《第31章腹外疝》課件

腹外疝(Hernia)馬軍普外五病房2021-03-04本章所需掌握內(nèi)容·概論局部**〔根本概念〕·斜疝與直疝的鑒別要點***〔常見考點〕·腹股溝的解剖,包括腹股溝區(qū)，腹股溝管,直疝

三角和股管等部位**〔難點〕·腹股溝疝的臨床表現(xiàn)*·腹股溝疝治療方法和根本原那么*·嵌頓疝和絞窄性疝的處理原那么*

腹外疝的概念任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正常的或不正常的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為“疝〞。腹外疝:腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹膜壁或盆腔的薄弱點或缺損向體表突出。腹內(nèi)疝：腹內(nèi)臟器或組織不正常地進入原有的或因病變而形成的腹內(nèi)孔隙而發(fā)生。

病因

病因2．腹內(nèi)壓增高：咳嗽、慢性便秘、排尿困難。病理解剖疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物、疝外被蓋疝環(huán)：位于疝囊頸，疝囊的狹窄局部疝囊：壁層腹膜的突出局部疝外被蓋：疝囊以外的各層組織疝內(nèi)容主要是小腸，大網(wǎng)膜次之其它：盲腸、蘭尾等少見11上腹部疝股疝腹壁疝/切口疝腹股溝疝臍疝疝的種類疝的類型⑴易復性疝(reduciblehernia)：腹股溝區(qū)腫塊，可以還納入腹腔，站立時，

腹腔壓力增高時腫塊又出現(xiàn)。⑵難復性疝(irreducriblehernia)：疝內(nèi)物反復突出致囊頸處摩擦，產(chǎn)生粘連，

疝內(nèi)容物不能完全回納。⑶滑動性疝：盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱等內(nèi)臟隨之下移而成為

疝囊壁的一局部。⑷嵌頓性疝(incareratedhernia)：

·疝環(huán)小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可以強行擴張疝囊頸進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回復腹腔。最容易嵌額的是股疝；

·腸系膜血管靜脈回流受阻，導致腸管淤血、水腫、動脈搏動尚存在。

·嵌頓解除以后，上述病變可以恢復正常。疝的類型疝的類型⑸絞窄性疝(strangulatedhernia)：·嵌頓性疝開展至腸壁動脈血流障礙階段。腸壁逐漸失去其光澤、彈性和蠕動能力，終于黑變壞死。

·嵌頓性疝和絞窄性疝實際上是一個病理過程的二個階段，在臨床上很難區(qū)分。疝的類型(6).腸管壁疝〔Richterhernia)：嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管壁的一局部(7).Littrehernia：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室，常見的是Meckel憩室(8).W疝：逆行嵌頓性疝，疝囊內(nèi)各嵌頓的腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)，疝囊內(nèi)腸管和腹腔內(nèi)腸管可以同時發(fā)生壞死；疝囊內(nèi)腸管尚存活，但腹腔內(nèi)的腸管已壞死腹股溝疝

分成腹股溝斜疝和腹股溝直疝。斜疝――位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出、向下、向內(nèi)、向前經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝外環(huán)，進入陰囊。直疝――從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不經(jīng)過進入。斜疝是最多的腹外疝，發(fā)病率占全部腹外疝的90％；男性多于女性，右側(cè)多于左側(cè)。腹股溝的解剖腹股溝區(qū)解剖層次：由淺至深，由以下各層(1).皮膚、皮下組織和淺筋膜(2).腹外斜肌腱膜:腹股溝韌帶；陷窩韌帶；恥骨梳韌帶；外環(huán)〔皮下環(huán)〕：在腹外斜肌鍵膜、恥骨結(jié)節(jié)上方的〔裂隙〕。在腱膜與腹內(nèi)斜肌之間有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)；腹股溝的解剖(3)腹內(nèi)斜肌和腹橫?。郝?lián)合鍵：由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌融合形成；(4)腹橫筋膜：腹股溝管的底有一卵園形裂隙即內(nèi)環(huán)〔腹環(huán)〕(5)腹膜外脂肪和壁層腹膜：

2.腹股溝管：長4—5cm；

前壁：腹外斜肌腱膜及外側(cè)l／3部有腹內(nèi)斜

肌覆蓋；后壁：腹膜和腹橫筋膜及內(nèi)側(cè)l／3的聯(lián)合鍵；上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣；下壁：腹股溝韌帶和陷窩韌帶。內(nèi)口：腹橫筋膜的卵圓形裂隙。外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。

3.直疝三角：外側(cè)：腹壁下動脈；內(nèi)側(cè)：腹直肌外緣；底邊：腹股溝韌帶。腹股溝疝的發(fā)病機制先天性解剖異常鞘突下段在嬰兒出生后不閉鎖或閉鎖不完全右側(cè)睪丸下降比左側(cè)晚和鞘突閉鎖遲，導致右側(cè)腹股溝疝較左側(cè)多見后天性腹壁薄弱或缺損腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全腹肌松弛：弓狀下緣與腹股溝韌帶別離腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高一．臨床表現(xiàn)及診斷〔一〕普通疝：1．腹股溝區(qū)腫塊：在咳嗽及站立時出現(xiàn)，平

臥或用手法可以還納，難

復性疝時不能完全還納。2．局部脹痛：3．消化不良或便秘等病癥：難復性疝：病癥不能完全還納?！捕城额D性疝：1．疝塊突然增大伴疼痛：腫塊不能還納，

緊張而發(fā)硬，

有觸痛。2．機械性腸梗阻表現(xiàn)：腹痛，惡心，嘔

吐，腹脹，肛門

停止排便及排氣?！踩辰g窄性疝：1．疝塊：可以疼痛，也可因出現(xiàn)嵌頓腸襻

壞死穿孔而疼痛緩解。2．疝外被蓋組織的急性炎癥。3．全身中毒及感染病癥。4．絞窄性腸梗阻表現(xiàn)?！菜摹持别蓿?．年老體弱者。2．腹股溝內(nèi)側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)

半球形腫塊，平臥位自行消失?！参濉承别夼c直疝的鑒別：斜疝與直疝鑒別要點

斜疝 直疝 發(fā)病年齡兒童及青壯年 老年 突出途徑 腹股溝管、進陰囊 直疝三角、不進陰囊 疝塊的外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形、基地較寬 回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出 精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊前方 在疝囊的前方 疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè) 在內(nèi)側(cè) 嵌頓的時機 較多及少二．鑒別診斷1．睪丸鞘膜積液：〔1〕腫塊完全在陰囊內(nèi)，其上是可以清楚地摸

到；而斜疝在體外摸不到腫塊的上界，腫

塊有柄蒂通入腹腔深處?！?〕透光試驗陽性?！?〕睪丸鞘膜積液在積液中捫及睪丸；斜疝在

腫塊前方捫及睪丸。

2．交通性鞘膜積液：

擠壓腫塊，因積液可以被擠入腹腔，體積

可以逐漸縮小。3．精索鞘膜積液：

腫塊小位于腹股溝管內(nèi)，牽拉同側(cè)睪丸可

見腫塊移動。4．隱睪：

陰囊內(nèi)睪丸缺如。5．急性腸梗阻：

診斷腸梗阻時應考慮有疝的存在。應檢查

腹部和腹股溝。三．治療

前壁Ferguson氏法：加強腹股溝管前壁在精索前方，將弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上適用：腹橫筋膜無明顯的缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝和直疝。后壁Bassini氏法：在精索前方，把弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。適用：斜疝、直疝。

Halsted氏法：加強后壁精索移位于腹外斜肌腱膜前，把精索移動

至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。適用：老年人后壁薄弱者。Mcvay氏法：加強后壁在精索前方把弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨韌帶上適用：斜疝、直疝、股疝及復發(fā)性疝。經(jīng)腹膜前法完全腹膜外法經(jīng)腹腔內(nèi)法

單純疝環(huán)縫合法：用釘或縫線縮小內(nèi)環(huán)從內(nèi)部用補片加強腹壁〔三〕嵌頓性、絞窄性疝處理原那么：〔三〕嵌頓性、絞窄性疝處理原那么：3.嵌頓性疝本卷須知：股疝

femoralhernia

定義：疝囊經(jīng)股環(huán)、股管向卵園窩突出的疝。股疝多見于中年以上的婦女，因其女性骨盆較寬廣、聯(lián)合肌腱和陷窩韌帶較薄弱、以致股管上口寬大松馳的緣故。股管的解剖

狹長的漏斗形間隙，長約1～1.5cm，

上下二口。上口：即股環(huán)，ф1～1.25cm，有股環(huán)隔

膜覆蓋，前沿為腹股溝韌帶；后緣為恥

骨梳韌帶；內(nèi)緣為陷窩韌帶；外緣為股

靜脈。下口：卵園窩。

病理解剖1．腹壓增高→腹腔臟器→股環(huán)→股管。2．股疝最易嵌頓，內(nèi)容物多為小腸∕大

網(wǎng)膜。因為：

股管是垂直的；

疝塊在卵園窩處向前轉(zhuǎn)折形成一

銳角；

股環(huán)本身較小，周圍多堅韌的韌

帶。臨床表現(xiàn)1．易復性股疝：卵園窩處可復性腫塊，患處腫脹、痛感，平

臥回納內(nèi)容物后，疝塊有時并不完全消失；因囊頸狹小，咳嗽沖擊感不明顯。2．嵌頓性股疝：卵園窩處腫塊伴疼痛；急性機械性腸梗阻病癥。鑒別診斷1．斜疝：斜疝位于腹股溝韌帶的上內(nèi)方，可捫及外環(huán)；股疝位于腹股溝韌帶的下內(nèi)方，不可捫及外環(huán)。2．脂肪瘤：

脂肪瘤基底不固定，活動度大；股疝基底固定

而不能被推動。3．腫大淋巴結(jié)：