特病醫(yī)療救助指南

特病醫(yī)療救助指南合同編號：__________地址：聯(lián)系方式：地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方為需要特病醫(yī)療救助的對象，乙方為提供特病醫(yī)療救助服務的機構(gòu)，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方接受乙方提供的特病醫(yī)療救助服務事宜，達成如下協(xié)議：第一條救助范圍1.1甲方因患有特殊疾病，需要接受乙方提供的醫(yī)療救助服務。1.2乙方根據(jù)甲方提交的醫(yī)療救助申請及相關(guān)證明材料，對甲方的病情進行審核，確認甲方符合特病醫(yī)療救助條件的，乙方應按照本協(xié)議的約定為甲方提供醫(yī)療救助服務。第二條救助內(nèi)容2.1乙方為甲方提供下列醫(yī)療救助服務：（1）就診預約：乙方協(xié)助甲方預約就診時間，確保甲方能夠及時就診；（2）醫(yī)療咨詢：乙方提供專業(yè)的醫(yī)療咨詢服務，解答甲方關(guān)于病情的疑問；（3）醫(yī)療救治：乙方為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救治服務，確保甲方得到及時、有效的治療；（4）醫(yī)療費用減免：乙方根據(jù)甲方實際情況，按照乙方制定的特病醫(yī)療救助政策，為甲方減免部分或全部醫(yī)療費用。2.2乙方應確保甲方在就診過程中享受優(yōu)先權(quán)，并為甲方保密個人信息。第三條救助程序（1）身份證明；（2）病情診斷書；（3）醫(yī)療費用清單；（4）其他乙方要求提供的材料。3.2乙方應在收到甲方提交的申請材料后七個工作日內(nèi)，對甲方的救助申請進行審核，并向甲方發(fā)出審核結(jié)果通知。3.3乙方審核通過甲方的救助申請后，應與甲方簽訂本協(xié)議，并按照本協(xié)議的約定為甲方提供醫(yī)療救助服務。第四條費用結(jié)算4.1甲方應按照乙方的收費標準支付醫(yī)療救助服務費用。4.2乙方在提供醫(yī)療救助服務過程中，如涉及第三方支付部分，甲方應與第三方協(xié)商解決。4.3甲方支付的醫(yī)療救助服務費用，乙方應出具正規(guī)發(fā)票。第五條違約責任5.1乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療救助服務的，甲方有權(quán)要求乙方承擔違約責任。5.2甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療救助服務費用的，乙方有權(quán)要求甲方支付應付費用。第六條爭議解決6.1甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽字/蓋章）：乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：____年____月____日一、附件列表：1.甲方身份證明2.乙方資質(zhì)證明3.甲方病情診斷書4.醫(yī)療費用清單5.乙方收費標準說明6.醫(yī)療救助政策文件7.第三方支付協(xié)議（如有）8.正規(guī)發(fā)票二、違約行為及認定：1.乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療救助服務的，視為違約。2.甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療救助服務費用的，視為違約。3.甲方提供虛假病情診斷書或故意隱瞞病情的，視為違約。4.乙方未按照約定時間審核甲方救助申請的，視為違約。5.乙方未保密甲方個人信息的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指需要特病醫(yī)療救助的對象。2.乙方：指提供特病醫(yī)療救助服務的機構(gòu)。3.特病醫(yī)療救助：指針對特殊疾病患者提供的醫(yī)療費用減免及優(yōu)先就診等服務。4.醫(yī)療救助申請：指甲方向乙方提出的尋求醫(yī)療救助的申請。5.醫(yī)療救助政策：指乙方制定的關(guān)于特病醫(yī)療救助的規(guī)章制度。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提交的材料不齊全或不符合要求。解決辦法：甲方應按照乙方要求補充完善相關(guān)材料。2.問題：乙方審核時間超過約定期限。解決辦法：甲方可與乙方溝通，要求其在規(guī)定時間內(nèi)完成審核。3.問題：乙方未按照約定提供醫(yī)療服務。解決辦法：甲方可要求乙方承擔違約責任，如減免服務費用等。4.問題：甲方未支付服務費用。解決辦法：乙方可要求甲方支付應付費用，必要時可通過法律途徑解決。5.問題：甲方提供虛假病情診斷書或故意隱瞞病情。解決辦法：乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔相應的違約責任。五、所有應用場景：1.甲方患有特殊疾病，需要乙方提供醫(yī)療救助服務。2.乙方作為提供醫(yī)療救助服務的機構(gòu)，愿意為甲方提供救助。3.甲乙