醫(yī)療轉(zhuǎn)院申請書

醫(yī)療轉(zhuǎn)院申請書合同編號：__________甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________一、患者信息1.1患者姓名：__________1.2性別：__________1.3年齡：__________1.4身份證號：__________1.5病歷號：__________1.6轉(zhuǎn)院原因：__________二、轉(zhuǎn)院事宜2.1甲方應向乙方提供患者的完整病歷資料，包括診斷證明、治療記錄、檢查報告等，以便乙方了解患者病情，為患者提供合適的治療方案。2.2乙方應在收到患者后，及時對患者進行診斷和治療，并根據(jù)患者病情變化，及時與甲方溝通，共同商討治療方案。2.3甲方應協(xié)助乙方辦理患者轉(zhuǎn)院手續(xù)，包括但不限于辦理出院手續(xù)、轉(zhuǎn)院手續(xù)等。2.4乙方應在患者治療期間，定期向甲方報告患者病情及治療情況，確保甲方了解患者動態(tài)。2.5患者轉(zhuǎn)院后，如有需要，甲方應協(xié)助乙方進行相關(guān)檢查、診斷和治療，確?；颊叩玫郊皶r、有效的救治。三、費用及結(jié)算3.1患者轉(zhuǎn)院過程中產(chǎn)生的費用，包括但不限于交通費、檢查費、治療費等，由甲方承擔。3.2患者在乙方治療期間產(chǎn)生的費用，按乙方的收費標準執(zhí)行。具體費用及結(jié)算方式，甲乙雙方可另行協(xié)商。四、保密條款4.1甲乙雙方應對患者的個人信息和病情保密，不得向無關(guān)第三方泄露。4.2甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中所獲悉的對方商業(yè)秘密，應予以嚴格保密，未經(jīng)對方同意，不得向無關(guān)第三方泄露。五、違約責任5.1如甲方未按約定提供患者病歷資料，導致乙方無法正常開展治療，甲方應承擔相應的違約責任。5.2如乙方未按約定對患者進行診斷和治療，導致患者病情惡化，乙方應承擔相應的違約責任。六、爭議解決6.1甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年。甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：__________乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.患者病歷資料（包括診斷證明、治療記錄、檢查報告等）2.患者身份證復印件3.患者病歷號及相關(guān)證明文件4.轉(zhuǎn)院申請表5.轉(zhuǎn)院同意書6.患者個人信息保密協(xié)議7.乙方收費標準及結(jié)算方式說明二、違約行為及認定：1.甲方未按約定提供患者病歷資料，導致乙方無法正常開展治療。2.乙方未按約定對患者進行診斷和治療，導致患者病情惡化。3.甲乙雙方未履行保密義務，泄露患者個人信息或商業(yè)秘密。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指轉(zhuǎn)出醫(yī)院，負責提供患者病歷資料和協(xié)助辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。2.乙方：指轉(zhuǎn)入醫(yī)院，負責接收患者并為其提供治療服務。3.患者：指需要轉(zhuǎn)院治療的患者。4.轉(zhuǎn)院：指患者從甲方醫(yī)院轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。5.違約行為：指違反協(xié)議約定的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：患者轉(zhuǎn)院過程中，甲方未提供完整病歷資料。解決辦法：甲方應認真檢查病歷資料，確保提供完整且準確的資料。如有遺漏，應及時補充。2.問題：患者轉(zhuǎn)院后，乙方未能及時對患者進行診斷和治療。解決辦法：乙方應加強與甲方的溝通，共同商討治療方案，確保患者得到及時救治。3.問題：甲乙雙方在保密義務方面發(fā)生爭議。解決辦法：雙方應重新審視保密協(xié)議，明確保密內(nèi)容和范圍，加強保密意識。五、所有應用場景：1.患者因治療需要，在甲方醫(yī)院治療期間，擬轉(zhuǎn)至乙