血液病例分析

關(guān)于血液病例分析12首先來(lái)看一個(gè)病例

張XX，男，55歲，漢族，因“頭昏、乏力2月，加重2周”于2005.8.20入院。

2月前出現(xiàn)頭昏、乏力、面色蒼白，感體力下降，爬三樓后頭昏、乏力、氣促明顯，休息后緩解。輕微納差，飲食比平時(shí)略少。2月來(lái)間歇性發(fā)現(xiàn)黑便，為黑色成形軟便，量不多，1~2次/日，持續(xù)兩到三天，間隔數(shù)日出現(xiàn)。第2頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月3無(wú)口腔、牙齦出血，無(wú)腹痛、嘔血，無(wú)尿頻、尿痛及肉眼血尿，尿色澄清。曾經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示血紅蛋白91g/L，考慮為貧血，給予VitB12及葉酸治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。第3頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月4近2周來(lái)感頭昏，乏力、面色蒼白逐漸加重，每日黑便一到兩次，為成形黑色軟便，量不多；無(wú)惡心、嘔吐及腹痛，無(wú)嘔血及鮮血便。既往有胃炎史。第4頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月5入院檢查：T37℃，P93次/分，R23次/分，BP114/58mmHg，中度貧血貌，皮膚蒼白，全身皮膚、黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，瞼結(jié)膜蒼白，口腔、牙齦未見(jiàn)出血，咽無(wú)充血、水腫，扁桃體無(wú)腫大，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，心率93次/分，心律整齊，心尖區(qū)未聞及雜音；腹平軟,無(wú)明顯壓痛、反跳痛,肝、脾未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。第5頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月6輔查：血常規(guī)

WBC6.2x109/L,RBC2.5x1012/L,Hg68g/L,MCV72fl,MCH261pg,PLT136x109/L,大便潛血

（++），尿常規(guī)正常。第6頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月7圍繞此病例同學(xué)進(jìn)行討論同學(xué)各抒已見(jiàn)，根據(jù)同學(xué)發(fā)言，教師給予一定的啟發(fā)第7頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月8一、同學(xué)發(fā)言后教師總結(jié)分析，理清學(xué)生思路（一）關(guān)于診斷的分析該患為中年男性，有貧血表現(xiàn)：頭昏、乏力、面色蒼白，體力下降爬三樓后頭昏、乏力加重，并有氣促，輕微食欲下降，體查：皮膚、口唇、甲床蒼白，血紅蛋白68g/L，貧血確定，屬于中度貧血，注意貧血不是一個(gè)診斷，而是由不同原因或疾病引起的一個(gè)病理生理改變。在貧血的診斷中形態(tài)學(xué)改變往往提供最早、最簡(jiǎn)捷、最直觀的診斷線索，我們來(lái)看該患細(xì)胞形態(tài)改變：MCV72fl，MCH261pg，MCHC289g/L均明顯降低，很顯然屬小細(xì)胞低色素貧血。第8頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月9

從對(duì)貧血形態(tài)學(xué)分類(lèi)入手，小細(xì)胞低色素貧血常見(jiàn)于缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血和珠蛋白合成障礙性貧血，由此可見(jiàn)從形態(tài)上我們把該患貧血的范圍進(jìn)一步縮小于上述三種疾病之間進(jìn)行鑒別。第9頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月10首先看缺鐵性貧血：分析該患者有沒(méi)有鐵缺乏，引起鐵缺乏的原因常見(jiàn)有三：①鐵攝入不足，此種情況主要是見(jiàn)于嬰幼兒、青少年、育齡期婦女、妊娠、哺乳期婦女，因需要量增加，飲食結(jié)構(gòu)不合理造成。用于制造血紅蛋白的鐵主要是來(lái)源于每天衰老破壞的紅細(xì)胞分解出的鐵，因此鐵的利用是一個(gè)封閉式的循環(huán)，作為男性每天需要的鐵主要是補(bǔ)充由腸道、泌尿道粘膜上皮細(xì)胞脫落損失的鐵，此需要量非常少，僅1mg。第10頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月11

從一般的普通飲食中即可花獲得，該患食欲可，此種情況引起的可能性??；②鐵丟失過(guò)多：該患既往有胃病史，近2個(gè)月來(lái)有反復(fù)黑便，大便潛血（++），由此可表明該患有慢性消化道失血，這是男性患者發(fā)生缺鐵性貧血最常見(jiàn)原因，女性可由月經(jīng)量過(guò)多引起；第11頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月12③吸收障礙：鐵吸收的部位為十二指腸及空腸上段，胃大部切除術(shù)后食物直接進(jìn)入空腸，繞過(guò)吸收部位導(dǎo)致吸收不良，長(zhǎng)期腹瀉亦可引起。該患無(wú)此病史，故不考慮這種因素。第12頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月13

通過(guò)以上分析，該患者有慢性消化道失血致鐵丟失過(guò)多，系小細(xì)胞低色素貧血，單憑以上2條雖然不能確定診斷，診斷上已高度傾向于缺鐵性貧血，下一步是作進(jìn)一步檢查確定診斷的問(wèn)題，以下再作分析。第13頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月14另外2個(gè)也為小細(xì)胞低色素貧血表現(xiàn)的疾病1、鐵粒幼細(xì)胞性貧血：多見(jiàn)于老年人，臨床較少見(jiàn)，是遺傳或不明原因?qū)е录t細(xì)胞鐵利用障礙引起的貧血，體內(nèi)有較多的鐵堆集，因此血清鐵蛋白、血清鐵飽和度增高，骨髓穿刺表現(xiàn)為鐵粒幼細(xì)胞增多，且環(huán)形鐵粒細(xì)胞細(xì)胞>15%第14頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月152、珠蛋白合成障礙性貧血：由遺傳性基因改變致珠蛋白合成障礙，該患者中年起病，無(wú)家族史，無(wú)黃疸、脾大等溶血表現(xiàn)，如果檢查血清鐵蛋白降低即可除外。第15頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月16針對(duì)我們分析考慮缺鐵性貧血，僅憑上述不能確診，因此需要作進(jìn)一步檢查來(lái)證實(shí)診斷需要作的檢查有：1、骨髓穿刺：如果有如下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：紅系幼紅細(xì)胞輕度或中度增生，幼紅細(xì)胞體積偏小，核染色質(zhì)致密，胞質(zhì)較少，邊緣不整齊，胞質(zhì)染成紫藍(lán)色。骨髓幼紅細(xì)胞鐵染色鐵粒幼細(xì)胞（細(xì)胞內(nèi)鐵）<15%，骨髓小粒可染鐵（細(xì)胞外鐵）陰性第16頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月172、血清鐵蛋白降低3、血清鐵降低4、紅細(xì)胞游離原卟啉增高第17頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月18

如果符合以上即可確診為缺鐵性貧血，至此診斷尚不能算完整，就拿這個(gè)病人來(lái)講，其消化道出血的原因是什么？消化性潰瘍、胃癌、腸道腫瘤、息肉？下一步給予補(bǔ)充鐵劑，缺鐵性貧血可能在一定程度上有所好轉(zhuǎn)，但病因未得以解決，所產(chǎn)生的后果可想而知，因此病因診斷至關(guān)重要。第18頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月19其重要性表現(xiàn)在：1、不查明病因，貧血不僅不能根治，而且有時(shí)會(huì)隱藏某些嚴(yán)重疾病，原發(fā)疾病有時(shí)對(duì)患者的危害比貧血更為嚴(yán)重，例如缺鐵為胃腸道腫瘤伴慢性失血所致，忽視或延誤這種原發(fā)疾病的診斷其后果不堪設(shè)想。2、病因不去除，只顧補(bǔ)充鐵治療，貧血改善緩慢，治療不徹底很易復(fù)發(fā)。第19頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月20為尋找病因，針對(duì)此病人需要作以下檢查：

1、反復(fù)大便潛血試驗(yàn)。

2、大便找蟲(chóng)卵：明確有無(wú)鉤蟲(chóng)感染。

3、胃鏡：明確胃及十二指腸有無(wú)潰瘍、腫瘤、食道胃底靜脈曲張等。

4、全消化道鋇餐及腸鏡：明確有無(wú)腸道腫瘤、息肉等。以上檢查為了明確消化道出血的原因，便于治療原發(fā)病，利于缺鐵性貧血徹底治愈。第20頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月21

通過(guò)以上學(xué)習(xí)，我們對(duì)缺鐵性貧血已經(jīng)有一定認(rèn)識(shí)，下面我們?cè)龠M(jìn)行一下總結(jié)及補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容，加深認(rèn)識(shí)。第21頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月22

缺鐵性貧血是貧血中最常見(jiàn)的一種，其發(fā)病遍及全球，在嬰幼兒、兒童和育齡婦女，特別是孕婦中發(fā)病率尤高

缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）體內(nèi)可用來(lái)制造血紅蛋白的貯存鐵被已用盡，血紅蛋白合成不足，紅細(xì)胞生成減少的一種小細(xì)胞低色素性貧血。第22頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月23

缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）體內(nèi)可用來(lái)制造血紅蛋白的貯存鐵被已用盡，血紅蛋白合成不足，紅細(xì)胞生成減少的一種小細(xì)胞低色素性貧血。第23頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月24一、鐵的代謝機(jī)體含鐵總量男性50mg/kg女性35mg/kg第24頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月血紅蛋白鐵67％體內(nèi)鐵分布示意圖

（3g～5g)血紅蛋白鐵占67％儲(chǔ)存鐵占29.2%肌紅蛋白鐵占3.5%其他組織中鐵及含鐵酶類(lèi)占0.3%第25頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月因出血而喪失胃腸道

血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)骨髓幼紅細(xì)胞Hb

脾及其他單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)

HbFe3+成熟紅細(xì)胞

Hb（運(yùn)輸）（儲(chǔ)存）（循環(huán)血液）（RBC破壞）肌肉及各種組織肌蛋白、蛋白酶等（造血）（造血以外的含鐵物質(zhì)）食物鐵(10～15mg)

(1～1.5mg)隨腸、皮膚、腎等上皮細(xì)胞脫落而喪失

(1.0mg)鐵的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存、排瀉第26頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月二、病因（1）★慢性失血（2）鐵的需求增加而攝入不足生長(zhǎng)快速的嬰幼兒妊娠哺乳期婦女育齡女性（3）鐵吸收障礙胃大部切除術(shù)后，食物進(jìn)入空腸過(guò)速，食物不經(jīng)過(guò)鐵的吸收部位十二指腸失血1ml≈丟失鐵0.5mg第27頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月⒈貧血征象組織細(xì)胞缺氧及對(duì)缺氧代償?shù)谋憩F(xiàn)⒉含鐵酶或鐵依賴酶活性降低表現(xiàn)

※

粘膜變化※

皮膚和指（趾）甲變化※

神經(jīng)精神癥狀異食癖⒊脾腫大兒童多見(jiàn)⒋原發(fā)病表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)：第28頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月四、實(shí)驗(yàn)室檢查⒈血象小細(xì)胞低色素性，RBC大小不等，中心淡染區(qū)擴(kuò)大⒉骨髓象：增生活躍或明顯活躍，紅系增生顯著，以中紅為主，有核紅細(xì)胞胞體小，核染色質(zhì)致密，胞漿少，染色偏藍(lán)，邊緣不整齊。⒊鐵缺乏的實(shí)驗(yàn)室檢查①血清鐵↓②◆血清鐵蛋白↓③◆骨髓鐵染色骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞

15%④RBC游離原卟啉↑

第29頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月30第30頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月31四、診斷及鑒別診斷㈠診斷⒈有明確的缺鐵原因⒉小細(xì)胞低色素貧血⒊有鐵缺乏的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)⒋鐵劑治療有效第31頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月

小細(xì)胞低色素貧血缺鐵性貧血珠蛋白合成障礙性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血㈡鑒別診斷：第32頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月33治療

一、病因治療：徹底治療二、鐵劑：補(bǔ)充鐵劑

1：首選口服，餐后忌茶（硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵）

治療反應(yīng)：RC↑，5～ 10天左右達(dá)高峰，2周后Hb↑，2月左右恢復(fù)正常，繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑4～6個(gè)月（存儲(chǔ)），待鐵蛋白正常后停藥第33頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月342：注射鐵（右旋糖酐鐵最常用）

用于口服有胃腸道反應(yīng)，胃腸道吸收障礙或病情重，妊娠期需快速升Hb，或觀