中心靜脈置管術課件

中心靜脈置管術

滄州市中心醫(yī)院急診醫(yī)學科

崔杰

中心靜脈置管術-1歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV中心靜脈置管術-1概

念中心靜脈置管術是一種以特制的硅膠管經(jīng)皮膚穿刺置留于深靜脈腔內(nèi)（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），插入各種導管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù)并進行相關診斷及治療，同時也可建立長期輸液途徑，為各種治療提供直接便利途徑。――同時是重癥病房、大手術和救治危重病人不可缺少的手段。中心靜脈置管術-1適應癥治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術g.其它（各種介入治療）監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導管監(jiān)測

c心導管檢查明確診斷急救

a.放置起搏器電極b急救用藥中心靜脈置管術-1相對禁忌癥血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部大血腫局部皮膚感染者應另選穿刺部位廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成及血氣胸患者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺

不合作，燥動不安病人中心靜脈置管術-1特別提醒注意危重病人急性左心衰肝病病人血小板減少者肝素化及凝血機制異常者中心靜脈置管術-1穿刺置管途徑常用鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈可選用貴要靜脈頸外靜脈中心靜脈置管術-1頸內(nèi)靜脈穿刺置管術

中心靜脈置管術-1●解剖特征

頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側，頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈

前外方，右側較左側粗直，故為首選

中心靜脈置管術-1中心靜脈置管術-1中心靜脈置管術-1選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJVa.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側胸膜頂?shù)陀谧髠?/p>

c.右側無胸導管中心靜脈置管術-1穿刺方法：1.前路法2.后路法3.中路法前路法及后路法相比不易定位、動脈損傷機會高，故臨床較少應用。中心靜脈置管術-1中路法：定位：a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上

緣2~3橫指(約3~5cm)

b.頸總動脈前外側進針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側緣進針，直指同側乳頭或指向足端中心靜脈置管術-1中路優(yōu)勢此點可以直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，故誤傷動脈的機會較少。此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高。應指出，由于頸內(nèi)靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈在正式穿刺前必須先用細針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進行穿刺。中心靜脈置管術-1中心靜脈置管術-1中心靜脈置管術-1中心靜脈置管術-1●操作方法物品準備a.靜脈穿刺包b.深靜脈套管c.手套、消毒用品、注射器、局麻藥d.肝素稀釋液:（肝素15－20mg加入100ml生理鹽水中）或（肝素1/4支加入250ml生理鹽水中）中心靜脈置管術-1體位

a.去枕平臥，頭轉向對側

b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

消毒、鋪巾

局麻定位a.0.5%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度中心靜脈置管術-1穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，

壓力不高

c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉前進，擴管有度

e.置導管，深度因人而異，攝片為準。中心靜脈置管術-1

固定

a.粘貼，縫線

b.皮下潛行中心靜脈置管術-1●注意事項進針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，

被推扁后貫穿

中心靜脈置管術-1掌握多種進路

a.避免一種進路反復多次穿刺

b.注意病人體位和局部解剖標志

置管長度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結果

c.回血不暢中心靜脈置管術-1避免空氣進入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個操作環(huán)節(jié)中心靜脈置管術-1頸內(nèi)靜脈置管適應癥成人、兒童、嬰幼兒。亦有報道用于新生兒短期或長期留管，但長期留管的優(yōu)勢不如鎖骨下靜脈嚴重出血傾向者，低位頸內(nèi)靜脈進路慎用中心靜脈置管術-1鎖骨下靜脈穿刺置管術中心靜脈置管術-11）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。中心靜脈置管術-1鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側緣，成人長度大約3～4cm△前方為鎖骨內(nèi)側緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形，然后向內(nèi)下跨越前斜角肌，在胸鎖關節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈

△鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內(nèi)，側位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達0.5～1.0cm。中心靜脈置管術-1中心靜脈置管術-1周圍解剖關系前方:鎖骨后方：前斜角肌、膈神經(jīng)、鎖骨下動脈、臂叢、胸膜頂、胸導管（左側）鎖骨下靜脈內(nèi)段位于鎖骨、第一肋和前斜角肌之間。中心靜脈置管術-1鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路中心靜脈置管術-1

穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm?！髌つw消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可中心靜脈置管術-1中心靜脈置管術-1

△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻右手持連接注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進。針干與平面呈25~30°，進針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣

中心靜脈置管術-1鎖骨下進路發(fā)展鎖骨中點下緣。鎖骨中、內(nèi)1/3交點處下緣。鎖骨中點外側下緣。第2前肋與鎖骨中線交點。鎖骨中、外1/3交點處下緣，鎖骨下1cm。鎖骨中點外側0.5～1cm，鎖骨下1～2cm。中心靜脈置管術-1進針方向：▲指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與鎖骨夾角后方▲指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣▲傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結中心靜脈置管術-1穿刺技巧：左手拇指壓于進針點，食指輕按于針尖擬刺進鎖骨下靜脈部位的體表投影處。穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位。置管體位：頭偏向穿刺一側，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導管誤入頸內(nèi)靜脈。中心靜脈置管術-1推薦方法體位：平臥位，頭轉向對側，肩背部墊枕抬高穿刺點：鎖骨中點下緣下方約1cm，偏外側1cm處方向：指向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上1cm處操作手勢：進入鎖骨下后把肩膀針栓同時往下壓，使針尖向上，且進針、行針一定要緊貼鎖骨進行，這樣才不易誤穿動脈及穿破胸膜出現(xiàn)氣胸。置管深度：以12～15cm為佳。太短則易滑脫

▲偏內(nèi)導管不易通過，偏外穿刺不易成功中心靜脈置管術-1鎖骨下進路鎖骨下靜脈置管建議嚴重肺氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進針點合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點）穿刺針與冠狀面夾角不宜＞30°穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進行進針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側胸鎖關節(jié)中心靜脈置管術-1鎖骨下靜脈置管適應癥成人、小兒、嬰幼兒。有報道用于新生兒嬰兒、新生兒采用鎖骨上進路，比鎖骨下進路更安全嚴重出血傾向者慎用高度肺氣腫合并呼吸困難者慎用鎖骨下進路中心靜脈置管術-1二、鎖骨上徑路不常用中心靜脈置管術-1股靜脈穿刺置管術中心靜脈置管術-1解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側，在腹股溝韌帶下1.5～2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。中心靜脈置管術-1股靜脈解剖中心靜脈置管術-1中心靜脈置管術-1技術要點病人體位：仰臥下肢外展外旋30°~45°進針點:腹股溝韌帶中點稍偏內(nèi)側，股動脈內(nèi)側0.5cm，腹股溝韌帶下1~2cm進針方向：向上、向后、指向內(nèi)側（臍部），針尖斜面向上，針體與冠狀面成30°左右，進針深度2~5cm穿刺針易刺破股靜脈前后壁，故常在退針時出現(xiàn)回血中心靜脈置管術-1經(jīng)皮股靜脈穿刺置管優(yōu)缺點優(yōu)點缺點操作較簡單置管經(jīng)路長無氣胸并發(fā)癥可發(fā)生導管錯位誤穿動脈和出血易污染不宜長期留管中心靜脈置管術-1適應癥成人、兒童、嬰幼兒、新生兒推薦用于嬰兒、新生兒中心靜脈置管鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺困難時替代途徑中心靜脈置管術-1安全問題中心靜脈置管術-1注意事項1、選擇穿刺途徑：參考病情及禁忌癥左頸內(nèi)靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導管通過，左側穿刺易損傷胸導管，且左肺尖與胸膜項較右側高，所以，臨床上多采用右頸內(nèi)靜脈穿刺。若必須于左側進行，應選后路頸內(nèi)靜脈穿刺為宜。2、定位準確：醫(yī)生應選用自己最熟練的定位方法。為提高穿刺準確率及減輕組織損傷，最好在麻醉過程中同時確定血管的位置。宜在麻醉針探查到血管后再用穿刺針進行穿刺，不要直接用粗針反復探試鎖骨下靜脈。股靜脈穿刺不建議麻醉針探查。中心靜脈置管術-1注意事項3、判斷動靜脈：通過回血的顏色和血管內(nèi)的壓力來判斷動、靜脈。靜脈血往往不動或持續(xù)緩慢地向后推動，血液呈暗紅色。動脈血流則呈頓挫式，血色鮮紅。但在嚴重缺氧、休克、或靜脈壓力升高、三尖瓣關閉不全的病人，常難以作出準確的判斷。可以接輸液判斷。4、插入導引鋼絲：“J”形導引鋼絲的彎曲方向盡量與預計的導管走向一致，否則可能會出現(xiàn)導引鋼絲打折或導管異位的情況。中心靜脈置管術-1注意事項5、導管留置的管理：導管的重力滴速可達80滴／min。如發(fā)生導管打折、移動、脫出或凝血，可導致滴速明顯減慢。新近的阻塞，可試用1ml生理鹽水沖管；如無效或阻塞時間較長，應拔除導管。在導管留置期，每天用2～3ml的肝素（10～100u／ml）生理鹽水沖洗管道；穿刺點隔1～3d更換1次敷料；如發(fā)現(xiàn)局部紅腫、導管位置變化、皮下滲液或縫針松動等情況，應及時作出相應的處理。

中心靜脈置管術-1注意事項正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。應掌握多種進路的穿刺技術，不可強調(diào)某一進路的成功率高而進行反復穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，針尖在深部時不可改變方向，以免擴大血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應用肝素鹽水沖洗以防血液在導管內(nèi)凝固。固定導管時要牢固

中心靜脈置管術-1常見并發(fā)癥及處理

中心靜脈置管術-11.氣胸是較常見并發(fā)癥，多發(fā)生于經(jīng)鎖骨下的鎖骨下靜脈穿刺。穿刺后患者出現(xiàn)呼吸困難、同側呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能。如積氣量多，可以吸出。如經(jīng)吸氣，胸腔內(nèi)氣體減少后又增加，或反復吸引胸腔內(nèi)積氣排除不盡，應做胸腔引流。及早攝片加以證實，以便及時處理。中心靜脈置管術-12.血胸穿刺過程中若將靜脈或鎖骨下動脈壁撕裂或穿透，同時又將胸膜刺破，血液可經(jīng)破口流入胸腔，形成血胸?；颊呖杀憩F(xiàn)為呼吸困難、胸痛和發(fā)紺。胸片有助于診斷。臨床一旦出現(xiàn)肺受壓癥狀，應立即拔出導管，并做胸腔穿刺引流，同時積極止血治療。中心靜脈置管術-13.血腫由于動靜脈緊鄰，操作中可能會誤傷動脈。當刺破動脈時，回血鮮紅且壓力較高，應立即拔出穿刺針，經(jīng)壓迫局部后可不引起明顯血腫。中心靜脈置管術-14.創(chuàng)傷性動靜脈瘺反復多次穿刺后動靜脈均有漏口，局部血腫因動脈壓力較高，將血液擠壓至靜脈內(nèi)所致。預防措施是穿刺退針時及時按壓進針點，防止出血，避免重復穿刺。中心靜脈置管術-15.神經(jīng)損傷損傷臂叢神經(jīng)時，患者出現(xiàn)放射到同側手、臂的觸電樣感或麻刺感，應立即退出穿刺針或導管。中心靜脈置管術-16.胸導管損傷進行左側鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺插管時有可能損傷胸導管，表現(xiàn)為穿刺點漏出清亮的淋巴液。此時應立即拔出導管。如發(fā)生乳糜胸，應立即放置胸腔引流管。中心靜脈置管術-17.空氣栓塞在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中、更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是高半臥位的患者，容易發(fā)生空氣栓塞。患者應取頭低位穿刺，插管時不要大幅度呼吸，多可避免空氣栓塞發(fā)生。中心靜脈置管術-18.血栓形成和栓塞主要發(fā)生于長期置管和全靜脈營養(yǎng)的患者，應注意保證液體持續(xù)滴注及定期肝素生理鹽水封管。中心靜脈置管術-19.感染導管留置期間無菌護理十分重要，一般每2～3天更換一次敷料。如患者出現(xiàn)不能解釋的寒