骨盆骨折課件

骨盆骨折

FractureofPelvis沭陽縣中醫(yī)院骨傷科張斌骨盆骨折2骨盆的涵意

盆壁+盆腔連接脊柱與下肢容納與保護盆腔臟器、血管和神經(jīng)脊柱下肢運動的肌肉止點

骨盆骨折2骨性結構髖骨+骶骨髖骨包括：髂骨、坐骨和恥骨，16歲融合為一體結構骶骨：5融合為1，楔形；矢狀面彎曲；骶孔；1-3耳狀面

骨盆骨折2關節(jié)骶髂關節(jié)恥骨聯(lián)合髖關節(jié)骨盆骨折2骶髂關節(jié)微動以旋轉為主的非活動性關節(jié)，具有特殊性關節(jié)面方向不規(guī)則，嵌合關節(jié)囊緊貼關節(jié)面，堅韌滑膜關節(jié)韌帶堅強滑膜+韌帶雙重聯(lián)結骨盆骨折2恥骨聯(lián)合

無滑膜有腔透明軟骨+韌帶

骨盆骨折2骨盆骨折2動靜脈：髂內動靜脈及其分支

骨盆骨折2骨盆骨折2動脈髂總動脈在骶髂關節(jié)部位發(fā)出髂內動脈后，發(fā)出五個壁支:髂腰動脈、髂外側動脈、臀上動脈、臀下動脈、閉孔動脈。五個臟支:臍動脈、膀胱下動脈、輸精管動脈、痔下中動脈、陰部內動脈。骨盆骨折2靜脈多為動靜脈伴行，為兩條靜脈伴行，臟支為伴行而其他贓支為靜脈叢回流

骨盆骨折2神經(jīng)主要為骶叢神經(jīng)及其分支L45S1234前支構成發(fā)出臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、陰部內神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)

骨盆骨折2骨盆骨折2骨盆骨折2骨盆骨折2骨盆骨折2骨盆骨折2骨盆解剖骶髂關節(jié)與脊柱相連髖關節(jié)與雙下肢相連是脊柱與下肢間的橋梁骨盆骨折2前半部恥、坐骨支

前環(huán)最薄弱骨折多見后半部骶骨、髂骨、髖臼和坐骨結節(jié)

后環(huán)負重支持處骨盆環(huán)骨盆骨折2骨盆的作用保護盆腔臟器形成骨盆內外諸肌肉的起止點站立位以及坐位情況下支撐軀干部的重力。骨盆骨折2骨盆骨折分型(教科書）側方壓縮型前后壓縮型垂直壓縮型混合型撕脫型骨盆骨折2骨折分型（Tile1988）A型穩(wěn)定型、輕度移位B型旋轉不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定C型旋轉+垂直不穩(wěn)定骨盆骨折2A型骨折(穩(wěn)定型骨折)

A1型不累及骨盆環(huán)的骨折，單棘及結節(jié)的撕脫骨折

A2型不累及骨盆環(huán)或無移位的單支、雙支骨折

A3型不累及骨盆環(huán)的骶、尾骨骨折骨盆骨折2骨盆骨折2B型骨折(旋轉不穩(wěn)，垂直穩(wěn)定）

B1型翻書樣骨折，外旋損傷

B2型側方擠壓，內旋損傷B2.1單側擠壓、損傷

B2.2對側損傷

B3型雙側B型損傷骨盆骨折2B1骨折*恥骨聯(lián)合間距大于2.5cm，伴骶棘韌帶和骶髂前韌帶破裂骨盆骨折2骨盆骨折2B2.1型骨折，內旋損傷、畸形。對側骨盆完好?？赡馨橛绪诀牟繐p傷，但垂直穩(wěn)定。B2.1骨折骨盆骨折2骨盆骨折2B2.3型骨折(B3型骨折)雙側骨盆B型損傷骨盆骨折2

C型骨折(旋轉+垂直不穩(wěn)定)前方骨盆環(huán)損傷（恥骨聯(lián)合；單、雙支）伴

C1

后方髂骨損傷，縱向移位

C2

后方損傷，一側骶髂關節(jié)脫位或骨折

C3

后方損傷，骶骨骨折伴脫位

骨盆骨折2C1骨折前環(huán)骨折伴一側髂骨骨折并脫位骨盆骨折2骨盆骨折2骨盆骨折2

分型的目的與意義分型不是絕對的，分型其重要性在于指導治療。為下一步治療提供依據(jù)。一般說來：A型骨折為穩(wěn)定性骨折，無須外科介入B型骨折為相對穩(wěn)定或是說部分穩(wěn)定骨折，視具體情況來決定是否手術治療C型骨折為不穩(wěn)定性骨折，病人身體條件允許時基本上需要外科介入骨盆骨折2病因直接暴力造成擠壓傷側面擠壓恥骨支和恥骨聯(lián)合前后擠壓恥骨和髂骨部聯(lián)合骨折坐地傷骶骨骨折或尾骨脫位間接暴力肌肉附著的骨盆突起處撕脫骨折骨盆骨折2診斷外傷史局部疼痛、腫脹、軟組織擦傷或皮下血腫表淺部骨折

可摸到骨折斷端或裂縫骨盆骨折后發(fā)生扭曲、變形骨盆骨折2檢查方法①骨盆擠壓試驗②骨盆分離試驗③測量臍部至雙下肢內踝長度，臍至髂前上棘距離④肛門指檢?。?！骨盆骨折2骨盆骨折的檢查方法與意義X線檢查：3+1方案，即：骨盆正位像、骨盆入口位、骨盆出口位必要時加照骨盆側位像CT檢查：CT檢查在顯示骨盆旋轉畸形和前后移位方面優(yōu)于普通X線，在垂直畸形方面無明顯優(yōu)勢骨盆骨折2X線檢查：

單純正位像診斷符合率為90%左右，加照骨盆入口及出口位像后，診斷符合率可增至94%。結合CT檢查診斷符合率可達100%。三維重建CT在骨盆骨折中的意義遠不如在髖臼骨折診斷與治療中。骨盆骨折2X線檢查的意義正位X線檢查：了解骨盆的全貌入口位X線檢查：了解半側骨盆的旋轉移位出口位X線檢查：了解半側骨盆的垂直移位側位骨盆像：必要時加照，準備行骶骨手術骨盆骨折2X線提示不穩(wěn)定的幾個征象大于1cm的骨折移位恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm骶骨外側或（和）坐骨棘撕脫骨折骶前骨皮質壓縮或腰5椎體橫突骨折骶骨骨折伴有裂隙骨盆骨折2休克（腹膜后大出血）尿道、膀胱損傷直腸肛管及女性生殖道損傷神經(jīng)損傷大血管損傷（髂外動脈、股動脈）腹部臟器損傷

合并癥及并發(fā)癥骨盆骨折2休克原因：創(chuàng)傷刺激、劇烈疼痛及血容量丟失。

骨盆骨折2血容量的丟失量肱骨干骨折200～400毫升尺撓骨雙骨折200～400毫升一般股骨干骨折500～1000毫升（粉碎型）800～1500毫升雙側股骨干骨折1500～3000毫升（粉碎型〕2000～4000毫升。

一般骨盆骨折1000～2000毫升粉碎合并尿道傷者2000～4500毫升脛腓骨骨折500～800毫升足部骨折200～400毫升骨盆骨折2臨床癥狀主要表現(xiàn)為5P，即：皮膚蒼白（Pallor）冷汗（Perspiration）表情淡漠（Prostation）脈搏微弱（Pulselessnes）呼吸急促（Pulmonarydeficiency）骨盆骨折2失血來源骨折斷面失血骨盆血管失血盆腔靜脈叢出血

貼近盆壁的肌肉器官出血骨盆骨折2表現(xiàn)

體表淤血及血腫腹膜后血腫

骨盆骨折2預防及治療關鍵是預防對來診時已出現(xiàn)休克癥狀者，應立即采取各種有效措施進行治療，并防止其進一步惡化。

骨盆骨折2特殊處理血容量補充：2H—3000ml全血抗休克褲使用骨折復位與固定動脈栓塞止血髂內動脈結扎術骨盆骨折2尿道損傷男性恥骨聯(lián)合部位骨折多見表現(xiàn)：1排尿困難、尿儲留

2血尿

3會陰部及下腹部腫脹

4尿道檢查，

5肛門指檢處理：1保守-導尿管保留

2手術—修復與會師、造簍、改道骨盆骨折2膀胱損傷骨折片損害與膀胱充盈情況下的暴力作用表現(xiàn)：1排尿困難

2血尿

3會陰部及下腹部腫脹、腹膜刺激癥狀與體征

4導尿檢查，注水試驗

5膀胱造影指檢分為：腹膜內與腹膜外損傷處理：急診手術—修復造簍骨盆骨折2直腸損傷急診手術—修復造簍

骨盆骨折2神經(jīng)損傷詳細神經(jīng)系統(tǒng)查體，確認損傷的神經(jīng)骨盆骨折2陰道損傷

女性生殖道損傷請婦產科會診處理骨盆骨折2多發(fā)傷胸、腹腔臟器傷脊柱和四肢骨折骨盆骨折2急救與治療（一）急救三角巾包扎固定軟組織損傷消毒敷料包扎傷口后送時最好用硬擔架如有休克，原則上應就地搶救骨盆骨折2治療

應先處理合并癥和重要合并傷首先處理好休克屬腹腔內臟破裂出血者應及時剖腹探查屬腹膜后大出血所致者應大量快速輸血、補液其次，是處理好骨盆骨折的并發(fā)癥如尿道、膀胱破裂，直腸破裂等骨盆骨折2對骨盆骨折本身的處理

可根據(jù)骨折類型而定穩(wěn)定性骨折一般不需要復位固定臥床休息

2～6周不穩(wěn)定性骨折無移位者臥床休息

4～6周有移位和變形者盡快復位以糾正骨盆變形并給予持久的固定骨盆骨折2前后環(huán)同時骨折并向上方移位或向內側扭轉變形者應行雙側股骨下端或脛骨結節(jié)持續(xù)骨牽引患側牽引重量要夠大，約占體重2/5-1/6且不宜過早減重骨牽引的時間通常是6～8周骨盆骨折2骨盆骨折

處理程序

骨盆骨折2血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折的處理l流程血流動力學不穩(wěn)定的定義：鈍性傷導致骨盆骨折患者的血流動力學不穩(wěn)定的定義為低血壓（≤90mmHg），并伴有需要大量輸血（4~6單位濃縮紅細胞）、顯著的堿缺失（BE≤-6mmol/l）或兩者兼有。血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折的處理充滿挑戰(zhàn)，在已有的系列報道中，此類患者的死亡率為18％~40％，而最初24小時內死亡的原因通常是急性失血。采用標準的流程進行處理，能夠顯著降低患者的死亡率。

骨盆骨折2血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折的處理l流程處理的關鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動脈、靜脈和松質骨三種來源。此外，導致骨盆環(huán)骨折的高能鈍性暴力也可以同時引起腹腔臟器損傷。骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%~55％不等。要合理評估腹內臟器損傷的可能，但不能過分強調。處理血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個多學科的團隊。除了創(chuàng)傷外科醫(yī)師，還需要經(jīng)驗豐富的骨科和放射介入醫(yī)師才能取得理想的療效。

處理的流程包括了診斷性評估、無創(chuàng)性骨盆固定的指征、腹部評估和關于手術或血管造影的關鍵性決定等內容。這樣的決定很大程度上取決于身邊可用的資源：一支隨時備戰(zhàn)的熟悉損傷控制原則和腹膜外填塞技術的外科團隊，以及導管室和經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師，以備進行緊急的血管栓塞治療。例如在無法進行血管造影時，某些情況下腹膜外填塞可成為首要的選擇。具體的處理流程如下：骨盆骨折2血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折的處理流程Ａ、作為創(chuàng)傷初步評估的內容之一，應該拍攝前后位的骨盆平片。針對腹部重點超聲檢查快速評估腹部的情況。如果沒有超聲，可在臍上進行診斷性腹膜穿刺（DPA）。

Ｂ、鈍性傷導致血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折要進行持續(xù)的復蘇，注意糾正凝血功能、酸中毒和維持體溫正常。要考慮早期執(zhí)行大量輸血的治療方案。雖然每個醫(yī)療單位會評估和采用自己的大量輸血治療方案，但最近的研究支持在復蘇開始就以1：1的比例輸注濃縮紅細胞和冰凍血漿，每5~10U濃縮紅細胞輸注１U新鮮濃縮血小板。監(jiān)測復蘇的效果，注意不僅是血壓和心率，還需依靠堿剩余、血乳酸、組織血紅蛋白氧飽和度（StO2）等指標來糾正代謝的狀態(tài)。

Ｃ、如果腹部超聲和DPA結果陽性，患者需送手術室進行剖腹探查。陽性的DPA結果是指抽到10ml或以上的血。

骨盆骨折2血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折的處理流程Ｄ、如果腹部超聲和DPA結果陰性而患者血流動力學仍不穩(wěn)定，在某些情況下骨盆外固定或許有益。如果擠壓骨盆有異常活動或X片提示骨盆后環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離，需行無創(chuàng)性的骨盆固定。骨盆外壓迫能減少盆腔10％的容量。如果沒有骨盆環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離（例如側方壓迫型損傷或恥骨支骨折），骨盆外固定非但無益，甚至可能加重損傷。骨盆的外固定可采用一條床單緊緊包裹后以毛巾夾扣住，或使用專門的固定裝置（如T-pod）。對于大部分患者，床單或專門的固定裝置要以大粗隆為中心并包裹臀部。為防止損傷部位或骨性突出處的皮膚壞死，包裹時間不能超過24~36小時。

E、對于不穩(wěn)定型骨盆骨折伴血流動力學不穩(wěn)定的患者，如果因腹內臟器損傷送手術室行剖腹探查，采用更精密的前環(huán)支架或后環(huán)C型夾鉗固定骨盆可能對患者有益。應遵循損傷控制原則，快速明確和控制腹腔內出血。如果患者剖腹探查后（如條件允許可同時安置骨盆外固定支架）血流動力學穩(wěn)定，需被送至ICU繼續(xù)復蘇。

骨盆骨折2血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折的處理流程F、對血流動力學不穩(wěn)定和頑固的出血性休克患者，也可選擇直接送手術室進行腹膜外填塞。但要求外科團隊具備足夠的腹膜外填塞的知識和經(jīng)驗。如果后腹膜血腫增大或患者持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定，應立即行探查和腹膜外填塞。24~48小時之內去除或更換（如果紗布移除后有持續(xù)出血）紗布。

G、如果患者填塞后血流動力學仍不穩(wěn)定，必需行緊急血管造影和血管栓塞。有報告在18例緊急腹膜外填塞的患者中，80%在隨后的血管造影中有動脈損傷的陽性發(fā)現(xiàn)，并成功進行了血管栓塞。

H、如果腹腔未發(fā)現(xiàn)游離液體而患者血流動力學持續(xù)不穩(wěn)定，需行緊急血管造影和血管栓塞。Miller等針對骨盆骨折伴低血壓的患者，根據(jù)對復蘇的反應不同進行分類。在輸注2單位或更少的濃縮紅細胞后血壓有持續(xù)改善者被稱為對復蘇有足夠反應。復蘇后反應不能達到這個水平的患者中，73%的血管造影有陽性發(fā)現(xiàn)。

骨盆骨折2血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折的處理流程I、針對骨盆骨折引起的大出血，在主動脈處注射造影劑可同時顯示兩側髂血管，隨后進行雙側髂動脈的選擇性造影。如果看見造影劑外滲，提示有動脈損傷，需使用彈簧圈或泡沫行選擇性栓塞。血管痙攣或知名血管的突然中斷也是血管損傷的征像，強烈提示對這些區(qū)域行血管栓塞。如果患者在血管造影和栓塞后病情穩(wěn)定，須繼續(xù)完成創(chuàng)傷評估，包括CT和任何必需的X片。

J、血管造影