腦出血幻燈片

病例患者王某，女，55歲，家庭婦女主訴：右側(cè)肢體無力半小時(shí)

現(xiàn)病史：半小時(shí)前，患者在買菜時(shí)，突感頭痛、右側(cè)肢體無力，數(shù)分鐘后不能行走，摔倒于地，并嘔吐一次。迅即被家人用救護(hù)車送至我院。

既往史：有高血壓病史10年，不規(guī)則服用降壓藥一般檢查

神志清楚，言語不清

血壓：200/120mmHg

其余內(nèi)科檢查（－）腦出血(3)病例神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)中樞性面舌癱

右側(cè)偏身運(yùn)動(dòng)障礙

右側(cè)腱反射活躍

右側(cè)病理征陽(yáng)性

右側(cè)偏身感覺障礙該患者可能的診斷是什么？存在哪些護(hù)理問題？腦出血(3)

腦出血

（cerebralhemorrhage）

腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。占急性腦血管病的20%～30%

年發(fā)病率為60～80/10萬高病死率（30%～40%）、高致殘率腦出血(3)腦出血腦出血(3)腦出血(3)

病因

高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（主要為先天性動(dòng)脈瘤）

腦動(dòng)靜脈畸形其他病因：腦動(dòng)脈炎、moyamoya病、血液病等腦出血(3)腦動(dòng)靜脈畸形腦出血(3)

發(fā)病機(jī)制

基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變腦出血(3)腦出血(3)

發(fā)病機(jī)制（續(xù)）

腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無外彈力層、中層肌細(xì)胞較少↓高BP→腦小A硬化→脂肪玻璃樣變→微A瘤─→破裂出血↑大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動(dòng)脈，壓力易傳導(dǎo)腦出血(3)腦出血(3)腦出血(3)病理早期為正常的新鮮的凝血或紅色凍膠樣的血凝塊血腫擠壓周圍的腦組織，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及組織移位可導(dǎo)致天幕疝、小腦扁桃體疝腦出血(3)病理腦出血(3)腦出血(3)臨床表現(xiàn)1．發(fā)病年齡50歲以上高血壓病人多見，有年輕化傾向。2．前驅(qū)癥狀常無預(yù)感，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等，多在情緒緊張、興奮、排便、用力及氣候變化劇烈時(shí)發(fā)病。腦出血(3)臨床表現(xiàn)（續(xù)）3．起病形式

起病突然，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。4．臨床癥狀急性期多表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等。不同部位腦出血臨床表現(xiàn)不同。腦出血(3)

臨床表現(xiàn)（續(xù)）（1）殼核出血：

最常見，約占腦出血的60%～65%。最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱（92%）、偏身感覺障礙（42%）及偏盲，優(yōu)勢(shì)半球出血可有失語。（2）丘腦出血：

占腦出血的15%～24%?？沙霈F(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，優(yōu)勢(shì)半球出血可有失語。腦出血(3)臨床表現(xiàn)（續(xù)）（3）尾狀核出血

較少見，占腦出血的1.5%～8%，發(fā)病突然，有頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、行為異常、精神錯(cuò)亂、短時(shí)記憶喪失、貌似SAH。（4）腦葉出血

約占腦出血的15%，以頂葉多見，以后依次為顳、枕、額葉，40%為跨葉出血。

腦出血(3)臨床表現(xiàn)（續(xù)）無癱瘓及軀體感覺障礙：約占25%，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，還可發(fā)現(xiàn)偏盲及象限盲，各類不全失語、強(qiáng)握、摸索以及精神異常等有癱瘓和（或）軀體感覺障礙：約占65%，出血多位于顳、頂區(qū)。發(fā)病后立即昏迷：約占10%，見于出血量大時(shí)。

腦出血(3)臨床表現(xiàn)（續(xù)）

（5）腦橋出血占腦出血的10%左右，常突然發(fā)病，劇烈頭痛、頭昏、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等。兩側(cè)瞳孔極度縮小，中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，病情常迅速惡化，多數(shù)在24～48h內(nèi)死亡。

腦出血(3)臨床表現(xiàn)（續(xù)）（6）小腦出血

約占腦出血的10%，常開始為一側(cè)后枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可有顱神經(jīng)麻痹、眼球震顫、凝視麻痹，無明顯癱瘓。（7）腦室出血

占腦出血的3%～5%。發(fā)病急驟，頭痛、立即昏迷，迅速出現(xiàn)下丘腦及腦干癥狀。出血量大，多迅速死亡。腦出血(3)腦出血的分型示意圖A腦葉出血

B殼核出血

C丘腦出血

D腦干出血

E小腦出血腦出血(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．白細(xì)胞增高2．蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。3．頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量。4．腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。腦出血(3)MRI表現(xiàn)腦出血(3)殼核出血（外側(cè)型）CT腦出血(3)丘腦出血（內(nèi)側(cè)型）CT腦出血(3)腦葉出血

破入腦室腦出血(3)診斷要點(diǎn)

50歲以上有高血壓史的病人活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱、失語等體征CT檢查（高密度灶）可明確診斷。腦出血(3)

治療要點(diǎn)

急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。1.

調(diào)控血壓急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓。

腦出血患者不要急于降血壓。降顱內(nèi)壓后，血壓仍≥200/110mmHg時(shí)，應(yīng)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平；收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg,暫時(shí)尚可不必使用降壓藥。腦出血(3)

治療要點(diǎn)（續(xù)）2.

控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）等。糖皮質(zhì)激素慎用。3．止血藥和凝血藥EACA、止血環(huán)酸、止血敏等；并發(fā)消化道出血時(shí)，可經(jīng)胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水、洛賽克、立止血等。4．手術(shù)治療開顱清除血腫或血腫穿刺。5．早期康復(fù)。

腦出血(3)外科治療目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓適應(yīng)征：根據(jù)以下幾點(diǎn)綜合考慮

》意識(shí)狀態(tài)：清醒者多不考慮手術(shù)

》出血部位：淺部出血優(yōu)先考慮

》出血量：大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml有手術(shù)指征。腦出血(3)常用的手術(shù)方法去骨瓣減壓術(shù)＋血腫清除術(shù)錐孔穿刺血腫抽吸術(shù)

切開頭皮

鉆孔切開硬膜

穿刺

放置引流管內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)腦室出血穿刺引流術(shù)腦出血(3)腦出血的護(hù)理護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)腦出血(3)護(hù)理評(píng)估

1．病史評(píng)估

起病情況：起病方式、速度及誘因。病后主要癥狀治療與用藥情況既往史和個(gè)人史心理-精神-社會(huì)狀況（病人、家屬及照顧者）

2．身體評(píng)估

意識(shí)、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力，

BP、P、R、T、腦膜刺激征等。腦出血(3)

護(hù)理評(píng)估（續(xù)）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能腦出血(3)

護(hù)理評(píng)估（續(xù)）Glasgowcomascale評(píng)分法睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2四肢屈曲3無反應(yīng)1四肢伸直2無反應(yīng)1腦出血(3)

護(hù)理評(píng)估（續(xù)）

瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否相等腦出血(3)

護(hù)理評(píng)估（續(xù)）

腦疝的觀察:

腦疝(brainherniation)是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí),使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙,壓迫腦干,產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。腦出血(3)

護(hù)理評(píng)估（續(xù)）

1）小腦幕切跡疝

(transtentorialherniation)：

又稱顳葉溝回疝。

2）枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）：又稱小腦扁桃體疝。腦出血(3)

護(hù)理評(píng)估（續(xù)）小腦幕切跡疝的臨床特征：

劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征)進(jìn)行性意識(shí)障礙同側(cè)瞳孔散大對(duì)側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直腦出血(3)去大腦強(qiáng)直發(fā)作腦出血(3)

護(hù)理評(píng)估（續(xù)）

枕骨大孔疝的臨床特征：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),頭痛劇烈,頻繁嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。出現(xiàn)典型的Cushing征,即血壓驟升,脈搏遲緩而有力,且呼吸深慢。病人意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚,個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。腦出血(3)

護(hù)理評(píng)估（續(xù)）

3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)有無白細(xì)胞增高，血糖、尿糖檢測(cè)是否增高。腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。頭部CT檢查是否存在高密度灶。腦出血(3)常用護(hù)理診斷/問題1．有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥腦疝。3．潛在并發(fā)癥上消化道出血。腦出血(3)護(hù)理目標(biāo)1．病人不發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥。2．配合藥物治療，預(yù)防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時(shí)能及時(shí)識(shí)別。3．預(yù)防上消化道出血，發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。腦出血(3)

護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

躁動(dòng)的護(hù)理

遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)約束注射時(shí)需防斷針防抓傷防皮膚擦傷約束帶的使用腦出血(3)

護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(2)生活護(hù)理：

營(yíng)養(yǎng)支持高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識(shí)仍不清楚、不能自口進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼流汁。協(xié)助翻身協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等保持大便通暢和肢體功能位置腦出血(3)護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動(dòng)性假牙，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監(jiān)測(cè)：意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營(yíng)養(yǎng)狀況等。腦出血(3)護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）2．潛在并發(fā)癥腦疝

評(píng)估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等。配合搶救：輸液、輸氧，快速脫水，監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。

腦出血(3)護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）3．潛在并發(fā)癥上消化道出血

觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。心理支持:解釋、安慰，保持安靜，保證休息飲食護(hù)理:防止損傷胃粘膜，禁食等用藥護(hù)理腦出血(3)

護(hù)理評(píng)價(jià)1．病人沒有發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥。2．未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、消化道出血得到控制。3．病人和家屬能適應(yīng)長(zhǎng)期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足，病情逐漸好轉(zhuǎn)。腦出血(3)其他護(hù)理診斷/問題1．生活自理缺陷與意識(shí)障礙、偏癱或醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥感染、壓瘡。3．有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或長(zhǎng)期臥床有關(guān)。腦出血(3)

健康指導(dǎo)避免誘因（防止BP驟升或驟降，避免情緒激動(dòng)和不良心理，保持大便通暢，避免突然用力和過度疲勞等）飲食指導(dǎo)用藥指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)康復(fù)指導(dǎo)定期體檢照顧者指導(dǎo)腦出血(3)預(yù)后

主要決定于血腫大小、部位和意識(shí)狀態(tài)無明顯意識(shí)障礙的小量出血者無需特殊治療預(yù)后良好有明顯意識(shí)障礙尚未出現(xiàn)腦疝的較大血腫者外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療深昏迷腦疝已形成的大量出血者內(nèi)外科治療效果均欠佳。腦出血(3)思考題上述病例的主要診斷是什么？有哪些護(hù)理問題？如何護(hù)理？如何進(jìn)行健康教育？腦出血(3)Moyamoya煙霧病又稱為Moyamoya病或自發(fā)性基底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥，是一種以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、大腦中動(dòng)脈起始部動(dòng)脈內(nèi)膜緩慢增厚，動(dòng)脈管腔逐