胰腺癌基礎知識

關于胰腺癌基礎知識主要內容發(fā)病病因發(fā)病部位病理分期轉移途徑臨床表現(xiàn)相關檢查治療預后第2頁,共49頁，星期六，2024年，5月發(fā)病原因胰腺癌的病因尚不十分清楚。胰腺癌相關因素：1、吸煙；2、飲食不當；3、糖尿病；4、慢性胰腺炎5、基因異常表達6、內分泌紊亂7、膽汁的作用。第3頁,共49頁，星期六，2024年，5月1、吸煙動物試驗已證明用煙草酸水飼喂動物可以引起胰腺癌，一組大樣本調查結果顯示吸煙者發(fā)生胰腺癌的機遇較不吸煙者高出1.5倍，吸煙量越大發(fā)生胰腺癌的機會越高，如每天吸煙1包者胰腺癌發(fā)生在男女兩性各高出不吸煙者4及2倍。第4頁,共49頁，星期六，2024年，5月2、飲食不當動物試驗證明，用高蛋白、高脂肪飲食飼養(yǎng)之動物，可使動物胰腺導管細胞更新加速且對致癌物質敏感性增強。國內學者沈魁等明確提出：飲食結構與胰腺癌發(fā)生關系密切，食肉食多者易發(fā)生本病。日本學者指出近年來日本胰腺癌發(fā)病率增加與日本人飲食結構歐洲化有關。即進食高蛋白、高脂肪過多。第5頁,共49頁，星期六，2024年，5月3、糖尿病有糖尿病者易患胰腺癌早已為人所知;但近年來的研究指出，糖尿病病人發(fā)生胰腺癌者為無糖尿病病人的1倍，且有增加的趨勢;也有人認為其為正常人群的2～4倍，甚至有資料報道其發(fā)病率可達消化系統(tǒng)惡性腫瘤的12.4%，但兩者之間的真正關系不明確第6頁,共49頁，星期六，2024年，5月4、慢性胰腺炎據(jù)Mikal等(1950)報道100例尸體解剖的資料，49%在顯微鏡下有慢性胰腺炎的表現(xiàn)，84%有胰腺間質纖維化。但由于胰腺癌可使胰管梗阻，從而導致胰腺炎的發(fā)生，所以兩者孰為因果很難確定

第7頁,共49頁，星期六，2024年，5月

近關于胰腺癌發(fā)生的基因學研究較多，基因異常表達與胰腺癌的發(fā)生密切相關，各種腫瘤的發(fā)生與細胞基因的關系是目前研究癌癥發(fā)生原因的熱點，在各基因家族中，K-ras基因12位點的突變和胰腺癌的發(fā)生有密切關系，而抑癌基因P53，以及最近克隆出來的MTSl等的失活也有影響。5、基因異常表達第8頁,共49頁，星期六，2024年，5月6、內分泌紊亂

胰腺癌的發(fā)生也可能和內分泌有關系，其根據(jù)是男性發(fā)病率較絕經(jīng)期前的女性為高，女性在絕經(jīng)期后則發(fā)病率增高，與男性相似。有自然流產(chǎn)史的婦女發(fā)病率也增高

第9頁,共49頁，星期六，2024年，5月

多年來有人認為，膽汁中含有致癌因素，因膽汁可逆流至胰管，而胰腺組織較膽管對致癌因素更為敏感，所以胰腺癌遠較膽管癌多見。同時，在胰腺癌中，接觸膽汁機會更多的胰頭部分，癌發(fā)生率更高，而癌又多起源于導管而非腺泡，也說明這種看法有一定根據(jù)

7、膽汁的作用第10頁,共49頁，星期六，2024年，5月發(fā)病部位原發(fā)性胰腺癌可發(fā)生于胰腺的任何部位，但發(fā)生在胰頭部者最為多見。據(jù)大量病例統(tǒng)計，發(fā)生于胰頭者較胰腺體尾部約多一倍，即胰頭癌占60%～70%，胰體尾部癌占25%～30%;另有少數(shù)病例，癌彌散于整個腺體，而難于確定其部位。Bramhall等研究發(fā)現(xiàn)在手術治療的胰腺癌中80%～90%的腫塊位于胰頭部。中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會最近資料顯示胰頭癌占70.1%，胰體尾部為20.8%，全胰癌占9.1%第11頁,共49頁，星期六，2024年，5月病理分期TNM分期：胰腺癌的病理分期有助于治療方案的選擇和預后評估。常用的都是TNM分期

Tis：原位癌

T1：腫瘤局限于胰腺≤2cm

T2：腫瘤局限于胰腺>2cm

T3：腫瘤侵犯膽道、十二指腸或其他胰周組織

T4：腫瘤侵犯下列任意一項——毗鄰大血管(如門靜脈、動脈)、遠離胰腺的神經(jīng)叢或其他器官。②N分期：

No：無淋巴結轉移

N1：第一站淋巴結轉移

N2：第二站淋巴結轉移

N3：第三站淋巴結轉移③M分期：

Mo：無遠處轉移

M1：有遠處轉移第12頁,共49頁，星期六，2024年，5月1、胰腺內擴散2、胰周組織、器官浸潤3、淋巴轉移4、神經(jīng)系統(tǒng)轉移5、血運轉移及種植轉移轉移途徑第13頁,共49頁，星期六，2024年，5月胰腺癌早期即可穿破胰管壁，以浸潤性導管癌的方式向周圍胰組織浸潤轉移。顯微鏡下，癌組織浸潤多局限于距肉眼判定腫瘤邊緣的2.0～2.5cm以內，很少超過3.0cm，因解剖學上的關系，約70%的胰頭癌已侵及鉤突

1、胰腺內擴散第14頁,共49頁，星期六，2024年，5月胰腺癌可向周圍組織浸潤蔓延，膽總管下端之被壓迫浸潤即是一種表現(xiàn)。此外，十二指腸、胃、橫結腸、脾臟等也可被累，但不一定穿透胃腸道引起黏膜潰瘍。胰體尾癌一旦侵及后腹膜，可以發(fā)生廣泛的腹膜移植。據(jù)中華醫(yī)學會胰腺外科學組對62l例胰頭癌的統(tǒng)計，胰周組織、器官受侵的頻率依次為：胰后方50.9%，腸系膜上靜脈39.8%，門靜脈29.3%，腸系膜上動脈23.8%，十二指腸21.1%，膽管15.3%，橫結腸8.9%，胃8.7%，脾靜脈5.6%。

2、胰周組織、器官浸潤第15頁,共49頁，星期六，2024年，5月淋巴轉移是胰腺癌早期最主要的轉移途徑。胰頭癌的淋巴結轉移率達65%～72%，多發(fā)生在幽門下、胰頭后、胰頭前、腸系膜上靜脈旁、肝動脈旁、肝十二指腸韌帶淋巴結。淋巴結轉移率與腫瘤大小及胰周浸潤程度無直接的關系，約30%的小胰腺癌已發(fā)生淋巴結轉移，少數(shù)可發(fā)生第2站淋巴結轉移胰體尾癌主要轉移到胰脾淋巴結群，也可廣泛侵及胃、肝、腹腔、腸系膜、主動脈旁，甚至縱隔及支氣管旁淋巴結，但鎖骨上淋巴結不常累及

。3、淋巴轉移第16頁,共49頁，星期六，2024年，5月

在進展期或晚期胰腺癌常伴有胰腺后方胰外神經(jīng)叢的神經(jīng)浸潤，沿神經(jīng)叢擴散是胰腺癌特有的轉移方式，癌細胞可直接破壞神經(jīng)束膜，或經(jīng)進入神經(jīng)束膜的脈管周圍侵入神經(jīng)束膜間隙，并沿此間隙擴散;或再經(jīng)束膜薄弱處侵至神經(jīng)束膜外，形成新的轉移灶。胰頭癌的神經(jīng)轉移多發(fā)生于胰頭前、后、腹腔干、肝總動脈、脾動脈及腸系膜上動脈周圍，構成了腹膜后浸潤的主要方式，亦成為腹膜后腫瘤組織殘留的主要原因。腹膜后神經(jīng)周圍的淋巴管被浸潤而引致持續(xù)性背痛，臨床上有一定的重要性

4、神經(jīng)轉移第17頁,共49頁，星期六，2024年，5月

為大多數(shù)晚期胰頭癌主要的轉移模式，而胰腺體、尾癌早期即可有脾血管侵蝕，血運轉移最常見的是通過門靜脈轉移到肝，自肝又經(jīng)靜脈到肺，然后再到腎上腺、腎、脾及骨髓等組織。尸檢時約2/3的病例有肝轉移，尤以胰體及尾部癌易有廣泛轉移。胰腺癌也常播散于腹腔大、小網(wǎng)膜為種植轉移

5、血運轉移及種植轉移第18頁,共49頁，星期六，2024年，5月

胰腺癌無特異的初期癥狀，沒有十分特異的體征。臨床表現(xiàn)取決于癌瘤的部位、病程早晚、有無轉移以及鄰近器官累及的情況

1、腹痛2、黃疸3、消化道癥狀4、消瘦、乏力5、腹部包快6、癥狀性糖尿病7、血栓性靜脈炎8、精神癥狀9、其他臨床表現(xiàn)第19頁,共49頁，星期六，2024年，5月1、腹痛疼痛是胰腺癌的主要癥狀，疼痛一般和飲食無關，起初多數(shù)較輕，呈持續(xù)性疼痛逐漸加重，由于癌瘤的部位和引起疼痛機制不一，腹痛可呈多樣表現(xiàn)。典型胰腺癌的腹痛常在仰臥時加重，特別在夜間尤為明顯，迫使患者坐起或向前彎腰、屈膝以求減輕疼痛，疼痛有放射性，胰頭癌多向右側，而體尾癌則大部向左側放射。腰背部疼痛則預示著較晚期和預后差

第20頁,共49頁，星期六，2024年，5月黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進行性，雖可以有輕微波動，但不可能完全消退。黃疸的暫時減輕，在早期與壺腹周圍的炎癥消退有關，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫之故，壺腹腫瘤所產(chǎn)生的黃疸比較容易出現(xiàn)波動。胰體尾癌在波及胰頭時才出現(xiàn)黃疸。

2、黃疸第21頁,共49頁，星期六，2024年，5月最多見的為食欲不振,其次有惡心、嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進入十二指腸有關。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導致胰腺外分泌功能不良，也必然會影響食欲。少數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性嘔吐，是因為腫瘤侵入或壓迫十二指腸和胃所致。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅大便潛血試驗陽性，發(fā)生率約10%3、消化道癥狀第22頁,共49頁，星期六，2024年，5月胰腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有消瘦、乏力。這種癥狀與癌瘤部位無關。在消化道腫瘤中，胰腺癌造成的體重減輕最為突出，發(fā)病后短期內即出現(xiàn)明顯消瘦

4、消瘦、乏力第23頁,共49頁，星期六，2024年，5月

胰腺深在于后腹部難摸到，腹塊系癌腫本身發(fā)展的結果，位于病變所在處，如已摸到腫塊，已多屬進行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到腫塊，與胰腺癌不易鑒別。胰腺癌可造成肝內外膽管和膽囊擴張以及肝臟的膽汁淤積性腫大，所以可摸到腫大的肝臟和膽囊

5、腹部包塊第24頁,共49頁，星期六，2024年，5月6、癥狀性糖尿病

少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛、黃疸等出現(xiàn)以前，先患糖尿病，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌;也可表現(xiàn)為長期患糖尿病的病人近來病情加重，或原來長期能控制病情的治療措施變?yōu)闊o效，說明有可能在原有糖尿病的基礎上又發(fā)生了胰腺癌

第25頁,共49頁，星期六，2024年，5月7、血栓性靜脈炎

晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。如有下肢深靜脈血栓形成時可引起患側下肢水腫。尸檢資料示動脈和靜脈血栓癥的發(fā)生率約占25%左右，似更多見于胰體、尾部癌

第26頁,共49頁，星期六，2024年，5月8、精神癥狀

部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個性改變等精神癥狀。其發(fā)生機制尚不明確，可能由于胰腺癌患者多有頑固性腹痛、不能安睡以及不能進食等癥狀，容易對精神和情緒產(chǎn)生影響

第27頁,共49頁，星期六，2024年，5月9、其他

此外，患者常訴發(fā)熱、明顯乏力。可有高熱甚至有寒戰(zhàn)等類似膽管炎的癥狀，故易與膽石癥、膽管炎相混淆。部分患者尚可有小關節(jié)紅、腫、痛、熱、關節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結也可因胰腺癌轉移而腫大發(fā)硬

第28頁,共49頁，星期六，2024年，5月1、血化驗2、CT3、核磁共振4、超聲5、其他影像學技術相關檢查第29頁,共49頁，星期六，2024年，5月CA19-9、CA242、CEA及K-ras單項檢測都難以有確定的臨床價值，僅作為線索提供。但CA19-9、CA242、CEA及K-ras檢測在臨床上還是具備其各自的價值，聯(lián)合檢測上述指標在一定程度上可彌補單一檢測的不足，提高檢出率與特異性

1、血化驗第30頁,共49頁，星期六，2024年，5月2、CT檢查CT診斷胰腺癌的準確性很高，是目前最常用的檢查方法，由于胰腺癌的血液供應相對較少，屬少血供腫瘤，因此，在注射造影劑后30s的動脈期腫瘤的強化程度低于正常胰腺，使低密度的腫塊與明顯強化的胰腺對比更為清楚。胰腺癌的CT直接征象多為低密度腫塊，伴或不伴胰腺輪廓的改變國內外文獻顯示，單層螺旋CT對胰腺癌的檢出率為80%～91%。近年來出現(xiàn)的多層螺旋CT將其進一步提高至96%。ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第31頁,共49頁，星期六，2024年，5月Year)3、核磁共振MRI除了常規(guī)序列圖像外，還可進行磁共振血管成像(MRA)和磁共振膽胰管成像(MRCP)。MRCP同時結合MRI，可以對腫瘤進行分期及可切除性評估。MRA可獲得類似血管造影的三維動、靜脈像，分辨腫瘤與血管的關系和浸潤形式，較CT和EBCT更為直觀、清晰和完整，從而成為評價腫瘤與血管關系的首選方法第32頁,共49頁，星期六，2024年，5月常廣泛應用于胰腺腫瘤的普查和篩選，可以發(fā)現(xiàn)胰腺的占位性病變及浸潤性生長、胰腺組織萎縮伴有胰管和膽管的擴張、肝臟的轉移病灶等，但其準確性、直觀性尤其分期評估價值有限。4、超聲第33頁,共49頁，星期六，2024年，5月1、內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)對胰腺癌診斷的正確率為80%～90%。因為胰腺癌來源于導管，ERCP往往可發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、梗阻或充盈缺損。但其對診斷早期胰腺癌幫助有限，且不能觀察和判斷腫瘤浸潤范圍和胰管以外的病變情況2、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)又稱功能性成像，近年來已逐漸在國內大醫(yī)院開展5、其他影像學技術第34頁,共49頁，星期六，2024年，5月治療迄今胰腺癌這一難治性腫瘤依然困擾著腫瘤學家和外科學家，圍繞這一疾病，有關醫(yī)學的各個學科均在尋找新的治療手段，但目前根本的治療原則仍然是以外科手術治療為主結合放化療等綜合治療1、外科手術2、化療

3、放療

4、生物治療第35頁,共49頁，星期六，2024年，5月1、外科手術手術是惟一可能根治的方法。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、全胰腺切除術等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術切除率低，術后五年生存率也低。對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術，以減輕黃疸，提高患者的生存質量。也可在內鏡下放置支架，緩解梗阻第36頁,共49頁，星期六，2024年，5月2、化療

對不能手術切除的胰腺癌，或者為預防術后復發(fā)，均可進行化學治療。對胰腺癌的化學治療是期望著能降低術后癌復發(fā)與轉移的發(fā)生率。

方案：1、單藥化療2、聯(lián)合化療3、介入治療第37頁,共49頁，星期六，2024年，5月單藥化療在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)氟尿嘧啶(5-FU)：10～12mg/kg，靜脈滴注，1次/d，連用3～5天后改為5～10mg/kg，總劑量8～12g為1個療程絲裂霉素(MMC)：4～6mg/次，靜脈注射，1次/周。鏈佐星(鏈脲霉素)：為亞硝脲類。每天15mg/kg，靜脈注射，連續(xù)5天，每2～4周為1個療程多柔比星(阿霉素)和表柔比星(表阿霉素)：30～50mg/m2，靜脈注射，3～4周重復1次杉醇(paclitacel)：175mg/m2，3h內靜脈滴注完畢，每3周重復，共5個周期。為預防過敏反應，需在用藥前12h和6h口服地塞米松10～20mg，以及30min前靜脈滴注苯海拉明50mg吉西他濱(gemcitabine)：劑量為1000mg/m2(體表面積)，于30min內靜脈滴注，1次/周，連續(xù)3周。每4周重復。第38頁,共49頁，星期六，2024年，5月聯(lián)合化療FAM方案：氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，第2，5，6周各1次靜脈注射;絲裂霉素(MMC)10mg/m2，第1周靜脈注射;多柔比星(ADM)20mg/m2，第1，5周靜脈注射各1次。SMF方案：STZ1.0mg/m2,第1，8，29，36天各1次，靜脈注射;絲裂霉素(MMC)第1天靜脈注射;氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，第1，8，29，36天靜脈滴注。8周后重復。FAD方案：表柔比星(EADM)40mg/m2，第1天靜脈滴注;順鉑(cisplatin，DDP)20mg/m2，第1～5天靜脈滴注;氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，第1～5天靜脈滴注第39頁,共49頁，星期六，2024年，5月動脈插管灌注化療可大大提高腫瘤組織中的藥物濃度，減輕全身用藥的毒副反應。并可將導管長期留置于體內，與植入皮下的灌注泵連接，通過灌注泵反復給藥，提高療效

介入化療

第40頁,共49頁，星期六，2024年，5月

胰腺癌是對放療敏感性較低的腫瘤。但近年來，隨著術中放療及在CT精確定位下制訂治療計劃和多野體外放療的開展，放射治療已成為胰腺癌治療中的主要手段之一

1、術中放療2、術后外部放療3、精確放療放療第41頁,共49頁，星期六，2024年，5月術中放療用10～20MeV高能電子線，在充分顯露腫瘤組織，移開周圍胃腸等正常組織，將限光筒準確地對準瘤床，術中一次大劑量15～25Gy，照射時間4～6min。術中放療應包括腹主動脈、腹腔動脈旁及腸系膜上動脈在內的區(qū)域

術中放療第42頁,共49頁，星期六，2024年，5月術后外部放療手術后2周開始外部放療，10MeVX線，腹前加腹兩側野等多中心照射，每次180～200cGy，每周3次，劑量4～6周40～60Gy，可連續(xù)治療，也可分段治療。術中加術后放療，可以減輕病人疼痛，使瘤體縮小。第43頁,共49頁，星期六，2024年，5月精確放療近年來，隨著計算機技術和CT等影像技術的飛速發(fā)展，對腫瘤可進行精確的三維定位，由計算機控制的放射可準確照射到靶組織而對周圍組織無明顯損害。第44頁,共49頁，星期六，2024年，5月生物治療生物治療包括了免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學研究的飛速發(fā)展，這將是最具有挑戰(zhàn)性的研究，因為像胰腺癌這樣的難治腫瘤，必須發(fā)展一些全新的方法來治療1、基因治療2、免疫治療第45頁,共49頁，星期六，2024年，5月基因治療基因治療方興未艾，但多數(shù)仍然停留在臨床前期，主要包括下列幾個方面野生型抑癌基因p53，p16，視網(wǎng)膜母細胞