頸部疾病病人的護理學

第十六章頸部疾病病人的護理

【大綱】

1.解剖生理概要(1)解剖(2)生理

2.甲狀腺功能亢進(1)病因(2)分類(3)外科治療(4)護理措施

(1)病因病理(2)預防

3.單純性甲狀腺腫

(3)治療要點(4)護理措施

4.甲狀腺腫瘤(1)概述(2)護理措施

(1)甲狀舌管囊腫(2)頸淋巴結(jié)結(jié)核

5.常見頸部腫塊(3)慢性淋巴結(jié)炎(4)惡性淋巴瘤

(5)轉(zhuǎn)移性腫瘤

第一節(jié)解剖生理概要

(-)解剖

甲狀腺一一左、右葉+峽部。

的喬咽動作時?，甲狀腺B南^卜卜.移動--一鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。

【甲狀腺的血供】

1.動脈

①甲狀腺上動脈一一頸外動脈

②甲狀腺下動脈一一鎖骨下動脈

2.靜脈——甲狀腺上、中、下靜脈。

3.淋巴液一一頸深淋巴結(jié)。

【神經(jīng)】十分重要(TANG)!

(1)喉上神經(jīng)

①內(nèi)支?一—感覺支一一分布在喉黏膜上一一若損傷一一會厭反射消失，飲水嗆咳；

②處文一一運動支一一與甲狀腺上動脈貼近，分布在環(huán)甲肌上，使聲帶緊張一一若被損傷一一環(huán)甲肌

癱瘓---正避松弛^

（2）喉i反神經(jīng)

起自迷走神經(jīng)，至甲狀腺背面交錯于甲狀腺下動脈的分支間，在處理甲狀腺下動脈時要避免損傷。

?一例I損傷——聲胃嘶噴——佛側(cè)聲帶代償而恢笫分為：

?兩側(cè)損傷——兩側(cè)聲帶麻痹——失聲、呼吸困難，甚不窒息,

重要小結(jié)（TANG）

1.喉上神經(jīng)

?內(nèi)支——感覺支損傷——飲水嗆咳；

?外支（甲上動脈）一一運動支損傷一一聲調(diào)降低。2.

喉返神經(jīng)（甲下動脈）

,一側(cè)損傷----聲嘶；

?雙側(cè)損傷一一失聲、呼吸困難、窒息。

【總結(jié)】甲狀腺解剖TANG

（二）生理

甲狀腺一一合成、貯存和分泌甲狀腺素。

?四碘甲狀腺原氨酸(T)一一90%

4

?三碘甲狀腺原氨酸(T)一一10%——主要作用。

甲狀腺素的主要作用：

A.增加傘身組織細胞的氧樣量和熱量產(chǎn)生，你講得白質(zhì)、脂肪、犍類的分傕：

B.促講人體牛長發(fā)育和組織分化：

C.影響體內(nèi)水和山.解庸的代謝。

大腦皮質(zhì)-下丘腦-垂體-甲狀腺軸控制系統(tǒng)

第二節(jié)甲狀腺功能亢進癥一一甲亢

正常甲狀腺素分泌的反饋控制機制喪失一一循環(huán)中甲狀腺素過多一一全身代謝亢進。

（-）病因

?原發(fā)性甲亢一一自身免疫。

?繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤一一結(jié)節(jié)本身自主性分泌紊亂。

（二）分類一一總結(jié)TANG

表現(xiàn)突眼？心肌損害？

1.原發(fā)性甲亢最常見,甲狀腺對稱性腫大，回或伴甲亢常右

2.繼發(fā)性甲亢先有結(jié)甲，后有甲亢￡易發(fā)生

3.高功能腺瘤腺體內(nèi)有自主性高功能性結(jié)節(jié)走

突眼一一原發(fā)性甲亢

（三）外科治療

甲狀腺大部切除術(shù)-一一治療中度甲亢最常用。

適應證：

①中度以上的原發(fā)性甲亢；

②繼發(fā)性甲亢；

③高功能腺瘤：

④腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫；

⑤抗甲狀腺藥物或13或治療后笫龍者，或長期堅持IH藥用困難者，

手術(shù)禁忌證：

①胄少年一一生理性需求過多導致:

②癥狀較輕者：

③老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病，不能耐受手術(shù)治療者。

（四）護理措施

1.術(shù)前準備一一保證手術(shù)順利進行和預防甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥一一尤其是甲狀腺危象（TANG）的關(guān)鍵。

（1）心理護理：

?對精神過度緊張或失眠者一一鎮(zhèn)靜催眠藥。

（2）術(shù)前檢查：

①頸部透視或攝片一一氣管有無受壓或移位？

②心臟檢查一一有無擴大、雜音或心律不齊（心電圖、B超）；

③喉鏡——確定聲帶功能；

④基礎(chǔ)代謝率一一了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機；

⑤神經(jīng)肌肉的應激反應——是否增高；

⑥血鈣、血磷一一了解甲狀旁腺功能狀態(tài)。

（3）藥物準備一一降低基礎(chǔ)代謝率——H分重要！

1）碘劑

口服，2?3周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率＜90次/分,脈

壓恢復正常，基礎(chǔ)代謝率在+20%以下）。

方法：復方碘化鉀溶液，每FI3次,第1FI每次3滴,第2FI每次4滴,依此逐FI每次增加1滴至每

次16滴為止,然后維持此劑量。

2）硫服類+碘劑。

?先用硫胭類藥物一一待甲亢癥狀得到基本控制后停藥；

?改服2周碘劑，再行手術(shù)。

為什么要加用碘劑？

答：硫胭類一一甲狀腺腫大充血一一手術(shù)時極易發(fā)生出血，增加手術(shù)困難和危險。

碘劑一一使甲狀腺縮小變硬；抑制蛋白水解酶，減少甲狀球蛋白分解一一抑制甲狀腺素釋放。注

意！一一不準備手術(shù)者不能服用碘劑。為什么？

答：碘劑丕能抑制里狀腺素的全成，因此一旦停服后，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀球蛋白大量分解，

將使甲亢癥狀重新出現(xiàn)、甚至加重。

3）普蔡洛爾

能控制甲亢癥狀，縮短術(shù)前準備的時間，而且不會引起腺體充血，有利于手術(shù)操作。

適用于：不能耐受碘劑，或?qū)α蚍?、碘劑無反應者。

普蔡洛爾服用方法：

?每6小時服藥1次,每次20?60mg,4?7日后脈率即降至正常水平，便可施行手術(shù)。

?最后一次服用須在術(shù)前1?2小時,術(shù)后繼續(xù)口服4?7日（半衰期不到8小時）。

強調(diào)：

術(shù)前不用阿托品----動過速。

（4）其他：

?指導病人練習頭頸過伸位。

?突眼一一睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油紗布遮蓋，以避免角膜過度暴露后干燥受損，

發(fā)生潰瘍。

?心率過快一一口服利血平或普蔡洛爾；

?心力衰竭一一洋地黃類。

飲食護理：給予病人高熱量、高蛋白和富含維生素的食物，并保證足夠的液體入量。增加營養(yǎng)，少食

多餐，保證術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)良好。禁用對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料。戒煙、酒。

2.術(shù)后護理

【病情觀察】

-脈率過快一一肌注利血平。

?讓病人發(fā)音一一觀察有無聲音嘶啞或聲調(diào)降低.

?了解病人進流質(zhì)飲食后的反應一一有無嗆咳或誤咽一一早期判斷有無神經(jīng)損傷。

【體位和引流】

血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取出坐趾修

手術(shù)野常規(guī)放置橡皮片或引流管引流24?48小時,以利于觀察切口內(nèi)出血情況，并及時引流切口內(nèi)的

積血一一預防術(shù)后氣管受壓。

【藥物】

繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液。

方法：

每日3次，以每次16滴開始，逐日每次減少1滴，直至病情平穩(wěn)。

【主要并發(fā)癥的預防與護理】一一重要！1)

術(shù)后呼吸困難和零息---最危急!

多發(fā)生于術(shù)后48_他寸內(nèi)。

臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)組甚?至窒息。

原因：

①切口內(nèi)出血-一一手術(shù)時止血不完善或血管結(jié)扎線滑脫引起一一壓迫氣管；

②喉頭水腫一一手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管引起；

③氣管塌陷一一由于氣管壁長期受腫大的甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺的大部分腺體后，軟化

的氣管壁失去支撐。

處理—一立即床旁搶救！-術(shù)后病人床旁應常規(guī)放置氣管切開包和無菌手套。

?及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；

?若仍無改善一立即氣管切開。

?喉頭水腫者——立即應用大劑量激素：卅1塞米松30ma靜脈滴入,呼吸困難無好轉(zhuǎn)時行環(huán)甲膜穿刺或

氣管切開。

2）喉返神經(jīng)損傷：

原因：手術(shù)處理甲狀腺下極時，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度所致。

?一側(cè)一一聲音嘶啞-一一可由健側(cè)代償而恢復；

?兩側(cè)一一兩側(cè)聲帶麻痹一_失聲、呼吸困難，甚至窒息---立即做氣管切開。

3）喉上神經(jīng)損傷：

原因：處理甲狀腺上極時，離腺體太遠，分離不仔細和將神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎。

,內(nèi)克----n像-部密彳膜:感帝步失-----i井盒、，特別是'次‘Kn寸，’容易i吳咽發(fā)生“分咳。

?外支——環(huán)甲肌癱瘓——引起聲帶松弛、聲調(diào)降低。

處理：經(jīng)理療后可自行恢復正常。

4）手足抽搐：

原因：甲狀旁腺誤傷、切除或其血液供應受累一一血鈣下降。

表現(xiàn)：

術(shù)后1?3日出現(xiàn)。

?多數(shù)較輕一一只有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強直感,經(jīng)2?3周后消失。

?嚴重者——面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，甚至喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。

處理：

?立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液。

?輕一一口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣；

?較重一一加服維生素D3。

?最有效的治療--口服雙氧速的酥油劑I.

?適當限制病人肉類、乳品和蛋類（含磷較高,影響鈣吸收）。5）

甲狀腺危象一一嚴重并發(fā)癥,多發(fā)生于術(shù)后12?36小時。原因：

術(shù)前準備不充分及手術(shù)應激。

表現(xiàn)：高熱（T>39"C）、脈快（P>120次/分）、大汗、煩躁不安:、澹妄其至昏泮，常伴有嘔吐、水

瀉?？裳杆侔l(fā)展至昏迷、虛脫、休克，常很快死亡。

處理：

①口服電方碘化鉀溶滴2~一隆低彳笆位hi液中甲狀腺素水平：

②氫化可的松一一拮抗應激反應；

⑤腎卜腺素能陽滯劑——利而平或平司洛爾：

⑷鎮(zhèn)靜藥：苯巴比已鈉，或冬眠合劑I【號?：

⑤降溫：退熱、冬眠藥物和物理降溫等：

⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液補充能量；

⑦吸氧：

⑧心力衰竭者，加用洋地黃制劑。

（五）健康教育一一教會病人正確服用碘劑的方法。

每日3次；

?以每次16滴開始，逐日每次減少1滴；

?直至病情平穩(wěn)。

情緒指導病人自我控制情緒，保持精神愉快、心境平和。

藥物說明甲亢術(shù)后繼續(xù)服藥的重要性并督促執(zhí)行。教會病人正確服用碘劑的方法。

功能鍛煉切口未愈合前，囑病人活動時頭頸肩同時運動。頭頸部在制動一段時間后，可開始鍛煉，

促進頸部的功能恢復。

隨診和復診如果出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛、體溫升高、心悸、手足震顫、抽搐等情況及時到醫(yī)院就

診。定期門診復查，若發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)、腫塊，及時治療。

第三節(jié)單純性甲狀腺腫

（一）病因及病理

1.環(huán)境缺碘——豐要原因。

初期，形成彌漫性甲狀腺腫，隨著缺碘時間延長，形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，還可出現(xiàn)部分腺泡壞死、出

血、囊性變、纖維化、鈣化等。

2.甲狀腺素需要量增高一一生理性甲狀腺腫，由于對甲狀腺素的需要量增高，可發(fā)生輕度彌漫性甲狀腺

腫。見于青春期、妊娠期或絕經(jīng)期的婦女等。

3.甲狀腺素合成和分泌的障礙可由某些食物、藥物引起或先天性缺乏合成甲狀腺素的酶導致甲狀腺腫大。

如久食含有硫胭的蘿卜、白菜或硫胭類藥物。

(-)預防

日常烹調(diào)使用加碘食鹽；

多食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等。

(三)治療原則

20歲以下的青少年一一不宜手術(shù)。

多在青春期后自行縮??；

可給予小量甲狀腺素。常用劑量是30?60mg,每日2次，3~6個月為1個療程。而對于因氣管、食管

或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀、胸骨后甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢、亦有惡變者，可予手術(shù)治療。

手術(shù)適應癥：

A.氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀;

B.胸骨后甲狀腺腫；

C.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢；

D.疑有惡變。

甲狀腺腫治療口訣[TANG]

青少年，不手術(shù)，

少補一點甲狀素。

受壓繼發(fā)胸骨后，

懷疑惡變需手術(shù)。

第四節(jié)甲狀腺腫瘤

(-)概述

1.甲狀腺腺瘤一一最常見的甲狀腺良性腫瘤。

多見于40歲以下的女性。

多無不適癥狀，常在無意間或體檢時發(fā)現(xiàn)。

多單發(fā)，質(zhì)地稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，能隨吞咽上下移動。

生長緩慢。若囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。2.

甲狀腺癌一一最常見的甲狀腺惡性腫瘤。

①乳頭狀癌

②濾泡型癌

③未分化癌

④髓樣癌

①乳頭狀腺癌：

成人60%＞兒童全部。

多見于30?45歲女性；

惡性程度低，生長較緩慢，較早便出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預后較好。

②濾泡狀腺癌：

50歲左右；

中度惡性；

主要經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺、肝和骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

③未分化癌：

多見于：70歲左右的老年人；

高度惡性，預后很差；

早期即可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除侵犯氣管和（或）喉返神經(jīng)或食管外，常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處。

④髓樣癌：

來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞；

惡性程度中等，可兼有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移。

總結(jié)：甲狀腺癌的病理類型(TANG)

病理類型乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌未分化癌髓樣癌

發(fā)生比例60%20%15%5-10%

年齡年輕中年老年

性別女性多

生長速度慢較快快

早期：淋巴

轉(zhuǎn)移方式頸部淋巴血行血行

晚期：血行

惡性度低中高中

臨床表現(xiàn)：

初期：無癥狀，常為質(zhì)硬不平結(jié)節(jié)，生長迅速、隨吞咽上下移動；如隨吞咽活動度降低一一未分化癌。

晚期：聲嘶、呼吸困難、吞咽困難和Horner綜合征一一壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管和頸交感神經(jīng)。

瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷

----Horner綜合征

——頸交感神經(jīng)受損

轉(zhuǎn)移：

頸部淋巴結(jié)；

遠處轉(zhuǎn)移：常為扁骨(顱骨、椎骨、胸骨、骨盆)、肺。

(二)護理措施

1.甲狀腺腺瘤

由于甲狀腺腺瘤有誘發(fā)甲亢(20%)和惡變(10%)的可能，故應早期行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部分

或部分切除，若腺瘤小可行單純腺瘤切除。切除標本須經(jīng)病理學檢查，若為惡性應按甲狀腺癌治療。

2.甲狀腺癌

手術(shù)是除未分化癌以外各類型甲狀腺癌的基本治療方法。手術(shù)范圍和療效與腫瘤的病理類型有關(guān)。一

般多行患側(cè)腺體連同峽部全切除，對側(cè)腺體大部分切除，并根據(jù)病情及病理類型，決定是否加行頸部淋巴

結(jié)清掃或放射性核素治療等，未分化癌通常采用放射外照射治療。

3.術(shù)后護理

(1)病情觀察：密切監(jiān)測病人生命體征的變化。觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時更換

浸濕的敷料，估計并記錄出血量。了解病人的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽或嗆

咳。

(2)體位和引流：病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利呼吸和引流切口內(nèi)積血。若手術(shù)置引

流管，予以正確連接引流裝置，以利于觀察切口內(nèi)出血情況并及時引流切口內(nèi)的積血，預防術(shù)后氣管受壓。

如有血腫形成并壓迫氣管，立即配合床旁搶救，拆除切口縫線、清除血腫。

(3)活動和咳痰：指導病人在床上變換體位，起身活動時可用手置于頸后以支撐頭部。指導病人深呼吸、

有效咳嗽，并用手固定頸部以減少震動；亦可行超聲霧化吸入幫助病人及時排出痰液，保持呼吸道通暢，

預防肺部并發(fā)癥。

(4)飲食：先給予病人少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，過熱

可使手術(shù)部位血管擴張，加重滲血。以后逐步過渡到半流食和軟食。向病人說明飲食、營養(yǎng)對于切口愈合、

機體修復的重要性。

(5)功能鍛煉：行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，斜方肌不同程度受損，因此，切口愈合后應開始肩關(guān)節(jié)和頸

部的功能鍛煉，隨時注意保持患肢高于健側(cè)，以糾正肩下垂的趨勢。

(6)其他：行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛不適時可給予鎮(zhèn)靜止痛，以保證休息。若癌

腫較大、長期壓迫氣管，可造成氣管軟化，術(shù)后尤應注意病人的呼吸情況，床旁備氣管切開包和無菌手套,

一旦發(fā)現(xiàn)病人有窒息的危險，立即行氣管切開并床旁搶救。

第五節(jié)常見頸部腫塊

1.腫瘤一一原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。

2.炎癥一一急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核等。

3.先天性畸形一一甲狀舌管囊腫等。

(-)甲狀舌管囊腫一一先天性畸形。

頸前區(qū)中線、舌骨下方圓形囊性腫塊，邊界清楚，表面光滑，有囊性感，無痛，吞咽或伸、縮舌時隨

之上下移動。

治療一一徹底切除囊腫及其殘留的管狀結(jié)構(gòu)。

(~)頸淋巴結(jié)結(jié)核

兒童和青年。

表現(xiàn)：

(1)局部：

頸部多個大小不等的腫大淋巴結(jié)；

可融合成團或形成串珠狀腫塊；

干酪樣壞死、液化一一寒性膿腫；

破潰后一一竇道、慢性潰瘍。

(2)全身：低熱、盜汗、食欲不振、消瘦。

治療：

1.切除少數(shù)局限、活動的淋巴結(jié)；

2.寒性膿腫——穿刺抽膿+注入抗結(jié)核藥物；

3.竇道或潰瘍一一切除+抗結(jié)核藥物。

（三）慢性淋巴結(jié)炎

表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大；

處理：

原發(fā)病灶炎癥得到控制一一自行消退；

長期腫大一一穿刺或切除做病理檢查一一排除結(jié)核或腫瘤。

（四）惡性淋巴瘤

腫大淋巴結(jié)先出現(xiàn)于頸側(cè)區(qū)，繼之逐漸融合成團;

生長迅速；

伴全身淋巴結(jié)腫大（腋窩、腹股溝），肝脾腫大;

發(fā)熱。

確診一一淋巴結(jié)病理檢查。

（五）轉(zhuǎn)移性腫瘤

A.最常見鼻咽癌和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。

B.胸腹部癌一一鎖骨上窩轉(zhuǎn)移；

C.左鎖骨上淋巴結(jié)一一胃腸道、胰腺癌腫經(jīng)胸導管轉(zhuǎn)移。

表現(xiàn)：腫大的淋巴結(jié)堅硬，表面不平、固定。

頸部疾病——單元回顧

【實戰(zhàn)演習】

甲亢術(shù)前藥物準備最主要的目的是

A.減輕甲亢癥狀

B.預防術(shù)后復發(fā)C.

減少術(shù)中出血D.

預防甲狀腺危象E.

減少術(shù)后并發(fā)癥

[答疑編號700277160201]

【正確答案】D

確診甲狀腺功能亢進的化驗是A.

三脂酰甘油（甘油三酯）增高B.

三碘甲狀腺原氨酸增高

C.B］微球蛋白增高D.

磷酸肌酸激酶減少

E.谷丙轉(zhuǎn)氨酶減少

［答疑編號700277160202］

【正確答案】B

患者女，36歲。頸部彌漫性腫大，疑為甲亢，下列檢查對診斷意義不大的是

A.基礎(chǔ)代謝率

B.甲狀腺碘131率測定

C.聲帶檢查

D.頸部X線

E.測血肌醉

[答疑編號700277160203]

【正確答案】E

患者女，37歲。因甲亢行甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)后3h突然窒息，面部青紫，頸部切口下腫脹，其原因

A.出血

B.粘痰堵塞咽喉部

C.分泌物堵塞氣管

D.氣管塌陷

E.喉返神經(jīng)損傷

[答疑編號700277160204]

【正確答案】A

甲狀腺功能亢進的主要原因是

A.精神刺激

B.細菌感染

C.過度勞累

D.自身免疫

E.外部創(chuàng)傷

[答疑編號700277160205]

【正確答案】D

竇性心動過緩不發(fā)生于

A.病態(tài)竇房結(jié)綜合征者

B.甲狀腺機能亢進癥者

C.運動員

D.洋地黃中毒者

E.甲狀腺機能減退癥者

[答疑編號700277160206]

【正確答案】B

甲狀腺大部分切除術(shù)后，引起手足抽搐是因為損傷

A.甲狀旁腺

B.單側(cè)喉返神經(jīng)C.

喉上神經(jīng)外側(cè)支D.

雙側(cè)喉返神經(jīng)E.

喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支