護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 第十六章 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄【學(xué)習(xí)目標(biāo)】描述醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義、原那么及管理要求按正確標(biāo)準(zhǔn)做好醫(yī)療護(hù)理文件〔包括體溫單、醫(yī)囑單、出入液量記錄單、特別護(hù)理記錄單、病室交班報(bào)告及護(hù)理病歷〕的書寫『記錄的意義』提供信息為診療及護(hù)理方案的制定提供理論依據(jù)提供教學(xué)與科研資料提供評(píng)價(jià)依據(jù)提供法律依據(jù)第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理『記錄的原那么』1、記錄必須及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要、清晰，藍(lán)黑墨水及碳素墨水鋼筆書寫。2、字跡清楚、工整、保持表格整潔，不得涂改與剪貼。3、眉欄、頁碼必需逐頁逐行填寫完整，記錄者簽全名，以示負(fù)責(zé)。第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理『醫(yī)療與護(hù)理文件的管理』「管理要求」各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、喪失患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存：出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單長(zhǎng)期保存。病區(qū)交班報(bào)告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下封存，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)Ｂ毴藛T保管。第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理

放置位置病歷夾病歷車病案室「管理要求」『出院〔轉(zhuǎn)院、死亡〕病歷排列順序』1、住院病歷首頁2、出院或死亡記錄3、入院記錄4、病史及體格檢查5、病程記錄6、會(huì)診記錄7、檢驗(yàn)和檢查報(bào)告8、護(hù)理記錄單9、醫(yī)囑單〔按時(shí)間順排〕10、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單11、體溫單〔按時(shí)間順排〕12、門診病歷交還患者第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理第二節(jié)

醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫〔一〕體溫單〔二〕醫(yī)囑單〔三〕出入液量記錄單〔四〕特別護(hù)理記錄單〔五〕病室交班報(bào)告〔六〕護(hù)理病歷一、體溫單第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫〔一〕眉欄濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬張三心內(nèi)科5床2007-12-296875362007-12-2930312021-01-012323456712Ⅱ-0411/4體溫記錄單3〔Ⅱ〕體溫單(二)40~42℃橫線之間體溫單40～42℃橫線之間入院--八時(shí)二十分分娩于二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)出--九時(shí)二十分出院--十五時(shí)三十分40～42℃橫線之間(三)體溫、脈搏、呼吸曲線用藍(lán)筆將實(shí)際測(cè)量的度數(shù)繪于體溫單35~42℃之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫符號(hào)：口溫、腋溫×、肛溫物理降溫后體溫的表示，在降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“〞表示，并用紅虛線相連，下一次體溫與降溫前相連體溫不升〔<35℃〕者，用點(diǎn)表示，于藍(lán)點(diǎn)處以“↓〞表示有疑義的體溫經(jīng)核實(shí)后用藍(lán)筆在其上方標(biāo)上“v〞字外出、拒測(cè)等未測(cè)T，在40-42℃線相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用紅鋼筆填寫“外出〞、“拒測(cè)〞或“請(qǐng)假〞等，前后兩次體溫不相連——T曲線繪制體溫單go體溫的繪制T曲線繪制v(三)體溫、脈搏、呼吸曲線脈搏用“〞表示，心率用“〞表示P與T重疊，那么先畫T，再將紅筆在外畫紅圈脈搏短絀時(shí)，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅斜線填滿。體溫單——P、心率曲線繪制x脈搏的繪制P、心率曲線繪制——R繪制體溫單(三)體溫、脈搏、呼吸曲線藍(lán)“〞表示，兩次R之間用藍(lán)線相連呼吸與脈搏重疊時(shí)：1818192022191818(四)底欄用藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0〞，大便失禁或人工肛門記“※〞，灌腸符號(hào)用“E〞表示，尿量：記前一日的總量，導(dǎo)尿以〞C〞表示，小便失禁以“※〞表示出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量體溫單底欄(四)底欄體溫單二、醫(yī)囑單醫(yī)囑單醫(yī)囑范例：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低脂飲食吸氧prn5%葡萄糖250ml氨茶堿500mg速尿20mgivst

舒樂安定5mg.po.sos明晨禁食行B超檢查2007-12-199:00am張平ivgtt.qd醫(yī)囑記錄單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。各種執(zhí)行卡長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑單〔一〕與醫(yī)囑有關(guān)的表格長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑(standingorder)：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。臨時(shí)醫(yī)囑(statorder)：有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。醫(yī)囑單〔二〕醫(yī)囑的種類一級(jí)護(hù)理心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)低鹽飲食消心痛10mgpotid一級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食10%葡萄糖250ml+氨芐西林3.0givgttqd〔二〕醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑：(1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(standbyorder)：指有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期前方失效。如哌替啶50mgimq6hprn;杜冷丁50mgimq6hprn。(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑(sosorder)：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行那么失效。如索米痛0.5gposos;安定5mgPosos。醫(yī)囑單護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測(cè)BP、pq6h劉鳳9:0005-04青霉素80萬imq6h半流質(zhì)飲食二級(jí)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對(duì)者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578時(shí)間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測(cè)k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮試〔〕9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長(zhǎng)期醫(yī)囑處理－護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上，轉(zhuǎn)抄時(shí)須注明執(zhí)行的具體時(shí)間并簽全名。－護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時(shí)間，并簽全名?！踩翅t(yī)囑的處理醫(yī)囑單護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測(cè)BP、pq6h青霉素80萬imq6h半流質(zhì)飲食二級(jí)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對(duì)者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號(hào)

30青霉素80萬imq6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名〔三〕醫(yī)囑的處理醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578時(shí)間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測(cè)k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試〔〕9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。備用醫(yī)囑處理－長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，必須注明執(zhí)行時(shí)間。如哌替啶50mgimq6hprn。護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，以供下一班參考。－臨時(shí)備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。地西泮5mgposos,假設(shè)過時(shí)未執(zhí)行，那么由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用〞二字。〔三〕醫(yī)囑的處理醫(yī)囑單『醫(yī)囑的處理-醫(yī)囑本』醫(yī)生把醫(yī)囑寫在醫(yī)囑本上，護(hù)士按醫(yī)囑內(nèi)容的不同轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單及執(zhí)行單上處理→服藥單、注射單、飲食單、輸液卡→各組護(hù)士執(zhí)行醫(yī)生開醫(yī)囑→醫(yī)囑本→主班護(hù)士

轉(zhuǎn)抄→長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)囑處理示意圖：〔1〕長(zhǎng)期醫(yī)囑將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，抄寫后在醫(yī)囑本前相應(yīng)醫(yī)囑前，劃藍(lán)鉤“√〞將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄在服藥卡、注射卡、治療、飲食等各執(zhí)行單上；抄寫后在醫(yī)囑本前相應(yīng)醫(yī)囑前劃紅“√〞，表示已處理〔2〕臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑本相應(yīng)醫(yī)囑前劃鉤“√〞，執(zhí)行者注明執(zhí)行時(shí)間、簽名將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，并注明執(zhí)行日期和時(shí)間，抄寫后在醫(yī)囑本相應(yīng)醫(yī)囑前劃藍(lán)鉤“√〞︻醫(yī)囑的處理醫(yī)囑本︼停止醫(yī)囑處理－把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)工程注銷，同時(shí)注明停止日期和時(shí)間－在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時(shí)間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名〔三〕醫(yī)囑的處理〔三〕醫(yī)囑的處理〔四〕本卷須知三、出入液量記錄三、出入液量記錄『入量』1、攝入的液體量2、“隱藏〞于食物中的水分3、代謝來源(氧化產(chǎn)生的水〕：蛋白質(zhì)：40ml/100g；脂肪：100ml/100g；碳水化合物100ml/100g4、治療量『出量』1、尿量2、無感喪失的水分3、糞便中的水分4、其他：出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量、嘔吐物量、咳出物量等輸液量輸血量三、出入液量記錄記錄方法用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)鋼筆記錄，夜間19時(shí)至次晨7時(shí)用紅鋼筆記錄12h或24h就患者的出入量做一次小結(jié)或總結(jié)，將結(jié)果用藍(lán)鋼筆填寫再體溫單相應(yīng)欄目上。不需繼續(xù)記錄出入液量后，記錄單無須保存出入液量記錄單日期時(shí)間入量出量簽名項(xiàng)目量（ml)項(xiàng)目量（ml)、、07:00、、19：0012h小結(jié)、、、、、、07：00、、24h總結(jié)姓名

床號(hào)

診斷

科別

病房

住院號(hào)

四、特別護(hù)理記錄單

specialnursingrecord記錄方法藍(lán)鋼筆填寫眉欄日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)鋼筆記錄，夜間19時(shí)至次晨7時(shí)用紅鋼筆記錄。記錄數(shù)據(jù)只填數(shù)字，不需填寫計(jì)量單位。病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄患者的病情變化，治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名。12h或24h就患者的總出入量、病情、治療護(hù)理做一次小結(jié)或總結(jié)。12h小結(jié)