慢性腎臟病患者功能評估及康復(fù)服務(wù)規(guī)范2021年要點(diǎn)

慢性腎臟病患者功能評估及康復(fù)服務(wù)規(guī)范(2021)要點(diǎn)

流行病學(xué)顯示，我國慢性腎臟病(CKD)在人群的患病率為10.8%。CKD

患者伴隨著腎功能下降，將會出現(xiàn)不同程度的功能障礙，表現(xiàn)為抑郁、焦

慮、心理及認(rèn)知功能障礙等，大大增加了CKD患者不良預(yù)后的風(fēng)險，給

患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和護(hù)理負(fù)擔(dān)。解決CKD患者功能障

礙的主要策略就是實(shí)施腎臟病康復(fù)計劃(RRP),即集臨床醫(yī)學(xué)治療、患者

教育、健康咨詢、飲食管理及運(yùn)動訓(xùn)練為一體的綜合治療項(xiàng)目，使CKD

患者達(dá)到最佳的職業(yè)潛能、功能狀態(tài)及生活質(zhì)量(QOL)的過程。然而，我

國CKD患者的RRP起步相對較晚，腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員康復(fù)治療專業(yè)知識不

足，多數(shù)CKD管理中心并未對患者提供必要的RRP,亟待統(tǒng)一的CKD患

者功能評估和康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)規(guī)范和指導(dǎo)CKD患者RRP的開展。

1范圍

本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療及康復(fù)機(jī)構(gòu)CKD患者RRP,可作為CKD患者

功能評估及康復(fù)管理的重要依據(jù)。

2規(guī)范性引用文件

3術(shù)語和定義

3.1CKD相關(guān)術(shù)語和定義

3.1.1CKD各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能損傷23個月，包括血液

或尿液成分異常，腎臟病理學(xué)或影像學(xué)檢查異常，或不明原因腎小球?yàn)V過

率下降(GFR)<60mL/(min-1.73m2)>3個月。

3.1.2CKD的分期標(biāo)準(zhǔn)

3.2健康相關(guān)體適能術(shù)語和定義

3.2.1日常生活活動能力

3.2.2心肺耐力

3.2.3代謝當(dāng)量

3.2.4肌肉力量

3.2.5肌肉耐力

3.2.6柔韌性

3.3運(yùn)動康復(fù)相關(guān)的術(shù)語和定義

3.3.1有氧運(yùn)動

3.3.2抗阻運(yùn)動

3.3.3Borg主觀疲勞感覺評分

4關(guān)鍵要素

5要素規(guī)范

5.1基本要求

5.1.1機(jī)構(gòu)要求

5.1.2人員基本要求

5.1.3康復(fù)設(shè)備

5.1.3.1應(yīng)具有專門的功能評估工具

5.1.3.2急救設(shè)備

5.1.3.3運(yùn)動康復(fù)常用設(shè)施

5.2康復(fù)治療前的評估

5.2.1適應(yīng)證評估對于任何存在功能障礙的CKD患者包括ADL下降、

和/或心理、認(rèn)知功能障礙、和/或QOL下降的CKD患者，均應(yīng)該及早啟

動CKD患者的RRP。

5.2.2CKD患者臨床狀況評估應(yīng)該包括如下內(nèi)容，（1）病史評估：癥狀,

包括有無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、腹部不適、頭暈、頭痛等：有無心

腦血管疾病、肺部疾病、高血壓、糖尿病及其他合并癥情況：有無骨關(guān)

節(jié)異常、糖尿病足：用藥史：生活習(xí)慣：運(yùn)動習(xí)慣：家族史等。（2）體

格檢查：包括身高、體重、腰圍和（或）身體成分分析、血壓、心肺腹杳體

狀況、四肢關(guān)節(jié)肌力及活動度、外周動脈搏動等檢查。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：包

括血常規(guī)、血生化、炎癥標(biāo)志物、心電圖、腹部超聲、胸部CT,有條件

的單位根據(jù)患者狀況進(jìn)行肺功能、24小時動態(tài)心電圖等檢查。

5.2.3CKD患者功能評估

5.2.3.1運(yùn)動能力評估

5.2.32ADL能力評估

52.3.3心理功能評估

5.23.4社會職業(yè)能力評估

523.5QOL評估

5.3知情同意

5.4建立文檔

5.4康復(fù)服務(wù)內(nèi)容

5.5.1運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練由于CKD不同分期的患者功能障礙異質(zhì)性很大，

因此需要根據(jù)CKD患者基礎(chǔ)活動狀況給出CKD患者運(yùn)動康復(fù)的個體化處

方。

5.5.1.1ERT的基本組成包括熱身、ERT、整理活動、拉伸運(yùn)動等幾個

部分。（1）熱身：至少5~10min低至中等強(qiáng)度有氧和肌肉耐力運(yùn)動組成，

熱身運(yùn)動增加關(guān)節(jié)ROM，降低ERT相關(guān)損傷風(fēng)險：（2）ERT階段：至少

20~60min包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、柔韌性運(yùn)動、神經(jīng)肌肉練習(xí)和/

或體育運(yùn)動：（3）整理活動：至少5~10min低至中等強(qiáng)度有氧和肌肉耐

力運(yùn)動組成：（4）拉伸：在熱身或整理活動之后進(jìn)行至少10min的拉伸。

5.5.1.2ERT的基本原則包括運(yùn)動頻率（frequency,多久一次）、強(qiáng)度

（intensity,費(fèi)力程度）、時間（time，持續(xù)時間）、類型（type,模式或類型）

以及總量（volume，總和）和進(jìn)階（progression,進(jìn)展）即FITT-VP為原

則進(jìn)行制定。⑴運(yùn)動頻率（F）:CKD所有分期患者建議每周至少需要進(jìn)行

3~5次運(yùn)動訓(xùn)練。（2）運(yùn)動強(qiáng)度（I）:CKD所有分期的患者建議進(jìn)行低至

中等強(qiáng)度的運(yùn)動，或RPE評分達(dá)11~16分，以達(dá)到安全有效的改善生理

功能、心肺耐力和肌肉力量的目的。（3）運(yùn)動時間（T）:目標(biāo)時間為每次運(yùn)

動20~60min,可根據(jù)CKD患者的個體狀況分次進(jìn)行，部分患者也可以

由多次ERT累計達(dá)至lj20~60min。（4）運(yùn)動類型（T）:CKD患者的運(yùn)動模

式應(yīng)該包括有氧運(yùn)動，抗阻運(yùn)動以及柔韌性訓(xùn)練。有氧運(yùn)動：常見的有

氧運(yùn)動項(xiàng)目包括步行、慢跑、滑冰、游泳、騎自行車、跳健身舞、做韻律

操等。CKD患者可根據(jù)自身健康狀況和喜好選擇?？棺柽\(yùn)動：常見的抗

阻運(yùn)動項(xiàng)目包括拉伸拉力器或者彈力繃帶、抬舉啞鈴、仰臥起坐、俯臥撐

等。CKD患者抗阻運(yùn)動應(yīng)該包括全身主要大肌群（胸部、肩部、腰部、背

部、臀部、上肢、下肢）進(jìn)行2~3次/周的訓(xùn)練，每次訓(xùn)練8~10個肌群,

每個肌群訓(xùn)練10-15次為一組，每次訓(xùn)練達(dá)到2~4組，同一肌群的訓(xùn)

練至少間隔48h,低至中等負(fù)荷（10%~20%1-RM起始，逐漸遞增運(yùn)動

次數(shù)，當(dāng)肌肉適應(yīng)到能夠輕松地重復(fù)訓(xùn)練12~15次時，則應(yīng)加大運(yùn)動負(fù)

荷），CKD患者可根據(jù)自身健康狀況和喜好選擇相應(yīng)的項(xiàng)目。柔韌性訓(xùn)練:

也稱作拉伸訓(xùn)練，可以提高關(guān)節(jié)ROM或柔韌性，CKD患者進(jìn)行每周至少

2~3次（每天練習(xí)效果最好）的柔韌性訓(xùn)練，強(qiáng)度以拉伸至拉緊或肌肉輕微

緊張為宜，推薦大多數(shù)CKD患者靜力拉伸10~30s,老年CKD患者保持

拉伸30~60s獲益更多，每次10~20mino神經(jīng)肌肉訓(xùn)練：包括平衡、

協(xié)調(diào)、步態(tài)、靈活性和本體感覺等技能的訓(xùn)練，與抗阻、柔韌性訓(xùn)練相結(jié)

合，比如瑜伽、太極等，可以保持身體機(jī)能，降低跌倒風(fēng)險，每周2~3

次，每次練習(xí)20~30mino(5)運(yùn)動總量(V):運(yùn)動總量是由運(yùn)動的頻率、

強(qiáng)度和時間(持續(xù)時間)共同決定的。運(yùn)動量的單位通常用代謝當(dāng)量(METs)、

METs-min和kcal/min來表示。METs-min是將人體從事各種體力活動

的總和進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的量化，計算方法是一項(xiàng)或多項(xiàng)體力活動的METs乘以每

項(xiàng)活動的時間，通常用每周或每天的METs-min作為衡量運(yùn)動量的指標(biāo)。

使用METs來計算kcal/min時，需要已知患者的體重。即

kcal/min=METsx3.5[mL/(kg-min)]x體重(kg)/1000x5,通常用每天

或每周活動消耗的能量作為衡量運(yùn)動量的標(biāo)準(zhǔn)。由于CKD患者運(yùn)動能力

異質(zhì)性較大，目前國內(nèi)外尚無根據(jù)CKD分期及年齡因素給出推薦劑量，

本規(guī)范給出的運(yùn)動量范圍只適用于大部分成年CKD患者。多數(shù)成年CKD

患者有氧運(yùn)動推薦總量2500~1OOOMETsmin/周，或至少每周

150min(或每周消耗能量達(dá)到1OOOkcal)的中等強(qiáng)度運(yùn)動，或每天5

400~7900步，對于生理功能差的CKD患者，低強(qiáng)度運(yùn)動能通過改善

ADL水平，帶來少量的健康獲益，但目前缺少證據(jù)確定最小推薦量。(6)

運(yùn)動進(jìn)階(P)：ERT計劃的進(jìn)階速度取決于CKD患者個體健康狀況、ERT

的反應(yīng)和目標(biāo)。在ERT的開始階段，應(yīng)強(qiáng)調(diào)低起始劑量、循序漸進(jìn)、持之

以恒的原則。對于生理功能低下的CKD患者從低至中等強(qiáng)度開始ERT,

根據(jù)患者適應(yīng)情況，逐漸增加運(yùn)動時間和/或運(yùn)動強(qiáng)度。在ERT計劃開始

4~6周中每1~2周將每次ERT時間延長5~10mino當(dāng)患者規(guī)律ERT

至少1個月后，在接下來的4~8個月(老年CKD和生理功能比較差的個

體應(yīng)適當(dāng)延長時間）,逐漸增加FIT直至目標(biāo)ERT處方。ERT過程中，如

果患者發(fā)生嚴(yán)重的胸悶或呼吸困難、難以緩解的疲勞和肌肉酸痛、心絞痛

或嚴(yán)重心律失常、運(yùn)動中血壓較基線值下降20mmHg,需要停止ERT或

調(diào)整運(yùn)動處方。

5.5.1.3ERT注意事項(xiàng)CKD患者是心血管疾病的高危人群，應(yīng)做好ERT

前的健康篩查和風(fēng)險評估：ERT起始階段從低至中等強(qiáng)度開始：循序漸

進(jìn)增加運(yùn)動量和強(qiáng)度：并做好ERT過程中的指導(dǎo)監(jiān)督和管理，直至達(dá)到

目標(biāo)頻率、強(qiáng)度和時間，密切監(jiān)測不良反應(yīng)，制定終止ERT指標(biāo)。以期將

ERT相關(guān)風(fēng)險降至最低。

5.5.1.4ERT的時機(jī)可分為院外ERT指導(dǎo)及院內(nèi)ERT指導(dǎo)。

5.5.1.5特殊人群的ERT

5.5.2心理、認(rèn)知康復(fù)服務(wù)

5.5.2.1適應(yīng)人群對存在任何心理、認(rèn)知功能障礙的CKD患者，包括

焦慮、和/或抑郁、和/或認(rèn)知功能障礙、和/或其他類型心理功能障礙，應(yīng)

及早啟動心理、認(rèn)知功能評估以及康復(fù)服務(wù)。

5.5.22心理康復(fù)服務(wù)內(nèi)容除了抗焦慮、抑郁藥物外，需要根據(jù)患者心

理功能障礙狀況進(jìn)行個體化心理康復(fù)干預(yù)，包括心理康復(fù)咨詢、認(rèn)知行為

療法、ERT療法、音樂療法等。

5.5.23認(rèn)知康復(fù)服務(wù)內(nèi)容除了積極預(yù)防及糾正CKD患者認(rèn)知功能障

礙的相關(guān)危險因素，給予改善注意、記憶、計算、思維、問題解決和執(zhí)行

功能以及知覺障礙的康復(fù)治療，是認(rèn)知功能障礙康復(fù)的主要治療手段，包

括認(rèn)知行為干預(yù)、社會及家庭支持（增加環(huán)境刺激、語言重復(fù)提醒）等。

5.5.3社會職業(yè)康復(fù)服務(wù)CKD患者的康復(fù)目標(biāo)是家庭和社會生活的適

應(yīng)。對于有就業(yè)和/或就學(xué)意向的CKD患者，應(yīng)該明確患者的工作/學(xué)業(yè)

目標(biāo)，協(xié)助患者聯(lián)系用人單位/學(xué)校、進(jìn)行職業(yè)技能培訓(xùn)、協(xié)調(diào)CKD治療

時間（比如開展夜間HD和/或PD治療等），鼓勵CKD患者參與就業(yè)，推

薦患者去社會康復(fù)部門獲得幫助和工作機(jī)會，促進(jìn)CKD患者最大限度回

歸社會。