外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實踐能力講義08腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病

腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病

(1)繼發(fā)性腹膜炎

1.急性腹膜炎

(2)原發(fā)性腹膜炎

2.結(jié)核性腹膜炎

(1)膈下膿腫

3.腹腔膿腫

(2)盆腔膿腫

(1)腹膜假黏液瘤

4.原發(fā)性腹膜腫瘤

(2)腹膜間皮細胞瘤

(1)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)[專用1]

5.大網(wǎng)膜疾病(2)大網(wǎng)膜囊腫

(3)大網(wǎng)膜粘連綜合征

(1)腸系膜囊腫和腫瘤【專用2】

6.腸系膜疾病

(2)腸系膜血管疾患【專用3】

(1)腹膜后出血

(2)腹膜后感染

7.腹膜后疾病(3)骼窩膿腫

(4)腹膜后纖維化【專用4】

(5)原發(fā)性腹膜后腫瘤

二急性腹膜炎

病因致病菌_________________________________

最多見：大腸埃希菌。

1.繼發(fā)性最常見：空腔臟器穿孔。

一般都是混合性感染，毒性較強。

免疫力卜降一一細菌直接感溶血性鏈球菌(G+)、肺炎雙球菌或大腸桿

2.原發(fā)性(自發(fā)性)

染腹膜。菌。

腹部體征

視一一腹式呼吸減弱甚至消失；

觸一一彌漫性腹膜炎有全腹壓痛和腹肌緊張，化學(xué)性腹膜炎引起的強烈刺激，可因腹肌高度緊張或強

直，而表現(xiàn)為板狀腹。原發(fā)病灶部位的壓痛和腹肌緊張更劇烈。

叩一一腹腔滲出液較多時可叩出移動性濁音。出現(xiàn)腸淤張時，可叩出鼓音。肝濁音區(qū)縮小或消失一

腹腔內(nèi)有游離氣體。

聽一一腸鳴音減弱，如在腹部四個象限聽診總計5分鐘以上仍不能聽到，則可判定有腸淤張一一腹膜

炎的重要體征。

腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性質(zhì)一一病因

A.草綠色透明腹水結(jié)核

B.黃色、渾濁、含膽汁、無臭味胃十二指腸穿孔

C.含食物殘渣飽食后穿孔

D.血性、胰淀粉酶含量高急性重癥胰腺炎

E.稀薄、膿性，略有臭味急性闌尾炎穿孔

F.血性、臭味重絞窄性腸梗阻

G.不凝血腹腔內(nèi)出血

二、結(jié)核性腹膜炎

1.病因：繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶。

結(jié)核菌侵犯腹膜的途徑：

腸結(jié)核經(jīng)淋巴管或宜接蔓延至腹腔;

肺結(jié)核，經(jīng)血行播散至腹膜。

2.臨床表現(xiàn)

局部一一臍周或全腹隱痛不適，或者因腹水漸增而感到腹脹，也可出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀。

體格檢查一一明顯的腹水征；如粘連較廣腹部可有廣泛的輕度壓痛及特有的柔韌感；如形成包裹則可

觸及不規(guī)則的腫塊，常有明顯的壓痛。

3.治療

無合并癥一一內(nèi)科治療。

出現(xiàn)合并癥，特別是腸梗阻一一外科治療。

三、腹腔膿腫

(詳見專業(yè)知識)

四、原發(fā)性腹膜腫瘤

(-)腹膜假黏液瘤

腹膜及腹腔內(nèi)聚集大量黏液或膠凍樣團塊，罕見。

1.臨床表現(xiàn)一一腹壁捫診有揉面感或如硬橡皮感。

2.處理原則一一“侵襲性”反復(fù)“清除術(shù)”！

(二)腹膜間皮細胞瘤

良性：長大后一一壓迫癥狀一一手術(shù)切除一一預(yù)后好。

惡性：血性腹水一一無論手術(shù)、腹腔內(nèi)化療或兩者結(jié)合，效果均不佳。

五、大網(wǎng)膜疾病

(-)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)【專用】

1.臨表：突發(fā)腹部絞痛，持續(xù)性，逐漸加劇。

2.治療：手術(shù)切除扭轉(zhuǎn)的網(wǎng)膜。

(-)大網(wǎng)膜囊腫【詳見專業(yè)知識】

(三)大網(wǎng)膜粘連綜合征【詳見專業(yè)知識】

六、腸系膜疾病【專用】

(-)腸系膜囊腫和腫瘤

1.分類：

(1)囊腫包括：

1)先天性發(fā)育異常：腸源性囊腫、皮樣囊腫等;

2)新生物：囊性淋巴瘤；

3)寄生蟲性囊腫；

4)外傷性：出血性囊腫、炎性囊腫。

（2）腫瘤：實性腫物，多發(fā)生在小腸系膜。

1）惡性：占60虬淋巴瘤最多見，另有纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等。

2）良性：神經(jīng)纖維瘤、纖維瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤。

2.臨表

1）囊腫一一兒童，腫瘤一一成人。

2）囊腫和良性腫瘤：腫瘤增大、囊腫發(fā)生囊內(nèi)出血或繼發(fā)感染后，可出現(xiàn)隱痛或脹痛。

3）惡性腫瘤：腹痛、腹部腫物，伴食欲減退、消瘦、乏力。

4）體檢：捫及腹部腫物。腫瘤壞死破潰——急性腹膜炎體征。破入腸道一一消化道出血癥狀。

3.輔助檢查

X線鋼餐：腸管受壓移位，如腸壁僵硬、根劑通過困難則有惡性腫瘤可能。

B超：辨別囊性/實性。

CT。

4.治療

1）孤立性囊腫：囊腫摘除術(shù)。

2）良性腫瘤：腫瘤切除術(shù)，較大者連同系膜和部分小腸一并切除。

3）惡性腫瘤：局限者根治術(shù)；發(fā)生轉(zhuǎn)移者姑息性切除。

（二）腸系膜血管疾患

見小腸結(jié)腸疾病第二考點“腸系膜血管缺血性疾病”。

七、腹膜后疾病

（一）出血

（-）感染

（三）骼窩膿腫

（四）腫瘤

（五）腹膜后纖維化一一【專用】

（-）腹膜后出血

1.病因：骨盆骨折及腰椎骨折（最多見）；

2.臨床表現(xiàn)

腹痛或背痛。

神經(jīng)性疼痛以及胃腸道、泌尿系功能紊亂一一壓迫神經(jīng)和內(nèi)臟引起。

腸麻痹征。

直腸刺激癥狀（盆腔腹膜后血腫），直腸指檢可觸及。

休克。

3.治療

單純腹膜后少量出血，能自行局限。

出血量多防治休克，抗感染。

手術(shù)探查。

（二）腹膜后感染

1.病因：附近臟器炎癥蔓延，或腹腔臟器損傷穿孔（結(jié)腸、腎、闌尾等）。

致病菌：大腸埃希菌最常見。

2.表現(xiàn)

全身：畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身痛；

局部：疼痛甚至腫脹、壓痛；背部叩擊痛（腎周圍感染）。

可出現(xiàn)腰大肌刺激征，使患側(cè)儆關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋。

3.治療一一關(guān)鍵一一積極發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶。

（三）骼窩膿腫一一微關(guān)節(jié)屈曲攣縮（略）。

（四）腹膜后腫瘤

1.臨床表現(xiàn)

1）占位癥狀：腹部脹滿感。

腫瘤有內(nèi)出血、壞死時，可突然增大，出現(xiàn)劇烈疼痛。

2）壓迫癥狀

胃腸道一一惡心、嘔吐、直腸刺激癥狀；

泌尿道一一尿頻、排尿急迫感、腎盂積水，甚至尿毒癥。

神經(jīng)一一疼痛，也可出現(xiàn)相應(yīng)皮膚知覺減退、麻木等。

靜脈及淋巴管一一陰囊、下肢水腫和腹壁靜脈曲張。

3）全身癥狀（晚期）

體重減輕、食欲下降、發(fā)熱、乏力甚至惡病質(zhì)等。

嗜銘細胞瘤一一陣發(fā)性高血壓——分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。

2.治療

主要：手術(shù)。

切除后復(fù)發(fā)病例，惡性程度不高者，可再次手術(shù)。

未分化癌、惡性淋巴瘤一一放療。

（五）腹膜后纖維化【專用】

1.病因：與自身免疫及某些藥物有關(guān)。

腹膜后纖維脂肪組織非特異性、非化膿性炎癥一一廣泛纖維化一一空腔臟器受壓、梗阻。

最易受壓——輸尿管（75-80%）,但不侵蝕輸尿管管壁；其次是下腔靜脈。

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