營養(yǎng)支持的途徑課件

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的選擇與建立汪志明營養(yǎng)支持的途徑--概述

腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的建立營養(yǎng)支持的途徑--概述

腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的建立營養(yǎng)支持的途徑--

老年病人----50%呼吸道疾病----45%炎性腸病----50%惡性腫瘤----85%危重病人----40%－100%40－50%的住院病人有營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持的途徑--營養(yǎng)不良對病人的影響

治療的耐受性降低生活質(zhì)量低下住院日延長生存率下降住院病人必須重視營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的途徑--

營養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用廣泛營養(yǎng)支持的途徑--朱＃短腸綜合征營養(yǎng)支持的途徑--成功的營養(yǎng)支持改善預(yù)后支持前支持后一月營養(yǎng)支持的途徑--

營養(yǎng)支持是病人治療中不可缺少的部分營養(yǎng)支持的途徑--營養(yǎng)支持在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……），營養(yǎng)支持理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r(shí)，宜及時(shí)或提前給予及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正營養(yǎng)支持的途徑--

腸道——正常的生理性途徑腸外——人為的治療性途徑［非生理性］營養(yǎng)支持的途徑--腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位營養(yǎng)支持的途徑--Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit當(dāng)腸道有功能，能安全使用時(shí)，使用它腸內(nèi)營養(yǎng)的意義營養(yǎng)支持的途徑--Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved如果可以有效的使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了腸內(nèi)營養(yǎng)的意義營養(yǎng)支持的途徑--營養(yǎng)支持途徑的選擇腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)并存腸內(nèi)營養(yǎng)首選營養(yǎng)支持的途徑--腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的首選途徑營養(yǎng)支持的途徑--

鼻胃管鼻空腸管胃造口空腸造口營養(yǎng)支持的途徑--腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑選擇取決于

營養(yǎng)支持時(shí)間胃腸道的功能營養(yǎng)支持的途徑--短期：

<30天

美國胃腸協(xié)會營養(yǎng)支持的途徑--鼻胃管短期腸內(nèi)營養(yǎng)的首選最常用最廣泛優(yōu)點(diǎn)：即插即用缺點(diǎn)：鼻竇炎咽炎食道潰瘍吸入性肺炎影響外觀營養(yǎng)支持的途徑--

許多疾病，由于本身或治療的要求，需要放置鼻空腸管營養(yǎng)支持的途徑--長期：

>30天

美國胃腸協(xié)會營養(yǎng)支持的途徑--胃、空腸造口長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的途徑--腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)鼻胃/腸管胃/腸造口<30天>30天胃功能良好胃功能障礙鼻胃管鼻腸管胃造口空腸造口胃功能良好胃功能障礙營養(yǎng)支持的途徑--概述

腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的建立營養(yǎng)支持的途徑--

鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口術(shù)（PEG/J）營養(yǎng)支持的途徑--鼻空腸管的置放技術(shù)盲視法螺旋法Ｘ線法內(nèi)鏡法營養(yǎng)支持的途徑--

盲視法螺旋法成功率低，推遲腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間營養(yǎng)支持的途徑--

優(yōu)點(diǎn)：能準(zhǔn)確定位置管成功率高并發(fā)癥低置管后即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)缺點(diǎn)：將危重病人送至放射科，費(fèi)時(shí)費(fèi)力運(yùn)送途中可能發(fā)生意外

X線對病人及醫(yī)護(hù)人員的損傷X線透視下置管營養(yǎng)支持的途徑--經(jīng)內(nèi)鏡鼻空腸管置放術(shù)營養(yǎng)支持的途徑--1975年NibSoehendra(藍(lán)慶民)最先報(bào)道德國漢堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)鏡外科教授世界消化內(nèi)鏡治療技術(shù)創(chuàng)始人之一營養(yǎng)支持的途徑--優(yōu)點(diǎn)直視下置管，保證置管的準(zhǔn)確性可在病人床邊，尤其是在ICU病房放置成功率高>95%置管時(shí)間短10-15min并發(fā)癥低營養(yǎng)支持的途徑--適應(yīng)證

急性胰腺炎高位腸瘺、膽瘺、胰瘺上消化道不全梗阻胃排空障礙營養(yǎng)支持的途徑--并發(fā)證

無操作相關(guān)并發(fā)癥無嚴(yán)重并發(fā)癥輕微并發(fā)癥7％左右

-吸入性肺炎

-鼻粘膜潰瘍

-咽炎、鼻竇炎

-導(dǎo)管堵塞、易位營養(yǎng)支持的途徑--鼻空腸管置放術(shù)胃鏡旁異物鉗置管法導(dǎo)絲置管法經(jīng)胃鏡工作通道置管法營養(yǎng)支持的途徑--

胃鏡旁異物鉗置管法營養(yǎng)支持的途徑--消化道內(nèi)鏡持物鉗鼻腸管石蠟油器械營養(yǎng)支持的途徑--步驟營養(yǎng)支持的途徑--ICU床邊進(jìn)行鼻腸管放置營養(yǎng)支持的途徑--插入鼻腸管營養(yǎng)支持的途徑--插入胃鏡，了解解剖結(jié)構(gòu)、排除異常營養(yǎng)支持的途徑--經(jīng)胃鏡工作通道插入異物鉗，鉗夾住導(dǎo)管前端，使胃鏡連同導(dǎo)管一起通過幽門營養(yǎng)支持的途徑--

保持異物鉗鉗夾導(dǎo)管狀態(tài)并固定位置，緩慢退出胃鏡至胃腔松開異物鉗，使之脫離導(dǎo)管，退回胃腔營養(yǎng)支持的途徑--異物鉗再次鉗夾導(dǎo)管的腔側(cè)，使胃鏡再次連同導(dǎo)管一起通過幽門營養(yǎng)支持的途徑--

胃鏡觀察導(dǎo)管插入深度及其在胃內(nèi)無盤曲后退出營養(yǎng)支持的途徑--

撤去導(dǎo)絲，注水試驗(yàn)通暢，體外固定營養(yǎng)支持的途徑--十二指腸瘺營養(yǎng)支持的途徑--膽瘺營養(yǎng)支持的途徑--導(dǎo)絲置管法營養(yǎng)支持的途徑--內(nèi)鏡鼻腸管導(dǎo)絲石蠟油器械營養(yǎng)支持的途徑--插入胃鏡步驟營養(yǎng)支持的途徑--插入導(dǎo)絲步驟營養(yǎng)支持的途徑--退鏡步驟營養(yǎng)支持的途徑--導(dǎo)絲由口腔經(jīng)鼻腔引出插入鼻腸管固定步驟營養(yǎng)支持的途徑--經(jīng)胃鏡工作通道置管法

營養(yǎng)支持的途徑--

內(nèi)鏡

Freka經(jīng)內(nèi)窺鏡鼻空腸管（8Fr.）

器械營養(yǎng)支持的途徑--

插入胃鏡插入經(jīng)內(nèi)窺鏡鼻空腸管退鏡導(dǎo)管由口腔經(jīng)鼻腔引出固定步驟營養(yǎng)支持的途徑--術(shù)后觀察

經(jīng)X線透視觀察，據(jù)正常生理彎曲即可判定導(dǎo)管尖端所在注入少量60%泛影葡胺證實(shí)鼻腸管在位，即實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持的途徑--三種置管術(shù)的比較營養(yǎng)支持的途徑--最常采用胃鏡旁異物鉗置管法，適用于幾乎各種情況的插管營養(yǎng)支持的途徑--

上消化道不全梗阻，如幽門、十二指腸不全梗阻，胃切除術(shù)后吻合口不全梗阻的病人，內(nèi)鏡僅能勉強(qiáng)通過梗阻段，多采用導(dǎo)絲置管法和經(jīng)胃鏡工作通道置管法營養(yǎng)支持的途徑--

經(jīng)胃鏡工作通道置管法能夠置入的導(dǎo)管直徑有限，限制了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇，故多采用導(dǎo)絲置管法營養(yǎng)支持的途徑--胃、空腸造口的方法營養(yǎng)支持的途徑--建立胃／空腸造口的四種方法１.手術(shù)胃腸造口4.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口３.經(jīng)皮透視下胃腸造口2。腹腔鏡下胃腸造口營養(yǎng)支持的途徑--

手術(shù)造口創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多經(jīng)皮透視下胃腸造口需在影像科進(jìn)行，且價(jià)格昂貴腹腔鏡造口為一新技術(shù)，尚未普及隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡輔助下造口越來越受到重視－符合微創(chuàng)觀念，是胃腸造口的金標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持的途徑--PEG新方法：經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PercutaneousEndoscopicGastrostomy營養(yǎng)支持的途徑--新方法：

經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口

PercutaneousEndoscopic

JejunostomyPEJ營養(yǎng)支持的途徑--

內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃/腸造口術(shù)

（PEG/PEJ）

（PercutaneousEndoscopic

Gstrostomy/Jejunostomy）營養(yǎng)支持的途徑--PEG:Gauderer和Ponsky于1980年首先報(bào)道PEJ：Ponsky于1984年首先報(bào)道營養(yǎng)支持的途徑--美國PEG/J３0萬例次/年有全職PEG/J小組國內(nèi)PEG有報(bào)道

PEJ和PED尚無報(bào)道

營養(yǎng)支持的途徑--PEG/J的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)操作簡便（5-15min)恢復(fù)快并發(fā)癥少局麻不需剖腹手術(shù)避免了手術(shù)胃/空腸造口的創(chuàng)傷手術(shù)空腸造口PEG營養(yǎng)支持的途徑--PEG/J的營養(yǎng)途徑優(yōu)點(diǎn)優(yōu)于腸外營養(yǎng)途徑避免了鼻胃管并發(fā)癥適合于長期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方便適合于家庭腸內(nèi)營養(yǎng)家庭營養(yǎng)護(hù)理方便營養(yǎng)支持的途徑--適應(yīng)證不能經(jīng)口進(jìn)食，需長期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持長期胃腸減壓：晚期癌性腸梗阻膽汁回輸便秘病人的順行灌腸胃疝或胃扭轉(zhuǎn)營養(yǎng)支持的途徑--適應(yīng)證一：

腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的途徑--典型病例9年P(guān)EG腸內(nèi)營養(yǎng)維持生命15kg

最長使用已9年

鼻咽癌放療

吞咽障礙

不能飲食營養(yǎng)支持的途徑--去除鼻胃管少量飲水進(jìn)食改善生活質(zhì)量緩解惡心嘔吐長期胃腸減壓適應(yīng)證二：胃腸減壓營養(yǎng)支持的途徑--膽管癌梗阻腸內(nèi)營養(yǎng)膽汁適應(yīng)證三：

膽汁回輸營養(yǎng)支持的途徑--

適應(yīng)征四：順行灌腸PEC營養(yǎng)支持的途徑--絕對禁忌證－嚴(yán)重而無法糾正的出凝血機(jī)制障礙－胃壁與腹壁不能緊密相貼：如結(jié)腸等阻隔－腹膜炎－腹腔腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移－任何不能行胃鏡檢查的疾病相對禁忌證－大量腹水－嚴(yán)重的低白蛋白血癥－食管不全梗阻－不能從腹壁看到透光點(diǎn)及腹部術(shù)后PEG/J禁忌證

營養(yǎng)支持的途徑--并發(fā)證

無操作相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥<1%-胃瘺

-包埋綜合癥輕微并發(fā)癥7％左右

-切口感染

-PEJ管尖端移位

-PEJ管堵塞

-PEG管斷裂營養(yǎng)支持的途徑--內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造口術(shù)(PEG)拉出法（pullorPonsky-GaudererTechnique）推出法（PushorSacks-Vinetechnique）插入法(IntroducerorRusselltechnique)營養(yǎng)支持的途徑--器械內(nèi)鏡內(nèi)鏡監(jiān)視器異物鉗PEG配套包營養(yǎng)支持的途徑--術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前8小時(shí)禁食預(yù)防性使用抗生素病人頭側(cè)準(zhǔn)備吸引器營養(yǎng)支持的途徑--操作方法：經(jīng)典拉出法(Pulltechnique)拉出營養(yǎng)支持的途徑--按壓透光營養(yǎng)支持的途徑--穿刺營養(yǎng)支持的途徑--導(dǎo)線營養(yǎng)支持的途徑--夾線營養(yǎng)支持的途徑--連接導(dǎo)管營養(yǎng)支持的途徑--外拉導(dǎo)線牽出導(dǎo)管營養(yǎng)支持的途徑--內(nèi)墊營養(yǎng)支持的途徑--卡片固定營養(yǎng)支持的途徑--完畢營養(yǎng)支持的途徑--經(jīng)皮內(nèi)鏡下小腸造口術(shù)（PEJ）PEJ是一種代替PEG的有效營養(yǎng)供給方法PEJ的主要目的是使不能直接PEG而又需要造口的病人避免手術(shù)造口PEJ與PEG相比技術(shù)難度大營養(yǎng)支持的途徑--適應(yīng)證

嚴(yán)重上消化道返流胃張力缺乏

PEG后多次食物返流致誤吸食道切除后胸腔胃，反復(fù)呼吸道吸入營養(yǎng)支持的途徑--器械內(nèi)鏡內(nèi)鏡監(jiān)視器異物鉗PEJ配套包營養(yǎng)支持的途徑--直接法（DPEJ）基本方法同PEG技術(shù)不同點(diǎn)是造瘺位置位于小腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑--經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口直接法

DirectPercutaneousJejunostomy，DPEJ穿刺穿刺夾線內(nèi)墊完畢營養(yǎng)支持的途徑--技術(shù)難點(diǎn)小腸腸腔狹小，腸蠕動(dòng)極活躍，較難始終保持基本腸腔擴(kuò)張狀態(tài)體表位置不固定，穿刺的部位取決于腔內(nèi)位置，而且穿刺距離較遠(yuǎn)營養(yǎng)支持的途徑--間接法

（PEGJ）同PEG技術(shù)胃鏡輔助下插入空腸管營養(yǎng)支持的途徑--PEGJ：通過PEG間接性空腸造口

PercutaneousEndoscopicGastrojejunostomy

空腸管遞送營養(yǎng)支持的途徑--

胃鏡進(jìn)至胃腔，插入異物鉗，鉗夾住空腸管前端，使胃鏡連同空腸管一起通過幽門營養(yǎng)支持的途徑--

保持異物鉗鉗夾空腸管狀態(tài)并固定位置，緩慢退出胃鏡至胃腔松開異物鉗，使之脫離空腸管，退回胃腔營養(yǎng)支持的途徑--

異物鉗再次鉗夾空腸管的腔側(cè)，使胃鏡再次連同空腸管一起通過幽門營養(yǎng)支持的途徑--

胃鏡觀察空腸管插入深度及其在胃內(nèi)無盤曲后退出撤去導(dǎo)絲，注水試驗(yàn)通暢，固定營養(yǎng)支持的途徑--完畢營養(yǎng)支持的途徑--特殊病人的置管法營養(yǎng)支持的途徑--食道氣管瘺PEG/J聯(lián)合食管內(nèi)支架營養(yǎng)支持的途徑--完成PEG/J置入支架操作簡便安全有效創(chuàng)傷小

營養(yǎng)支持的途徑--狹窄擴(kuò)張內(nèi)墊置入支架營