臀大肌肌皮瓣

關(guān)于臀大肌肌皮瓣臀大肌肌皮瓣臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置表淺。主要營(yíng)養(yǎng)血管為臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈，屬于雙血管蒂型。臨床上可根據(jù)需要而形成多種形式的肌皮瓣：臀大肌上部肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣、全臀大肌皮瓣、臀股部肌皮瓣。臀大肌皮瓣鄰近骶尾部，坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子，帶蒂轉(zhuǎn)移主要用于治療這些部位壓瘡，游離移植可做乳房再造。由于肌皮瓣血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，可一期修復(fù)巨大壓瘡創(chuàng)面。術(shù)后肌肉起到良好的襯墊作用，減少皮膚與深部組織結(jié)構(gòu)的粘連，是治療這些部位常用的肌皮瓣。第2頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月臀大肌臀大肌，為四方形強(qiáng)大的扁厚肌，內(nèi)側(cè)緣以較寬的短腱起自髂骨后線及其骨面，骶骨下半部的后面和尾骨的骨面。肌纖維向外下斜行，分為上半部及下半部肌纖維束。上半部越過(guò)大轉(zhuǎn)子，連續(xù)于髂脛束，下半部肌束止于股骨臀肌粗隆。第3頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月臀大肌的滋養(yǎng)血管臀大肌血供：1.臀上動(dòng)脈（淺支）2.臀下動(dòng)脈臀上動(dòng)脈（淺支）：出梨狀肌上孔分為深淺兩支。淺支在梨狀肌上緣及臀中肌后緣淺出，在臀大肌深面入肌，外徑大約為3mm,有兩條伴行靜脈。主要供養(yǎng)臀大肌中上半部。髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端之間的連線，即為臀上動(dòng)脈走形。臀下動(dòng)脈:臀下動(dòng)脈即為髂內(nèi)動(dòng)脈前干終末支之一，出梨狀肌下孔向后斜向外下方，發(fā)出分支至臀大肌中下部。髂嵴與坐骨結(jié)節(jié)連線的中下1/3交點(diǎn)稍?xún)?nèi)側(cè)為臀下動(dòng)脈出梨狀肌下孔處。第4頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月第5頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月梨狀肌上下孔梨狀肌起自盆腔后壁，第2~4骶前孔外側(cè)，向外穿過(guò)坐骨大孔出盆腔，與坐骨大孔上下各有一間隙，分別稱(chēng)為梨狀肌上孔及梨狀肌下孔。第6頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月第7頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月第8頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月第9頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月臀大肌上部肌皮瓣適應(yīng)癥：骶尾部褥瘡。優(yōu)點(diǎn)：1.保留了臀大肌下半部，對(duì)伸髖功能影響小。2.該皮瓣血運(yùn)豐富，移植易成活，不受?chē)?yán)格的長(zhǎng)寬比例限制，可完全游離成島狀肌皮瓣，面積大，旋轉(zhuǎn)角度大，覆蓋面積廣，抗感染能力強(qiáng)，愈合快，對(duì)感染創(chuàng)面尤其是深達(dá)骨質(zhì)的褥瘡治療十分有利。3.島狀肌皮瓣轉(zhuǎn)移較遠(yuǎn)，可無(wú)張力縫合，缺損較大時(shí)可行雙側(cè)臀大肌轉(zhuǎn)移。缺點(diǎn)：供區(qū)創(chuàng)面不能一期閉合，需游離皮片修復(fù)，增加了術(shù)后護(hù)理的困難。第10頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月臀大肌上部肌皮瓣設(shè)計(jì)

縱軸：髂后上棘（a）與股骨大轉(zhuǎn)子尖端（b），即為臀上動(dòng)脈走形。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：中上1/3交界處（o），臀上動(dòng)脈出梨狀肌上孔處。切取范圍：從點(diǎn)o到皮瓣最遠(yuǎn)點(diǎn)c的距離應(yīng)大于點(diǎn)o至創(chuàng)面最遠(yuǎn)點(diǎn)d的距離，皮瓣內(nèi)側(cè)緣與骶部創(chuàng)面相連。皮瓣大小與形狀在旋轉(zhuǎn)后應(yīng)能較好的閉合創(chuàng)面。8cm以下可直接縫合，大于8cm需植皮覆蓋。第11頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

皮瓣切取病人取俯臥位，1.先做臀部外上方切口，在相當(dāng)于a與b弧形連線上尋找臀大肌和臀中肌間隙，鈍性分離臀大肌與臀中肌間的疏松結(jié)締組織。用手指在臀大肌深面向皮瓣遠(yuǎn)側(cè)分離，掀起臀大肌即能清楚見(jiàn)到3-4支臀上動(dòng)脈淺支血管走形肌肉深面。2.在臀上動(dòng)脈與臀下動(dòng)脈之間沿肌纖維劈開(kāi)臀大肌。沿肌肉深面血管向內(nèi)追蹤，小心分離血管蒂部，3.最后作內(nèi)側(cè)切口，皮瓣完全游離，形成以臀上動(dòng)脈淺支為蒂的島狀肌皮瓣。第12頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

臀大肌上緣的顯露先做臀部外上方切口，在相當(dāng)于a與b弧形連線上尋找臀大肌和臀中肌間隙第13頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月臀大肌的分離鈍性分離臀大肌與臀中肌間的疏松結(jié)締組織。用手指在臀大肌深面向皮瓣遠(yuǎn)側(cè)分離，掀起臀大肌即能清楚見(jiàn)到3-4支臀上動(dòng)脈淺支血管走形肌肉深面。第14頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

肌皮瓣的切取掀起臀大肌即能清楚見(jiàn)到3-4支臀上動(dòng)脈淺支血管走形肌肉深面。在臀上動(dòng)脈與臀下動(dòng)脈之間沿肌纖維劈開(kāi)臀大肌。沿肌肉深面血管向內(nèi)追蹤，小心分離血管蒂部第15頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

肌皮瓣掀起第16頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

皮瓣轉(zhuǎn)移皮瓣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)150度修復(fù)蒂部創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面用中厚皮片覆蓋。第17頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

成功關(guān)鍵幾點(diǎn)術(shù)前抗感染，創(chuàng)面新鮮。術(shù)中正確測(cè)量褥瘡面積，皮瓣設(shè)計(jì)一般較創(chuàng)面大2-3cm。分離時(shí)行鈍性分離，手指觸及臀上動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，注意避免損傷血管。局部常規(guī)負(fù)壓引流，清除血腫張力。第18頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月骶尾部褥瘡大小為9cm×10cm第19頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月設(shè)計(jì)皮瓣第20頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月分離臀大肌及臀中肌間隙，注意營(yíng)養(yǎng)血管第21頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月圍繞蒂部旋轉(zhuǎn)180°第22頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月覆蓋清創(chuàng)后的骶尾部壓瘡并縫合第23頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月供瓣區(qū)修復(fù)第24頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月實(shí)例第25頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月第26頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月臀大肌上部肌皮瓣島狀瓣皮瓣設(shè)計(jì)：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中上1/3交點(diǎn)處。在連線上方，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，軸點(diǎn)至皮瓣遠(yuǎn)端大于至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端距離。手術(shù)步驟：行皮瓣蒂部及上部切口，尋找臀大肌及臀中肌間隙。顯露臀上動(dòng)脈淺支，確認(rèn)血管進(jìn)入皮瓣區(qū)后切取皮瓣。在滋養(yǎng)血管周?chē)Ａ敉未蠹±w維，保護(hù)血管蒂。皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，修復(fù)骶部創(chuàng)面。第27頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月臀大肌上部肌皮瓣島狀瓣第28頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月臀大肌上部肌皮瓣推進(jìn)瓣皮瓣設(shè)計(jì)：骶部創(chuàng)面兩側(cè)設(shè)計(jì)三角形皮瓣，底邊位于內(nèi)側(cè)，與創(chuàng)面相連，大小與創(chuàng)面縱軸等寬，尖端朝外。推進(jìn)瓣：臀上動(dòng)脈和臀下血管出梨狀肌上下緣后，向外走形進(jìn)入肌肉，使肌皮瓣切取后采用V-Y推進(jìn)修復(fù)骶尾部壓瘡。包含的血管為臀上動(dòng)脈淺支，或者臀上、下動(dòng)脈。手術(shù)步驟：尾切取方法同臀大肌上皮瓣，切取后向中線推進(jìn)。為增加肌皮瓣推進(jìn)距離，可在外側(cè)切斷臀大肌。第29頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月臀大肌上部肌皮瓣推進(jìn)瓣第30頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

臀大肌下部肌皮瓣以臀下動(dòng)脈為蒂的臀大肌下部肌皮瓣。適應(yīng)癥：骶部、坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子部褥瘡。第31頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

臀大肌下部肌皮瓣-旋轉(zhuǎn)瓣皮瓣設(shè)計(jì)：沿臀大肌下緣畫(huà)出弧形皮瓣切口。治療骶部及坐骨結(jié)節(jié)部壓瘡皮瓣位于外側(cè)，而股骨大轉(zhuǎn)子位于內(nèi)側(cè)。手術(shù)步驟：按設(shè)計(jì)切開(kāi)顯露臀大肌下緣，用手指在臀大肌深面鈍性分離，游離臀大肌至股骨附著處，將其切斷后向上掀起肌皮瓣，術(shù)中一般不需顯露臀下動(dòng)脈。肌皮瓣切取后向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，先用下部臀大肌填塞坐骨結(jié)節(jié)死腔。第32頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月皮瓣設(shè)計(jì)：表明髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子之間的連線，在連線下方設(shè)計(jì)倒三角皮瓣，三角形底邊于骶部創(chuàng)面相連，大小與與壓瘡縱徑等寬，尖端位于外下方。

臀大肌下部肌皮瓣-推進(jìn)瓣手術(shù)步驟：做皮瓣下部切口，顯露臀大肌下緣，用手指鈍性分離后翻起臀大肌，辨清臀大肌深面的臀下血管。皮瓣上部切口，在臀上血管及臀下血管之間切開(kāi)臀大肌。最后做鄰近壓瘡的皮瓣底部切口。將臀大肌下半部的骶骨附著點(diǎn)切下。呈V-Y推進(jìn)修復(fù)骶尾部壓瘡第33頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣切取全臀大肌皮瓣，結(jié)扎切斷臀上動(dòng)脈淺支，形成以臀下動(dòng)脈為蒂的全臀大肌皮瓣，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)修復(fù)大轉(zhuǎn)子和底部壓瘡，全部創(chuàng)面可一期閉合。皮瓣的設(shè)計(jì)：沿臀大肌上及外側(cè)緣設(shè)計(jì)全臀大肌肌皮瓣，皮瓣起于骶部壓瘡上部，沿臀大肌上緣向外，在轉(zhuǎn)子上方彎向內(nèi)，至大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)之間，用于修復(fù)骶部壓瘡。如合并有大轉(zhuǎn)子壓瘡，可將皮瓣向下延伸至股后部，形成全臀股部旋轉(zhuǎn)肌皮瓣。手術(shù)步驟：先做皮瓣外上方切口，在臀大、中肌之間間隙鈍性分離，由上向下完全掀起肌皮瓣。將臀大肌從髂后上棘和骶骨附著處切下。為增加皮瓣旋轉(zhuǎn)角度，需結(jié)扎，切斷臀上動(dòng)脈淺支，形成以臀下動(dòng)脈為血管蒂的臀大肌肌皮瓣，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)修復(fù)骶部創(chuàng)面，或同時(shí)修復(fù)骶部及大轉(zhuǎn)子處創(chuàng)面第34頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣第35頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月臀股部肌皮瓣臀下動(dòng)脈及其股后皮支為蒂的臀股部肌皮瓣，切取范圍大，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸位于坐骨結(jié)節(jié)上方5cm,臀下動(dòng)脈出梨狀肌下緣出，皮瓣切取后對(duì)臀大肌功能影響較小，供區(qū)創(chuàng)面可一期閉合。皮瓣設(shè)計(jì)：標(biāo)明股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)，以該點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)做一連線，為皮瓣軸心線，在該線兩側(cè)5cm范圍內(nèi)設(shè)計(jì)舌狀皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)腘窩上8cm。手術(shù)步驟：先做皮瓣遠(yuǎn)端切口，在深筋膜下，由遠(yuǎn)端而近逆行切取皮瓣。至臀大肌下緣時(shí)，在肌肉深面向上解剖，使臀大肌下部包含在皮瓣內(nèi)，以免損傷臀大肌下緣淺出的股后血管和皮神經(jīng)。部分臀大肌有內(nèi)、外側(cè)切口切斷，必要時(shí)可顯露臀下血管束，形成血管神經(jīng)束島狀肌皮瓣，局部轉(zhuǎn)移修復(fù)骶部，會(huì)陰部，大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面。第36頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月臀股部肌皮瓣第37頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月感謝聆聽(tīng)！第38頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月1旋轉(zhuǎn)瓣皮瓣設(shè)計(jì)：以修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)部褥瘡為例，在褥瘡?fù)鈧?cè)沿臀大肌下緣畫(huà)出弧形皮瓣切口線。第39頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月第40頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

皮瓣切取第41頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月第42頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

創(chuàng)面閉合皮膚部分覆蓋創(chuàng)面，全部創(chuàng)面一期閉合。第43頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月第44頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

骶部大轉(zhuǎn)子部褥瘡修復(fù)第45頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月2推進(jìn)瓣皮瓣設(shè)計(jì)：髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線，在連線下方設(shè)計(jì)倒三角形皮瓣，三角形底邊與骶部創(chuàng)面相連，大小與褥瘡縱徑等寬，尖端位于外下方。第46頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月第47頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

皮瓣切取做皮瓣下部切口，顯露臀大肌下緣，用手指鈍性分離后翻起臀大肌，辨清走形于肌肉深面的臀下血管。做皮瓣上部切口，在臀上血管與臀下血管之間劈開(kāi)臀大肌，最后作鄰近褥瘡的皮瓣底部切口，將臀大肌下半部的骶骨附著部切下，形成以臀下血管為蒂的臀大肌下部肌皮瓣。第48頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月第49頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

肌皮瓣轉(zhuǎn)移肌皮瓣切取后向蒂部推進(jìn)，呈“Y”行閉合全部創(chuàng)面。第50頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月第51頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

三臀股部肌皮瓣以臀下動(dòng)脈及其股后皮支為蒂的臀股部肌皮瓣，切取范圍大，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸位于坐骨結(jié)節(jié)上方5cm臀下動(dòng)脈出梨狀肌下緣處。皮瓣切取后對(duì)臀大肌功能影響小，供區(qū)創(chuàng)面可一起閉合。第52頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

皮瓣設(shè)計(jì)標(biāo)明股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)，該點(diǎn)至國(guó)窩中點(diǎn)作一連線，在該線兩側(cè)5cm范圍內(nèi)設(shè)計(jì)舌狀皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)側(cè)可達(dá)國(guó)窩上8cm，皮瓣近側(cè)應(yīng)與創(chuàng)面相連。若為推進(jìn)皮瓣，近側(cè)皮瓣寬度應(yīng)能覆蓋骶部創(chuàng)面；若為旋轉(zhuǎn)皮瓣，則遠(yuǎn)側(cè)皮瓣應(yīng)能覆蓋創(chuàng)面。第53頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月第54頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

皮瓣切取與游離先做皮瓣遠(yuǎn)側(cè)切口，在深筋膜下，由遠(yuǎn)而近逆行切取皮瓣。在皮瓣近側(cè)應(yīng)在肌膜下游離，以免損傷臀下動(dòng)脈股后皮支。皮瓣逆行切取至臀大肌下緣時(shí)，應(yīng)在肌肉深面向上解剖，使臀大肌下部包含在皮瓣內(nèi)，以免損傷在臀大肌下緣淺出的皮支血管和皮神經(jīng)。部分臀大肌由內(nèi)，外側(cè)切口切斷，必要時(shí)可顯露臀下血管，形成島狀肌皮瓣。第55頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月第56頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

皮瓣轉(zhuǎn)移肌皮瓣切取后，以臀下動(dòng)脈為蒂，通過(guò)局部推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)的方式修復(fù)骶部褥瘡，供區(qū)創(chuàng)面一起縫合。第57頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月4雙側(cè)V-Y推進(jìn)肌皮瓣臀上血管和臀下血管出梨狀肌上，下緣后，向外走形進(jìn)入肌肉，使肌皮瓣切取后可采用Ｖ-Ｙ型推進(jìn)方式修復(fù)骶部褥瘡。皮瓣內(nèi)可僅包含臀上動(dòng)脈淺支，也可包含臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈兩支血管，全部創(chuàng)面可一期閉合。第58頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

皮瓣設(shè)計(jì)在骶部創(chuàng)面兩側(cè)設(shè)計(jì)三角形皮瓣，底邊位于內(nèi)側(cè)，與創(chuàng)面相連，大小與創(chuàng)面縱軸等寬，尖端位于外側(cè)。第59頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

肌皮瓣顯露與切取做皮瓣外上方切口，辨清臀大肌與臀中肌間隙，按深筋膜切開(kāi)線切開(kāi)深筋膜，用手指在兩肌之間鈍性分離，并在手指指引下切取肌皮瓣。第60頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

肌皮瓣推進(jìn)兩側(cè)肌皮瓣切取后向中線推進(jìn)，全部創(chuàng)面呈Y型閉合。為增加肌皮瓣推進(jìn)距離，可在外側(cè)切斷臀大肌。第61頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月5全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣切取全臀大肌肌皮瓣或全臀股部肌皮瓣，結(jié)扎，切斷臀上動(dòng)脈淺支，以臀下動(dòng)脈為軸旋轉(zhuǎn)修復(fù)大粗隆和骶部褥瘡，全部創(chuàng)面一期愈合。第62頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月*骶部皮瓣設(shè)計(jì)沿臀大肌上及外緣設(shè)計(jì)全臀大肌皮瓣，皮瓣內(nèi)側(cè)緣與骶部褥瘡相連。第63頁(yè),共73頁(yè)，星期六，2024年，5月

皮瓣切取先做皮瓣外上方切口，在臀大肌與臀中肌間隙，由上向下掀起整個(gè)肌皮瓣，為增加皮瓣旋轉(zhuǎn)角度，需結(jié)扎，切斷臀上動(dòng)脈淺支，形成以臀下動(dòng)脈為血管蒂的臀大肌肌皮瓣。第64頁(yè),共73頁(yè)，星期