醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書樣本

醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書樣本合同編號(hào)：__________甲方（轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)）：__________地址：__________法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________乙方（轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)）：__________地址：__________法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為具備一定醫(yī)療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為具備相應(yīng)醫(yī)療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為更好地保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，雙方本著平等、自愿、誠(chéng)信的原則，就患者雙向轉(zhuǎn)診事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)診范圍1.甲方同意在遇到下列情況時(shí)，將患者轉(zhuǎn)至乙方進(jìn)行進(jìn)一步治療：（1）患者病情較重，需要乙方提供的專業(yè)技術(shù)支持；（2）患者需要接受乙方特有的醫(yī)療服務(wù)；（3）患者因地域原因，更便于在乙方接受治療。2.乙方同意在下列情況時(shí)，將患者轉(zhuǎn)至甲方進(jìn)行進(jìn)一步治療：（1）患者病情較輕，可以在甲方接受治療；（2）患者需要接受甲方特有的醫(yī)療服務(wù)；（3）患者因地域原因，更便于在甲方接受治療。二、轉(zhuǎn)診程序1.甲方在決定轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知乙方，并提供患者的病歷資料、診斷結(jié)果及治療方案等；2.乙方在收到轉(zhuǎn)診通知后，應(yīng)盡快安排接收患者，并根據(jù)患者的病情制定治療方案；3.轉(zhuǎn)診過程中，雙方應(yīng)保持密切溝通，確保患者的治療不受影響；4.患者轉(zhuǎn)診結(jié)束后，乙方應(yīng)將治療結(jié)果、費(fèi)用等情況及時(shí)反饋給甲方。三、轉(zhuǎn)診費(fèi)用1.患者轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的費(fèi)用，按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；2.甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付轉(zhuǎn)診費(fèi)用，甲方墊付的費(fèi)用，乙方應(yīng)在收到費(fèi)用后及時(shí)返還；3.雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方的醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定，合理收費(fèi)。四、保密條款1.雙方在履行本協(xié)議過程中，應(yīng)對(duì)患者的個(gè)人信息、病歷資料等保密，不得泄露給第三方；2.未經(jīng)患者同意，雙方不得將患者的個(gè)人信息、病歷資料等用于其他用途。五、違約責(zé)任1.雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對(duì)方因此造成的損失；2.如因不可抗力導(dǎo)致一方不能履行本協(xié)議，該方應(yīng)立即通知對(duì)方，并在合理時(shí)間內(nèi)提供相關(guān)證明，根據(jù)情況部分或全部免除責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，期滿后如雙方無(wú)異議，本協(xié)議自動(dòng)續(xù)約；3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________法定代表人（或授權(quán)代表）：__________法定代表人（或授權(quán)代表）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.患者病歷資料2.診斷結(jié)果3.治療方案4.醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定5.轉(zhuǎn)診記錄6.費(fèi)用支付憑證7.法院訴訟文件二、違約行為及認(rèn)定：1.未按約定轉(zhuǎn)診患者2.未及時(shí)通知轉(zhuǎn)診3.未遵守保密條款，泄露患者信息4.未按照約定支付轉(zhuǎn)診費(fèi)用5.未履行爭(zhēng)議解決條款三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的單位。2.法定代表人：指依法代表法人或其他組織行使權(quán)利、履行義務(wù)的負(fù)責(zé)人。3.不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、社會(huì)事件等。4.違約行為：指當(dāng)事人不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的行為。5.轉(zhuǎn)診：指患者在甲乙雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移治療過程。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：患者病情緊急，需要立即轉(zhuǎn)診。解決辦法：雙方立即溝通，乙方盡快安排接收患者。2.問題：轉(zhuǎn)診過程中，患者病情發(fā)生變化。解決辦法：雙方及時(shí)溝通，調(diào)整治療方案。3.問題：甲方未按約定支付轉(zhuǎn)診費(fèi)用。解決辦法：乙方提醒甲方支付費(fèi)用，如甲方仍不支付，乙方可依法追討。4.問題：雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議。解決辦法：通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，任何一方有權(quán)向法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到患者病情較重，需要乙方提供專業(yè)技術(shù)支持時(shí)。2.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到患者需要接受乙方特有的醫(yī)療服務(wù)時(shí)。3.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)因地域原因，更便于將患者轉(zhuǎn)至乙方接受