦理旅游意外保險(xiǎn)。其保險(xiǎn)的賠償范圍應(yīng)包括旅游者在旅游期間發(fā)生意外事故而引起的下列賠償：（1）人身傷亡、急性病死亡引起的賠償；（2）受傷和急性病治療支出的醫(yī)療費(fèi)；（3）死亡處理或遺體遣返所需的費(fèi)用；（4）旅游者所攜帶的行李物品丟失、損壞或被盜所需的賠償；（5）第三者責(zé)任引起的賠償。

入境旅游、國內(nèi)旅游、出境旅游的旅游意外保險(xiǎn)中上述各項(xiàng)賠償?shù)谋壤?，由旅行社與承保的保險(xiǎn)公司商定。

2.保險(xiǎn)期限及保險(xiǎn)金額（1）期限。旅行社組織的入境旅游，期限從旅游者入境后參加旅行社安排的旅***程時(shí)開始，直至該旅***程結(jié)束，辦理完出境手續(xù)出境時(shí)為止。國內(nèi)旅游、出境旅游，期限從旅游者約定的時(shí)間登上由旅行社安排的交通工具開始，直至該次旅行結(jié)束離開旅行社安排的交通工具為止。旅游者自行終止旅行社安排的旅***程，其保險(xiǎn)期限至其終止旅***程的時(shí)間為止。旅游者在中止雙方約定的旅***程后因自行旅游的，不在旅游保險(xiǎn)之列。

（2）金額。旅行社為旅游者辦理的旅游意外保險(xiǎn)金額不得低于以下基本標(biāo)準(zhǔn)：①入境旅游：每位旅游者30萬元人民幣；②出境旅游：每位旅游者30萬元人民幣；③國內(nèi)旅游：每位旅游者10萬元人民幣；④一日游（含入境旅游、出境旅游與國內(nèi)旅游）：每位旅游者3萬元人民幣。旅行社開展登山、獰獵、漂流、汽車及摩托車?yán)惖忍胤N旅游項(xiàng)目，可在上述金額基本標(biāo)準(zhǔn)上，按照該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度，與保險(xiǎn)公司商定保險(xiǎn)金額。

3.保險(xiǎn)手續(xù)（1）保險(xiǎn)條款。旅行社組織團(tuán)隊(duì)旅游，在與旅游者簽訂的合同中，應(yīng)當(dāng)明確以下保險(xiǎn)條款：①保險(xiǎn)費(fèi)；②保險(xiǎn)金額；③旅行社與承保保險(xiǎn)公司商定的各項(xiàng)旅游意外事故的賠償比例。

（2）投保手續(xù)。旅行社辦理意外保險(xiǎn)，必須在境內(nèi)保險(xiǎn)公司辦理。其投保手續(xù)應(yīng)由組團(tuán)社負(fù)責(zé)一次性辦理，接團(tuán)社不再重復(fù)投保。

（3）旅行社與保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)手續(xù)。組團(tuán)社應(yīng)按《^v^保險(xiǎn)法》規(guī)定的保險(xiǎn)合同內(nèi)容，與承保保險(xiǎn)公司簽定《旅游意外保險(xiǎn)合同書》，并以下列方式辦理投保手續(xù)：①每組織一個(gè)旅游團(tuán)隊(duì)洞保險(xiǎn)公司辦理一次投保手續(xù)；②以上一年度組織旅游者的人數(shù)為基礎(chǔ)，一次性向保險(xiǎn)公司辦理本年度的投保手續(xù)。此外，旅行社應(yīng)與承保保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)條款中對旅游意外保險(xiǎn)索賠有效期限作出約定，一般應(yīng)在事故發(fā)生之日起180天內(nèi)為限。

（4）有效憑證。當(dāng)旅游者在保險(xiǎn)有效期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故時(shí)，旅行社匝及時(shí)取得事故發(fā)生地公安、醫(yī)療、承保保險(xiǎn)公司或其分支公司等單位的有效憑證，并由組團(tuán)社同承保保險(xiǎn)公司辦理理賠事宜。對旅游者的小額行李物品損失的賠償，旅行社應(yīng)與承保保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)條款中做出規(guī)定；在約定數(shù)額內(nèi)可由旅行社先行向旅游者墊付，旅行社憑理賠申請及損失證明與承保保險(xiǎn)公司辦理賠償手續(xù)。

4.行業(yè)監(jiān)督（1）監(jiān)督部門?？h級以上人民***旅***政管理部門按照《旅行社管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，對旅行社辦理旅游意外保險(xiǎn)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將旅游意外保險(xiǎn)投保和理賠情況納入旅行社年檢范圍。

（2）旅行社義務(wù)。旅行社應(yīng)當(dāng)為其派出的向旅游者提供服務(wù)的導(dǎo)游領(lǐng)隊(duì)人員辦理意外保險(xiǎn)。旅行社的銷售價(jià)格中，應(yīng)包含意外保險(xiǎn)費(fèi)，該保險(xiǎn)費(fèi)可單獨(dú)列項(xiàng)。旅行社應(yīng)妥善保管旅游意外保險(xiǎn)投保和理賠的各種資料，接受旅***政管理部門的檢查；在理賠案件發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)將理賠情況報(bào)當(dāng)?shù)芈?**政管理部門備案。

旅行社應(yīng)選擇保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信譽(yù)好、服務(wù)***面廣、無不良經(jīng)營記錄的保險(xiǎn)公司投保。

5.罰則旅行社不按行政法規(guī)辦理意外保險(xiǎn)，由旅***政管理部門責(zé)令限期改正；有違法所得的，沒收違法所得；逾期不改的，責(zé)令停業(yè)整頓15天至30天，可以并處人民幣5000元以上2萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證》。

旅行社不按規(guī)定的期限、金額辦理意外保險(xiǎn)，不對理賠有效期限作出約定，未給其派出的向旅游者提供服務(wù)的領(lǐng)隊(duì)辦理旅游意外保險(xiǎn)的，由旅***政管理部門責(zé)令限期改正，處以警告；逾期不改的，處以人民幣5000元以上1萬元以下的罰款。

旅行社不及時(shí)取得有效憑證，不接受行業(yè)監(jiān)督檢查，由旅***政管理部門責(zé)令限期改正，處以警告；逾期不改的，責(zé)令停業(yè)整頓3天至15天，可以并處人民幣3000元以上1萬元以下的罰款。

旅行社對旅***政管理部門給予的行政處罰不服，可以在接到處罰通知之日起的15天內(nèi)向作出處罰決定的旅***政管理部門的同級人民***或上一級旅***政管理部門申請復(fù)議，也可以直接向人民法院起訴；對上一級旅***政管理部門的復(fù)議決定仍然不服，可以在接到復(fù)議決定通知之日起15天內(nèi)，向人民法院起訴。期滿不申請復(fù)議，不起訴，又不履行處罰決定的，由作出處罰決定的旅***政管理部門申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

擴(kuò)展閱讀：【保險(xiǎn)】怎么買，哪個(gè)好，手把手教你避開保險(xiǎn)的這些^v^坑^v^

索賠書的格式和范文第23篇申請事項(xiàng)

住院醫(yī)療()意外醫(yī)療()門診醫(yī)療()住院安心()死亡()殘疾()重疾()其它()

被保險(xiǎn)人姓名

身份證號碼

單位名稱

事故經(jīng)過

事故日期

事故是否已通知本公司□是請注明日期：年月日□否

事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)

事故是否報(bào)公安/交警/勞動或^v^門處理□是(請附材料)□否

事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因□是(請附材料)□否

目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社?；虻谌叩慕o付及補(bǔ)償，□是□否

若是，請具體說明：

申請人姓名

索賠書的格式和范文第24篇20__交通事故賠償協(xié)議書

道路交通事故賠償協(xié)議書

甲方：馮x，海原縣x鄉(xiāng)人，身份證號碼：64032x0319351X系寧Ex61/寧EAx8掛駕駛?cè)?，在本次事故中身亡。張x，海原縣關(guān)橋鄉(xiāng)人，身份證號碼：64x40224，系馮定朝妻子。為本次事故甲方全權(quán)代表，以下簡稱甲方。

乙方：馬x，海原縣x鄉(xiāng)人，身份證號碼：64222x01087X,系寧E1x1車駕駛員。以下簡稱乙方。

丙方：馮x，海原縣x鄉(xiāng)人，身份證號碼：6422x40380212X，系寧Ex61乘車人。在本次事故中受傷。以下簡稱丙方。

甲、乙、丙三方，本著公平公正、合理合法、以人為本的原則，就20__年11月27日在x高速x家溝大橋路段發(fā)生的道路交通事故，三方當(dāng)事人損害賠償事宜，達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)、埋葬費(fèi)、交通費(fèi)等一切由本次事故引發(fā)的費(fèi)用，由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主張，乙方負(fù)責(zé)提供相應(yīng)的手續(xù)及方便。具體賠償金額以保險(xiǎn)公司依據(jù)相關(guān)法律條款理算為準(zhǔn)，超出保險(xiǎn)公司理賠標(biāo)準(zhǔn)的，由甲方自行承擔(dān)，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。

二、丙方的醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助、誤工費(fèi)等一切有本次事故引發(fā)的費(fèi)用，，由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主張，甲、乙雙方負(fù)責(zé)提供相應(yīng)的手續(xù)及方便。具體賠償金額以保險(xiǎn)公司依據(jù)相關(guān)法律條款理算為準(zhǔn)，超出保險(xiǎn)公司理賠標(biāo)準(zhǔn)的，由丙方自行承擔(dān)，甲、乙雙方不承擔(dān)任何責(zé)任。

三、甲、乙雙方的車輛損失在保險(xiǎn)公司定損后，依據(jù)交警隊(duì)的事故認(rèn)定，由保險(xiǎn)公司理算后，各自向承保公司索賠，凡是由第三方車輛發(fā)生的賠款，必須由第三方受益。

四、三方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故，不得相互設(shè)置障礙。

五、本協(xié)議一式五份，甲、乙、丙各執(zhí)一份，交警隊(duì)留存一份，中間人留存一份。

六、本協(xié)議簽字生效，各方不得反悔、不得上訴。誰反悔，由誰承擔(dān)由此引發(fā)的責(zé)任。

甲方：乙方：

丙方：中間人：

索賠書的格式和范文第25篇甲方：某男妻，女，系某男妻子。

對方：

乙方：某水力公司。

法定代表人：

丙方：某建筑工程公司。

代表人：某某

丁方：某某，男，系某建筑工程公司經(jīng)理。

關(guān)于某男于20__年5月日陪同某建筑工程公司經(jīng)理前往西藏自治區(qū)途中發(fā)生重大道路交通事故后賠償事宜，甲、乙、丙、丁四方根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議，各方一致同意下述協(xié)議內(nèi)容自乙方、丙方、丁方中任何一方或二方或全部作為合同對方當(dāng)事人(為方便行文以下稱對方，對方即包括乙方、丙方、丁方中任何一方、兩方、三方，其中丁方本人簽字表明是丁方本人，丙方的簽字應(yīng)由丁方或丙方工作人員簽字并加蓋單位印章才能表明是丙方)和甲方簽字或蓋章后即在簽字方之間發(fā)生法律效力：

一、關(guān)于賠償金額：

根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，以照顧甲方為原則，對方(乙方、丙方、丁方)自愿一次性賠償甲方300000元(叁拾萬元)。

二、關(guān)于某男的遺體處理及后事處理中有關(guān)問題：

某男的遺體由對方(乙方、丙方、丁方)負(fù)責(zé)從事故發(fā)生地迎回某市和處理后事，費(fèi)用由對方(乙方、丙方、丁方)負(fù)擔(dān)。對方(乙方、丙方、丁方)負(fù)擔(dān)甲方同行兩人的費(fèi)用，并給予每人每天300元的補(bǔ)助和給每人購買價(jià)值50萬元的人身意外傷害險(xiǎn)或類似保險(xiǎn)。

自某男死亡之日起至某男后事處理完畢后六個(gè)月，對方(乙方、丙方、丁方)負(fù)擔(dān)某男子女的托管費(fèi)用、家屬護(hù)理費(fèi)用、營養(yǎng)費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)，五種費(fèi)用每種費(fèi)用按每月按500元計(jì)。

某男的妹妹、妹夫及其子女來某市辦理喪事期間的交通費(fèi)用、住宿費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用各項(xiàng)損失計(jì)10000元，由對方(乙方、丙方、丁方)負(fù)擔(dān)。

辦理某男喪事期間，某男母親的醫(yī)療費(fèi)用，由對方(乙方、丙方、丁方)負(fù)擔(dān)5000元。

某男在事故發(fā)生時(shí)隨身攜帶的價(jià)值20__元的物品，對方(乙方、丙方、丁方)負(fù)責(zé)予以返還，不能返還的，則按20__元予以賠償。

三、關(guān)于尚欠甲方費(fèi)用：

對方(乙方、丙方、丁方)給付拖欠甲方的取暖費(fèi)、獨(dú)生子女費(fèi)1865元。

四、關(guān)于甲方的工作安排：

對方(乙方、丙方、丁方)保證除經(jīng)甲方同意，甲方仍在現(xiàn)在的工作崗位從事工作、待遇不變，并與國家或同行業(yè)或企業(yè)關(guān)于該崗位待遇的調(diào)整保持按最高標(biāo)準(zhǔn)的同步。

如甲方同意調(diào)整工作崗位，對方(乙方、丙方、丁方)應(yīng)保證調(diào)整后的工作崗位的待遇(工資、獎金、福利、社會保險(xiǎn)待遇等和其他在職人員所享有的利益)不低于調(diào)整前工作崗位的待遇，并保證與國家或同行業(yè)或企業(yè)關(guān)于該崗位待遇的調(diào)整保持按最高標(biāo)準(zhǔn)的同步。

如甲方自愿離開現(xiàn)在工作單位，對方(乙方、丙方、丁方)應(yīng)按30年減甲方工齡尚余的年限，按每月500元、每年6000元給予甲方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

五、關(guān)于甲方生母及胞弟的贍養(yǎng)、扶養(yǎng)問題：

某男原負(fù)擔(dān)甲方生母及胞弟的贍養(yǎng)、扶養(yǎng)事宜，某男原每月負(fù)擔(dān)每人500元，每年計(jì)12000元，負(fù)擔(dān)至兩人死亡止，現(xiàn)由對方(乙方、丙方、丁方)按20年負(fù)擔(dān)。

六、關(guān)于對方(乙方、丙方、丁方)責(zé)任問題：

為保證甲方的權(quán)利不被損害，對方(乙方、丙方、丁方)中，如有兩方以上在協(xié)議上簽字，則簽字方共同對甲方承擔(dān)合同約定義務(wù)的連帶賠償責(zé)任和連帶保證責(zé)任。

七、關(guān)于協(xié)議履行時(shí)間：

本協(xié)議中約定給付的款項(xiàng)應(yīng)于協(xié)議生效后十日內(nèi)給付和履行。

某男遺體在前款義務(wù)履行后十五日內(nèi)迎回。

八、關(guān)于與處理事故的國家機(jī)關(guān)配合過程中發(fā)生費(fèi)用的問題：

在處理某男死亡事故過程中，各國家機(jī)關(guān)收取的各種費(fèi)用以及為配合國家機(jī)關(guān)處理事故所支出的所有費(fèi)用，由對方(乙方、丙方、丁方)負(fù)擔(dān)。

九、關(guān)于違約責(zé)任的約定：

如任何一方未按協(xié)議履行約定義務(wù)，除應(yīng)繼續(xù)履行約定義務(wù)外，還應(yīng)支付對方違約金100000元(拾萬元)，并按協(xié)議第一條所確定的給付金額，按日千分之三賠償對方損失。

十、關(guān)于訴訟及代理費(fèi)用問題：

因履行本協(xié)議發(fā)生的糾紛由原告住所地人民法院管轄，訴訟費(fèi)用由違約方負(fù)擔(dān)，并賠償原告自支出該費(fèi)用之日起按日利率千分之三計(jì)息的利