難治性咯血課件

難治性咯血的護(hù)理

難治性咯血咯血定義

喉及以下呼吸器官出血經(jīng)口咳出者

分類

小量咯血中等量咯血大量咯血常見(jiàn)原因

感染腫瘤心血管病自身免疫疾病難治性咯血難治性咯血多數(shù)咯血經(jīng)常規(guī)止血治療后咯血停止，但仍有不少患者經(jīng)常規(guī)綜合處理仍難以控制，可謂“難治性咯血”(refractoryhemoptysis)。難治性咯血主要內(nèi)容常見(jiàn)難治原因分析咯血的評(píng)估治療與護(hù)理難治性咯血一、常見(jiàn)難治原因分析1．肺結(jié)核正規(guī)抗結(jié)核治療后再咯血2．支氣管擴(kuò)張癥合并頑固性咯血3．寄生蟲(chóng)感染性咯血4．自身免疫性疾病伴咯血5．醫(yī)源性咯血6．支氣管動(dòng)脈栓塞后再咯血7．其他疾病和原因不明的咯血難治性咯血1．肺結(jié)核正規(guī)抗結(jié)核治療后再咯血

47.5%28.2%19.1%

難治性咯血2．支氣管擴(kuò)張癥合并頑固性咯血支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）是臨床最常見(jiàn)的呼吸道感染性疾病之一?？人裕忍?、咯血是其主要臨床表現(xiàn)。支擴(kuò)慢性化膿性炎癥胸膜粘連、纖維化、肺實(shí)質(zhì)腫塊樣改變、囊狀改變抗生素在病變部位的濃度及效價(jià)局部受累血管的修復(fù)頑固性咯血難治性咯血3．寄生蟲(chóng)感染性咯血肺部寄生蟲(chóng)感染相對(duì)少見(jiàn)，如臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，重視不夠易致誤診一般認(rèn)為可引起咯血的肺寄生蟲(chóng)病有阿米巴衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)?。ǚ挝x(chóng)?。┓渭蝌什”纫砭€蟲(chóng)、水蛭、蛔蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)難治性咯血4．自身免疫性疾病伴咯血系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

發(fā)生率在2%左右死亡率高，可達(dá)45%～60%系統(tǒng)性血管炎(ANCA相關(guān)小血管炎)該病90%有肺受累臨床表現(xiàn)咳嗽、胸痛和咯血其中50%以上有肺出血的表現(xiàn),重癥患者因肺泡廣泛出血而發(fā)生呼吸衰竭危及生命難治性咯血5．醫(yī)源性咯血纖維支氣管鏡檢查Swan-Ganz導(dǎo)管胺碘酮、伊立替康（開(kāi)普拓）等藥物性咯血難治性咯血6．支氣管動(dòng)脈栓塞后再咯血大咯血的介入栓塞治療是目前治療大咯血的有效方法，尤其是對(duì)一些高齡患者和有外科手術(shù)禁忌的患者及出血部位無(wú)法確定或暫不具備手術(shù)條件的患者，是行之有效和控制病情、挽救生命的手段。但介入栓塞治療大咯血仍有一定的復(fù)發(fā)率，為0～22.5%不等。有分析復(fù)發(fā)的病因：①栓塞中忽視了出血可能源自于體循系統(tǒng)的其他動(dòng)脈，如肋間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈及肺動(dòng)脈等。②肺實(shí)質(zhì)的炎性病變和破壞性改變及肺癌并伴有血管侵蝕。③患有2種可致大咯血的疾病。④栓塞后生理性側(cè)支開(kāi)放和溝通（如脊髓動(dòng)脈）.難治性咯血7．其他疾病和原因不明的咯血Romero等追蹤觀察了149例胸部X線檢查正常的不明原因咯血患者，平均每12個(gè)月作1次纖支鏡檢查。結(jié)果37%的患者為既往肺結(jié)核和（或）炎癥后遺的支氣管內(nèi)瘢痕病變，而影像學(xué)檢查觀察不到；1例為肺栓塞；2例30個(gè)月后纖支鏡顯示肺癌，而此時(shí)X線已有明顯改變。因此，對(duì)于原因不明的咯血患者，應(yīng)密切隨訪，定期進(jìn)行復(fù)查，仍可能發(fā)現(xiàn)病因。部分隱匿性咯血可能由于氣管、支氣管非特異性潰瘍、靜脈曲張、早期腺瘤、支氣管小結(jié)石及輕微支氣管擴(kuò)張等病變引起。難治性咯血二、咯血的評(píng)估(1)判斷出血量(2)判斷出血來(lái)源(3)詢問(wèn)病史詳細(xì)的病史詢問(wèn)，咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間及痰的性狀(4)體格檢查全面的體格檢查，(5)實(shí)驗(yàn)室檢查(6)影像學(xué)檢查首要(7)其他檢查進(jìn)一步的檢查難治性咯血估計(jì)出血的程度，多數(shù)認(rèn)為24h內(nèi)咯血量<100ml為少量（也有認(rèn)為<20ml為少量），100～600ml為中等量，>600ml為大咯血。根據(jù)咯血引起的臨床表現(xiàn)有無(wú)氣道阻塞、低血壓等?；颊呖┭e存于氣道或吞入食管，難以準(zhǔn)確估計(jì)出血量，故對(duì)咯血伴心悸、血壓下降、脈沉細(xì)、冷汗等表現(xiàn)的，均應(yīng)視為大咯血咯血的量和持續(xù)時(shí)間常難以可靠估計(jì)基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度.而且咯血程度不能精確地預(yù)計(jì)患者的預(yù)后。(1)判斷出血量難治性咯血鼻出血、嘔血、咯血的鑒別項(xiàng)目鼻出血嘔血咯血病史引起出血的基本疾病出血前的先兆癥狀出血的排出形式排出血液的性狀出血后后續(xù)癥狀檢查鼻部干燥、鼻阻塞或有原發(fā)性高血壓等全身性疾病鼻炎鼻竇炎，鼻腔腫瘤，鼻中隔偏曲，毛細(xì)血管擴(kuò)張，特發(fā)性出血等鼻部熱脹感，或鼻腔異物感多從前鼻孔溢出，劇烈時(shí)常同時(shí)從口鼻涌出鮮紅色，一般無(wú)混雜物，有時(shí)可混有鼻涕或痰液一般出血后數(shù)日內(nèi)可有鼻涕中帶血絲鼻腔前部出血很易發(fā)現(xiàn)，位于鼻腔后部時(shí)，后鼻鏡檢查常有上腹部疼痛等胃病或肝病史消化性潰瘍,肝硬化,食管一胃底靜脈曲張,糜爛性出血性胃炎,食管癌,胃癌上腹部疼痛，惡心、嘔吐嘔出，也可呈噴射狀,兇猛時(shí)可同時(shí)從口鼻涌出胃或十二指腸性嘔血多為咖啡樣或棕褐色，無(wú)泡沫，?；煊惺澄餁?jiān)臀敢?，常呈酸性反?yīng)，食管性嘔血?jiǎng)t為鮮紅或暗紅色有血便，很少有痰中帶血急診纖維胃鏡檢查、X線鋇餐常有支氣管肺癌或心臟病史肺結(jié)核，肺膿腫，支氣管擴(kuò)張,肺癌，二尖瓣狹窄咳嗽、胸悶，胸部不適，喉癢感咳出，兇猛時(shí)亦可同時(shí)從口鼻中涌出由暗紅至鮮紅色，混有氣泡或痰液，常呈堿性痰中帶血，可持續(xù)數(shù)日，除非血液咽下，一般無(wú)血便肺部叩診、聽(tīng)診、X線檢查、氣管鏡檢查難治性咯血三、治療與護(hù)理（一）常規(guī)治療1．一般處理

(1)鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療少量咯血或痰中帶血者，一般無(wú)需特殊處理，適當(dāng)減少活動(dòng)量，對(duì)癥治療即可中等量的咯血應(yīng)臥床休息大量咯血?jiǎng)t應(yīng)絕對(duì)臥床休息患側(cè)臥位若不能明確出血部位,暫取平臥位．對(duì)精神緊張、恐懼不安者，少量給予鎮(zhèn)靜藥對(duì)年老體弱患者，不宜服用鎮(zhèn)咳藥；對(duì)肺功能不全者，禁用嗎啡、哌替啶,以免抑制咳嗽反射。難治性咯血（一）常規(guī)治療(2)加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察大、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咳出。保持大便通暢，避免加重咯血。對(duì)大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保溫．對(duì)有高熱的患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救窒息的準(zhǔn)備。難治性咯血2．止血治療(1)藥物止血(2)經(jīng)支氣管鏡局部治療(3)選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(4)手術(shù)治療（一）常規(guī)治療難治性咯血(1)藥物止血垂體后葉素：具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。用藥過(guò)程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等不良反應(yīng)，減慢靜注或靜滴速度可減輕癥狀。對(duì)此藥過(guò)敏及高血壓、冠心病、心力衰竭，以及妊娠患者禁用血管擴(kuò)張劑：通過(guò)擴(kuò)張肺血管使肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。降低肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈壓力，達(dá)到止血目的。對(duì)于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病，及妊娠等患者尤為適用。常用的有酚妥拉明，普魯卡因，阿托品、山茛菪堿(654-2)，硝酸異山梨醇及氯丙嗪③一般止血藥氨基己酸(EACA)、氨甲苯酸(止血芳酸．PAMBA)、酚磺乙胺（止血敏）、巴曲酶（立止血）、維生素K、魚(yú)精蛋白，以及中藥云南白藥難治性咯血(2)經(jīng)支氣管鏡局部治療①4℃冰生理鹽水支氣管灌注，可使局部血管收縮，血流減慢，促進(jìn)凝血。②局部滴注腎上腺素或凝血酶溶液③應(yīng)用Forgarty導(dǎo)管氣囊填塞加壓止血，操作過(guò)程中應(yīng)注意防止因氣囊充氣過(guò)度或留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致支氣管黏膜缺血性壞死或阻塞性肺炎發(fā)生。④激光局部治療。難治性咯血(3)選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)適應(yīng)證：①急性大咯血，危及生命，暫不具備手術(shù)條件者。②反復(fù)大咯血，內(nèi)科治療無(wú)效，不宜手術(shù)者。③咯血經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者。④大咯血患者拒絕手術(shù)者。尤其是對(duì)于雙側(cè)病變或多部位出血，心肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵及縱隔和大血管者，動(dòng)脈栓塞是一種較好的替代手術(shù)治療的方法。禁忌證：①有血管插管及造影劑使用禁忌證者。②支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈有吻合者。③導(dǎo)管不能穩(wěn)定固定于支氣管動(dòng)脈內(nèi)者。并發(fā)癥：栓塞后2～3d內(nèi)可能仍有小量咯血。有些人可有低熱、胸痛、吞咽痛等。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脊髓損傷，發(fā)生率雖低，但后果嚴(yán)重。此外，栓塞物質(zhì)反流可造成異位栓塞難治性咯血(3)選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)①向患者及家屬適當(dāng)解釋該治療的目的、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，以取得患著和家屬的配合。②了解患者的心肺功能。③常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及肝腎功能等。④作好造影劑等藥物過(guò)敏試驗(yàn)。做好術(shù)前準(zhǔn)備，采集血標(biāo)本進(jìn)行住院血型檢查，為輸血做準(zhǔn)備并發(fā)癥的觀察與護(hù)理難治性咯血3．原發(fā)病的治療4．并發(fā)癥的處理

窒息、出血性休克、肺不張、結(jié)核病灶播散、繼發(fā)肺部感染、繼發(fā)貧血等。肺不張時(shí)可將血液吸出，或用少量支氣管擴(kuò)張劑促使肺葉復(fù)張；出血性休克時(shí)可適量輸血或用血漿代用品，維持正常血壓，不可輸血過(guò)多，以免使血壓偏高而造成再咯血。（一）常規(guī)治療難治性咯血并發(fā)癥的處理-窒息咯血窒息常是引起患者死亡的主要原因，應(yīng)注意判斷搶救?？┭日祝和蝗粺┰瓴话?、端坐呼吸、氣促、口唇及指甲青紫、咯血不通暢。急救原則：保持呼吸道通暢，及時(shí)供氧。具體措施：①置患者于頭低足高位，側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，進(jìn)行體位引流，清除口腔、喉部血塊，同時(shí)拍打胸背部，讓患者將血塊、痰液咳出。②高流量給氧。③必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi),用吸引器吸出血塊。解除窒息后需注意控制休克、防止酸中毒、預(yù)防感染等。難治性咯血（二）不同類型難治性咯血的治療1．肺曲霉球致反復(fù)咯血2．支氣管擴(kuò)張咯血合并高血壓3．月經(jīng)性咯血4．咯血藥物治療的探索和進(jìn)展5．大咯血的怠癥救治難治性咯血1．肺曲霉球致反復(fù)咯血肺曲霉球是肺曲霉病的一種特殊形態(tài)和常見(jiàn)類型，它屬于寄生型，常繼發(fā)于肺部慢性疾病的空洞內(nèi)或擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)，如結(jié)核空洞、囊腫、支氣管擴(kuò)張，以及肺膿腫、癌性空洞等，尤其多見(jiàn)于肺結(jié)核空洞內(nèi)。由于肺曲霉球常繼發(fā)于肺部慢性疾病的空洞或空腔內(nèi)，抗真菌藥物難以有效地滲入空洞及曲霉球內(nèi)，已形成的曲霉球又難以通過(guò)阻塞或狹窄的引流支氣管排出，因此單純用藥物治療常無(wú)效或效果欠佳，且全身反應(yīng)較重，所以目前多主張?jiān)缙谑中g(shù)。難治性咯血2．支氣管擴(kuò)張咯血合并高血壓支氣管擴(kuò)張和原發(fā)性高血壓兩個(gè)疾病之間無(wú)內(nèi)在的必然聯(lián)系，如這兩個(gè)疾病在同一患者身上出現(xiàn)時(shí)兩者就會(huì)互相影響。原發(fā)性高血壓患者外周血管阻力增高，肺血流量加大，使咯血加重。同時(shí)，支氣管擴(kuò)張咯血患者往往多伴有緊張、焦慮，此時(shí)交感神經(jīng)興奮，血管收縮、心率增快可使血壓升高，不利于血壓的控制。擴(kuò)血管藥，如酚妥拉明、654-2、縮宮素、普魯卡因、硝酸甘油、硝苯地平等，可以降低肺動(dòng)脈壓，擴(kuò)張血管，使肺血分流到四肢及內(nèi)臟，達(dá)到“內(nèi)放血”的目的，止血療效確切．硝酸異山梨酯與硝苯地平都能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌血供，以減輕垂體后葉素收縮冠狀動(dòng)脈所引起的不良反應(yīng)。難治性咯血3．月經(jīng)性咯血為子宮內(nèi)膜異位癥的少有并發(fā)癥，多發(fā)于35～45歲女性。主要表現(xiàn)為周期性咯血、肺部陰影。最具診斷價(jià)值的特征隨著月經(jīng)周期的變化，肺內(nèi)陰影的大小也發(fā)生周期性變化，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)增大，月經(jīng)后期縮小或消失。藥物治療主要通過(guò)抑制排卵達(dá)到治療目的，多使用黃體酮，也有應(yīng)用人工合成促性腺激素，但常會(huì)引起閉經(jīng)，長(zhǎng)期用藥難以堅(jiān)持。手術(shù)治療限于保守治療無(wú)效、咯血量大者。子宮、輸卵管、卵巢切除僅用于不再妊娠、嚴(yán)重咯血者。難治性咯血4．咯血藥物治療的探索和進(jìn)展(1)垂體后葉素霧化吸入超聲霧化吸入垂體后葉素治療咯血，使垂體后葉素進(jìn)入小氣道，直接作用于出血部位，促進(jìn)局部血管收縮止血，臨床療效與靜脈應(yīng)用相近，避免了全身用藥的不良反應(yīng)。但還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

(2)縮宮素（催產(chǎn)索）有人嘗試用縮宮素5～10u加5%葡萄糖水20ml緩慢靜注，10～20min后大部分咯血明顯減少，再用10～15u加5%葡萄糖鹽水500ml靜滴，每日量40～50u，有效率為89.7%。綰官素治療咯血的機(jī)制是直接擴(kuò)張血管，它既能擴(kuò)張靜脈，也可擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈，從而減少回心血量，降低肺動(dòng)脈壓和減少肺循環(huán)血量而達(dá)到止血目的。但縮宮素可致子宮收縮，對(duì)妊娠合并咯血者禁用。難治性咯血4．咯血藥物治療的探索和進(jìn)展(3)抗膽堿藥阿托品加普萘洛爾(4)糖皮質(zhì)激素(5)利尿劑(6)H2受體阻滯劑(7)奧曲肽(8)凝血酶霧化吸入難治性咯血5．大咯血的急癥救治(1)檢測(cè)生命體征所有大咯血患者均應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的條件下進(jìn)行觀察與診治，密切監(jiān)測(cè)生命體征（包括檢測(cè)血氧飽和度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、凝血功能檢查、電解質(zhì)、血型和交叉配血、肝功能檢查等）。根據(jù)出血量準(zhǔn)備足夠單位的濃縮紅細(xì)胞。(2)確定出血部位應(yīng)盡可能確定肺出血部位，至少應(yīng)首先確定出血來(lái)自哪一側(cè)肺，然后采取相應(yīng)的體位，使患側(cè)肺在下、健側(cè)肺向上，以避免出血進(jìn)入對(duì)側(cè)（健側(cè)）肺、保護(hù)健側(cè)肺的通氣功能。(3)對(duì)癥處理根據(jù)病情補(bǔ)充血容量、輸血及糾正凝血障礙。難治性咯血5．大咯血的急癥救治(4)氣管插管如果出血量太大或已經(jīng)累及到健側(cè)肺組織，或出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥，應(yīng)行氣管插管，采用允許的盡可能大管徑的氣管插管，以便利于吸出氣道內(nèi)的積血和纖支鏡探查。如果出血部位僅能定位于左肺或右肺，進(jìn)行單側(cè)肺插管可以保護(hù)未出血一側(cè)肺組織的通氣功能。如為右肺出血，患者應(yīng)取右側(cè)臥位，進(jìn)行選擇性左支氣管插管，以防止血液吸入左肺，保護(hù)左肺通氣功能。(5)經(jīng)支氣管鏡治療可經(jīng)纖支鏡向支氣管內(nèi)注入腎上腺素、纖維蛋白前體等物質(zhì)作為止血?jiǎng)┊?dāng)確定某一段支氣管出血時(shí)，可經(jīng)支氣管鏡送人帶氣囊導(dǎo)管，然后