肝性腦病護(hù)理查房有內(nèi)容課件

肝性腦病Hepaticencephalopathy,HE匯報(bào)人：1定義

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病

引起的，以代謝紊亂

為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)

的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常、昏迷。定義嚴(yán)重肝病代謝紊亂意識(shí)障礙行為失?；杳灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)病因肝炎后肝硬化原發(fā)性肝癌各類肝炎所致急性或爆發(fā)性肝衰竭期其它疾病:---妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說----最關(guān)鍵-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說氨的形成和代謝氨的形成和代謝腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄氨的形成和代謝常見誘因高蛋白飲食上消化道出血排鉀利尿放腹水秘便尿毒癥低血糖

鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)感染臨床表現(xiàn)急性肝性腦?。阂娪诒┌l(fā)性肝炎（急性肝功能衰竭，無明顯誘因，無前驅(qū)癥狀，起病數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷直至死亡慢性肝性腦?。阂娪陂T體分流、慢性肝功能衰竭，常有誘發(fā)因素。肝硬化性起病緩慢，昏迷逐漸加深，最后死亡。一期（前驅(qū)期）一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常欣快激動(dòng)、淡漠少言、衣冠不整、吐詞不清，緩慢撲翼樣震顫、肝震顫，握手感手抖腦電圖多正常歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯三期（昏睡期）特點(diǎn)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主昏睡，可喚醒。醒時(shí)可回答問話，有神志不清和幻覺撲翼樣震顫肌張力增加腦電圖異常波四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒淺昏迷時(shí)對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)深昏迷對(duì)各種反射消失，肌張力降低瞳孔散大，陣發(fā)性驚厥，換氣過度腦電圖明顯異常肝性腦病臨床分期的主要表現(xiàn)分期主要表現(xiàn)肝震顫肌張力腦電圖一期輕度性格改變++多正常行為失常二期意識(shí)錯(cuò)亂睡眠錯(cuò)亂行為失常++特征性三期昏睡精神錯(cuò)亂++異常四期昏迷-降低明顯異常輔助性檢查一、血氨正?？崭轨o脈40-70μg/dl,動(dòng)脈是靜脈的0.5-2倍。慢性肝性腦病多增高，急性肝功能衰竭多正常二、腦電圖有診斷價(jià)值、預(yù)后意義三、心理智能測(cè)試一般治療1.飲食三、四期患者開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量5.0～6.7kJ,足量維生素，以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食神志清楚后，逐步增加蛋白質(zhì)至40~60g/d，以植物蛋白為主。一般治療2.慎用鎮(zhèn)靜藥多數(shù)不能耐受麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等藥物使用不當(dāng)，可出現(xiàn)昏睡，昏迷。狂躁不安或有抽搐時(shí)，禁用嗎啡、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類。安定、東莨菪堿可減量使用（常量的1/2或1/3）并減少給藥次數(shù)。撲爾敏等抗組胺藥有時(shí)可作安定藥代用。一般治療3.止血和清除腸道積血4.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水，注意補(bǔ)充水、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。5.控制感染、糾正缺氧和低血糖藥物治療1.減少腸道氨的生產(chǎn)和吸收（1）灌腸或?qū)a口服或鼻飼25％硫酸鎂、乳果糖導(dǎo)瀉。禁用堿性肥皂液。（2）抑制細(xì)菌生長新霉素或卡那霉素、氨芐青霉素均有良效。長期服新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)耳毒性和腎毒性，故服用新霉素不宜超過一個(gè)月?？诜紫踹颍m用于腎功能不良者。藥物治療2.促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝(1)谷氨酸鉀和谷氨酸鈉尿少時(shí)少用鉀劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑(2)精氨酸對(duì)門體分流性腦病療效較好，對(duì)重癥肝炎所致的急性肝性昏迷無效。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，專人護(hù)理。飲食護(hù)理：見下表。飲食護(hù)理飲食成分護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主熱量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。用藥護(hù)理精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時(shí)從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。心理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計(jì)劃。對(duì)清醒的病人提供情感支持。健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆癥狀。飲食指導(dǎo)：根據(jù)病情調(diào)整飲食。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法。肝性腦病Hepaticencephalopathy,HE匯報(bào)人：1肝性腦病病人的護(hù)理匯報(bào)人：學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握肝性腦病的誘因、病人的身體狀況和護(hù)理措施。2．熟悉肝性腦病病人的處理要點(diǎn)、健康指導(dǎo)。3．了解肝性腦病的發(fā)病機(jī)制、病人的護(hù)理評(píng)價(jià)。4．學(xué)會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序的方法對(duì)肝性腦病病人實(shí)施護(hù)理。5．具有尊敬病人、全心全意為病人服務(wù)的態(tài)度和理念。概述肝性腦病又稱肝昏迷，是由于嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。氨是促發(fā)肝性腦病最主要的神經(jīng)毒素。發(fā)病機(jī)制（一）氨中毒學(xué)說1．氨的形成和代謝血氨來自腸道，主要在結(jié)腸部位以非離子型（NH3）彌散入黏膜內(nèi)而被吸收，其吸收率比離子型（NH4+）高得多。游離的NH3有毒性，且能通過血腦屏障；NH4+呈鹽類形式存在，相對(duì)無毒，不能通過血腦屏障。游離的NH3與NH4+的互相轉(zhuǎn)化受腸腔pH值的影響，當(dāng)結(jié)腸中pH＞6時(shí)，NH3大量彌散入血；pH＜6時(shí)，則NH4+從血液中轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞便排出。發(fā)病機(jī)制（一）氨中毒學(xué)說2．血氨增高的原因是氨生成過多和（或）代謝清除過少,主要與攝入過多的含氮食物（高蛋白質(zhì)飲食）或藥物、上消化道出血、氮質(zhì)血癥等有關(guān)。3．血氨增高與氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用肝功能衰竭時(shí)，肝臟利用氨合成尿素的能力減退，而門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。一般認(rèn)為，氨的毒性作用是干擾腦的能量代謝及神經(jīng)傳導(dǎo)。肝性腦病發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝功能衰竭時(shí)，食物中的芳香族氨基酸生成異常的β-羥酪胺和苯乙醇胺，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似，但傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的作用很弱，故稱假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了正常遞質(zhì)時(shí)，興奮傳導(dǎo)異常，出現(xiàn)意識(shí)障礙。發(fā)病機(jī)制（三）氨基酸代謝不平衡學(xué)說嚴(yán)重肝病時(shí)腦內(nèi)支鏈氨基酸減少而芳香族氨基酸增多，使芳香族氨基酸更多地進(jìn)入腦組織而形成假性神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)而抑制了神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。（四）γ-氨基丁酸/苯二氮zuo復(fù)合體學(xué)說γ-氨基丁酸是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在嚴(yán)重肝病時(shí)，其可直接進(jìn)入體循環(huán)并通過血腦屏障，從而激活γ-氨基丁酸受體使大腦功能紊亂。護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人既往有無病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染以及手術(shù)史。詢問病人是否長期服用某些損傷肝功能的藥物。臨床上，各型肝硬化是引起本病最主要的原因，其中肝炎后肝硬化和門-體分流導(dǎo)致的肝性腦病最多見。了解病人是否存在明顯的肝性腦病的誘發(fā)因素：如上消化道出血、感染、便秘、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥等。

護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況臨床上根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變將肝性腦病分為四期。一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變及行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整、隨地便溺，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但言語緩慢、吐詞不清?？捎袚湟順诱痤?，是肝性腦病中最具有特征性的體征，也稱肝震顫。腦電圖多數(shù)正常。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙和行為失常為主。定向力和理解力均減退，不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語不清，書寫障礙，舉止反常，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁而易被視為一般精神病。撲翼樣震顫存在，且有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進(jìn)、巴賓斯基征陽性等。腦電圖有特征性異常。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況三期（昏睡期）：以昏睡、精神錯(cuò)亂為主。大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒，醒時(shí)尚可應(yīng)答，但常有神志不清或幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖異常。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況四期（昏迷期）：神志完全喪失、不能被喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛等強(qiáng)刺激有反應(yīng)，腱反射、肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射均消失，肌張力降低，瞳孔散大。腦電圖明顯異常。以上各期的分界不很明確。肝功能損害嚴(yán)重者有明顯的黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)感染、肝腎綜合征和腦水腫等，使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。護(hù)理評(píng)估（二）臨床表現(xiàn)分期表現(xiàn)撲翼樣震顫腦電圖I期（前驅(qū)期）輕度精神異常（±）（-）II期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神錯(cuò)亂為主。（+）（+）IV期（昏迷期）神志完全喪失。（-）（++）

護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況本病病程長，易使病人及家屬出現(xiàn)焦慮、厭倦等各種心理問題。本病病人常有乙型肝炎病史，照顧者及家屬常表現(xiàn)出懼怕被傳染的心理。當(dāng)病人昏迷后，照顧者及病人家屬往往緊張、恐懼，不知道如何照顧病人。護(hù)理評(píng)估（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．血氨正常人空腹靜脈血氨為20～60μmol/L。慢性肝性腦，尤其是門-體分流性腦病病人多有血氨增高。2．腦電圖檢查可有特征性節(jié)律變慢，出現(xiàn)普遍性4～7次/秒的θ波，昏迷時(shí)出現(xiàn)1～3次/秒的δ波。腦電圖檢查不僅具有診斷價(jià)值，而且能判斷預(yù)后。3．心理智能測(cè)驗(yàn)有多種方法，木塊圖試驗(yàn)與數(shù)字連接試驗(yàn)及數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)聯(lián)合，可用于診斷輕微肝性腦病，但會(huì)受年齡及教育程度的影響。護(hù)理評(píng)估（五）處理要點(diǎn)1．消除誘因如控制感染，避免快速利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，慎用麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡、水合氯醛等藥物。護(hù)理評(píng)估（五）處理要點(diǎn)2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）減少或禁食高蛋白飲食。（2）灌腸或?qū)a：以清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)?？蛇x擇生理鹽水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸，禁用肥皂水灌腸。也可口服33%硫酸鎂導(dǎo)瀉，或口服乳果糖或乳梨醇。急性門體分流型肝性腦病病人首選66.7%的乳果糖500ml灌腸。（3）抑制腸道細(xì)菌的生長：首選新霉素，也可應(yīng)用甲硝唑。護(hù)理評(píng)估（五）處理要點(diǎn)3．促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。（1）降氨藥1）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：靜脈滴注，其機(jī)制是與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨。該藥偏堿性，堿中毒時(shí)慎用。2）L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：能促進(jìn)體內(nèi)鳥氨酸循環(huán)（尿素循環(huán)）而降低血氨。3）精氨酸：精氨酸可與氨結(jié)合成尿素和鳥氨酸，從而降血氨，對(duì)血pH偏高的代謝性堿中毒者適用。護(hù)理評(píng)估（五）處理要點(diǎn)3．促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。（1）降氨藥（2）支鏈氨基酸：可恢復(fù)病人的正氮平衡，糾正氨基酸代謝紊亂。（3）人工肝：用活性炭或樹脂進(jìn)行血液灌流可清除血氨，有一定療效。4．對(duì)癥治療糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持腦細(xì)胞功能。保持呼吸道通暢，防治腦水腫、出血等并發(fā)癥。護(hù)理診斷1．感知改變與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。3．知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)1．病人的意識(shí)逐漸恢復(fù)正常。2．病人能遵守飲食計(jì)劃，保證總熱量的攝入，促使肝功能的恢復(fù)。3．病人能采取積極措施預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．休息與體位安排在安靜的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，限制探視，專人護(hù)理。根據(jù)病情協(xié)助病人取適當(dāng)體位，昏迷者仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜阻塞呼吸道。興奮躁動(dòng)不安或抽搐的病人需要使用床檔，必要時(shí)用保護(hù)帶，以防墜床。護(hù)理措施2．飲食護(hù)理（1）高熱量：總熱量應(yīng)維持在5.0～6.7kJ/d，并以碳水化合物作為主要食物。足夠的葡萄糖能促進(jìn)氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。（2）蛋白質(zhì)：昏迷期、昏睡期應(yīng)暫停蛋白質(zhì)攝入，因食物中的蛋白質(zhì)可被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生氨。病人神志清醒后可逐漸增加蛋白質(zhì)，開始每天20g/d，以后每2～3天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40～50g/d，以植物蛋白為好，因其含芳香氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加便氮排泄并有利于通便。護(hù)理措施2．飲食護(hù)理（3）脂肪：減少脂肪攝入，以免延緩胃的排空。（4）維生素：多食新鮮蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素C等，可適量補(bǔ)充礦物質(zhì)。但不宜用維生素B6，因其使多巴在周圍神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴胺，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導(dǎo)遞質(zhì)。（5）其他：每日入液體量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水病人每日入液體量一般在1000ml左右。及時(shí)糾正低鉀和堿中毒。伴有肝硬化者應(yīng)避免食用刺激性、粗糙食物。護(hù)理措施（二）病情觀察盡早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的征象，如性格改變、行為失常、睡眠障礙、精神錯(cuò)亂等表現(xiàn)，判斷意識(shí)障礙的程度。監(jiān)測(cè)病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔，并及時(shí)做好記錄，每日記錄出入液體量，遵醫(yī)囑抽血復(fù)查肝、腎功能及電解質(zhì)的變化。觀察病人排便情況，若出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑采取灌腸、導(dǎo)瀉等方法。護(hù)理措施（三）昏迷病人的護(hù)理1．體位病人取仰臥位，頭略偏向一側(cè)以防舌后墜阻塞呼吸道。煩躁不安者加床欄保護(hù)，必要時(shí)用約束帶。2．吸氧保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；深昏迷病人做氣管切開排痰，保證氧氣的充足供給。3．基礎(chǔ)護(hù)理昏迷病人的床單要保持清潔、干燥、床單平整，定時(shí)給病人翻身、按摩受壓部位，防止發(fā)生壓瘡。要做好口腔、眼的護(hù)理，眼瞼閉合不全、角膜外露的病人用生理鹽水紗布覆蓋眼部。護(hù)理措施（三）昏迷病人的護(hù)理4．導(dǎo)尿尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并詳細(xì)記錄尿液的量、顏色、性狀、氣味。尿失禁病人盡量不導(dǎo)尿。5．適當(dāng)運(yùn)動(dòng)幫助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮。6．降溫昏迷高熱的病人及時(shí)降溫，必要時(shí)用冰帽降低顱內(nèi)溫度，減少腦細(xì)胞的消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。護(hù)理措施（四）祛除和避免誘發(fā)因素1．積極預(yù)防和控制上消化道出血，因其會(huì)使腸道產(chǎn)氨增多而誘發(fā)本病。2．避免快速利尿及大量放腹水，以免有效循環(huán)血量減少、大量蛋白質(zhì)丟失及水、電解質(zhì)平衡紊亂而加重肝臟損害。3．有肝性腦病傾向者應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)會(huì)使氨的產(chǎn)生增多。護(hù)理措施（四）祛除和避免誘發(fā)因素4．防治感染，因感染使組織分解代謝提高導(dǎo)致產(chǎn)氨增多，增加機(jī)體耗氧量，加重肝臟負(fù)荷。5．保持排便通暢，防止便秘。便秘會(huì)使含氨、胺類等有毒物質(zhì)吸收增多，可采取灌腸或?qū)a的方法清除腸內(nèi)毒物。6．避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、麻醉劑等藥物，因可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，降低腦對(duì)氨的耐受性。護(hù)理措施（五）用藥護(hù)理1