麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用

麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科蘇寧2內(nèi)容提要二、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用一、疼痛、鎮(zhèn)痛藥物三、鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)和成癮3疼痛的定義：(WHO，1979)組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。

一、疼痛、鎮(zhèn)痛藥物4什么是疼痛？1995年，美國疼痛學(xué)會(huì)--疼痛列為第五大生命

脈搏，呼吸，血壓，體溫體征2001年，第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議(APSPC)-“消除疼痛是患者的基本人權(quán)?！?002年，第10屆國際疼痛研究學(xué)會(huì)(IASP)-

提出慢性疼痛是一種疾病。（IASP）確定2004年10月11日為第一個(gè)世界鎮(zhèn)痛日?？刂铺弁词桥R床藥物治療的主要目的之一5機(jī)體對(duì)傷害的防御反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體避免傷害。疼痛是一種警戒信號(hào)：

6疼痛長期持續(xù)不止，便失去警戒意義——痛苦的折磨慢性疼痛持續(xù)一個(gè)月以上一億人以上！7鎮(zhèn)痛藥物(analgesics)的研究和發(fā)展公元前4000年:古巴比倫人使用阿片治療腹瀉1806年：德國的藥師從阿片中提取出嗎啡1817年：從阿片中純化出那可丁1832年：從阿片中純化出可待因1973年：四位科學(xué)家同時(shí)證明有嗎啡的受體8緩解疼痛藥物分類(classification)1.鎮(zhèn)痛藥(成癮性鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥):作用于CNS,選擇性抑制或消除痛覺.減輕由疼痛引起的緊張、焦慮等情緒,不影響意識(shí).鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大,反復(fù)用易成癮.代表藥：嗎啡2.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥:抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，鎮(zhèn)痛作用較弱，同時(shí)兼有解熱、抗炎作用。用于各種鈍痛,無成癮性。3.局麻藥和抗抑郁藥鎮(zhèn)痛藥物9阿片生物堿類：嗎啡和可待因等人工合成：哌替啶、芬太尼族等

麻醉藥品管理范圍開方、登記、余量銷毀、回收安瓶麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類2011、11深圳二院麻醉科事件10鎮(zhèn)痛藥物（analgesics）作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥（analgesics）解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥局麻藥阿片生物堿（嗎啡、可待因）人工合成鎮(zhèn)痛藥（度冷丁、芬太尼）特點(diǎn):鎮(zhèn)靜時(shí),意識(shí)清醒,其他感覺不受影響；鎮(zhèn)痛作用大，反復(fù)應(yīng)用易于成癮。11阿片受體分布

脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)

邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核

中腦蓋前核延髓孤束核腸粘膜下神經(jīng)叢受體亞型:μ、κ、δ等痛覺傳入、整合、感受情緒及精神活動(dòng)12受體亞型分布位置功能代表藥物mu(μ)

OP3

(I)μ1

μ2腦:導(dǎo)水管周圍灰質(zhì),內(nèi)側(cè)丘腦,杏仁核脊髓:脊髓膠質(zhì)區(qū)周圍：μ1:

脊髓以上鎮(zhèn)痛μ2:

呼吸抑制,抑制胃腸蠕動(dòng),惡心嘔吐,心率減慢，藥物依賴性嗎啡哌替啶芬太尼類羥考酮kappa(κ)

OP2

(I)κ1κ2,κ3腦脊髓周圍：脊髓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和輕度呼吸抑制噴他佐辛布托啡諾地佐辛delta(δ)

OP1

(I)δ1,δ2腦

鎮(zhèn)痛平滑肌效應(yīng)，縮瞳

？（內(nèi)源性腦啡

肽）阿片受體亞型與效應(yīng)13鎮(zhèn)痛機(jī)制

谷氨酸

P物質(zhì)腦啡肽嗎啡阿片受體神經(jīng)突觸前膜遞質(zhì)釋放減少；后膜超級(jí)化阻滯痛覺信號(hào)的傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用14嗎啡—藥理作用

中樞作用鎮(zhèn)痛作用抑制呼吸鎮(zhèn)咳作用其他作用縮瞳、催吐、抑制激素分泌強(qiáng)大慢性持續(xù)性鈍痛急性間斷性銳痛兼有鎮(zhèn)靜和欣快急性中毒致死的主要原因15外周作用消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)其他免疫抑制提高胃腸平滑肌張力抑制消化液分泌抑制便意便秘?cái)U(kuò)張外周血管腦血管擴(kuò)張→顱內(nèi)壓↑Oddi括約肌收縮→膽絞痛輸尿管收縮膀胱外括約肌張力↑延長產(chǎn)程排尿困難16嗎啡—臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛心源性哮喘止咳止瀉疼痛，尤當(dāng)其他鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)內(nèi)臟絞痛合用膽堿受體阻斷藥抑制呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性鎮(zhèn)靜和欣快作用擴(kuò)張血管17二、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用18目的：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減少麻醉藥物的用量、縮短麻醉誘導(dǎo)期適應(yīng)證：權(quán)衡利弊方法：肌注、口服常用藥物：

嗎啡+鎮(zhèn)靜劑+抗膽堿藥

嗎啡0.1mg/kg;哌替啶0.6～1.2mg/kg注意事項(xiàng)：呼吸抑制術(shù)前用藥19全身麻醉的鎮(zhèn)痛主劑-鎮(zhèn)痛藥常用藥物：？？

芬太尼族術(shù)中用藥意識(shí)肌松鎮(zhèn)痛1、全身麻醉自主神經(jīng)功能的穩(wěn)定20芬太尼家族的發(fā)展芬太尼1960年舒芬太尼1974年阿芬太尼1976年瑞芬太尼

1996年德國

2003年中國人類使用鎮(zhèn)痛藥物有4000多年歷史，臨床使用嗎啡已有200多年。21藥物 作用強(qiáng)度嗎啡 1哌替啶 1/10芬太尼 80-100瑞芬太尼 80-100舒芬太尼 640鎮(zhèn)痛藥藥效比較舒芬太尼>瑞芬太尼≧芬太尼>嗎啡>哌替啶22芬太尼(Fentanyl)芬太尼是目前臨床麻醉最常用的藥物。麻醉誘導(dǎo)：3～4μg/kg，應(yīng)在插管前3～5分鐘給予。中等劑量芬太尼在臨床上被廣泛用于全身麻醉，整個(gè)手術(shù)過程中，芬太尼用量在5～10ug/kg。大劑量芬太尼主要應(yīng)用于心血管手術(shù)的麻醉，整個(gè)手術(shù)過程中芬太尼用量在50ug/kg以內(nèi)。當(dāng)芬太尼總量>75ug/kg，即出現(xiàn)“封頂效應(yīng)”。23

1976年首次合成舒芬太尼

1984年被FDA批準(zhǔn)在臨床應(yīng)用歐美國家廣泛用于手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛已長達(dá)近20年湖北宜昌人福藥業(yè)研發(fā)生產(chǎn)舒芬太尼24μ阿片受體高選擇性激動(dòng)劑靜脈內(nèi)用藥的效價(jià)比是芬太尼的10倍鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍呼吸抑制弱、血液穩(wěn)定性好、副作用發(fā)生率低麻醉誘導(dǎo)：0.2～0.3ug/kg中等手術(shù)用量在0.5～1.0ug/kg舒芬太尼(Sulfentanil)25成功研制1990年1996年德國首次上市歐美國家上市1997年2003年1998年心臟手術(shù)國內(nèi)首次上市瑞芬太尼26阿片類藥藥理學(xué)上新發(fā)展--理想鎮(zhèn)痛藥純?chǔ)淌荏w激動(dòng)藥--深度鎮(zhèn)痛代謝：被非特異性酯酶水解，不受肝腎功更影響麻醉誘導(dǎo)：1μg/kg持續(xù)輸注：0.1-0.5μg/kg/min停藥后沒有術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，半衰期3～6min因其制劑含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔瑞芬太尼(Remifentanil)27CONTEXT-SENSITIVEHALFTIME

AdaptedfromEganTD,etal.Anesthesiology.1993;79:881-892.MinutesSinceBeginningofContinuousInfusion1007550250

0 100 200 300 400 500 600FentanylAlfentanilSufentanilRemifentanilTimeto50%Decrease

inBloodConcentration(Minutes)28鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定不良反應(yīng)少29局部麻醉的輔助鎮(zhèn)痛常用藥物：哌替啶芬太尼族嗎啡使用方法：靜注、泵注輔助鎮(zhèn)痛2、強(qiáng)化鎮(zhèn)痛麻醉30常用藥物：哌替啶芬太尼族嗎啡部分阿片受體激動(dòng)劑術(shù)后用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛長效！方法：肌注靜脈口服硬膜外PCAPCA靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛網(wǎng)膜下腔PCA（PCSA）區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)皮下PCA疼痛32疼痛治療發(fā)展的趨勢(shì)70年代80年代

90年代當(dāng)前鎮(zhèn)痛藥PCA+其他藥物、方法超前鎮(zhèn)痛多模式度冷丁.嗎啡肌注模式單一模式、術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛難忍時(shí)處理階梯升級(jí)多模式新理念嗎啡硬膜外模式嗎啡

PCA病人自控制模式

33便秘惡心嘔吐嗜睡、眩暈?zāi)蜾罅艉粑种扑幬镞^量和中毒瘙癢神經(jīng)毒性不良反應(yīng)成癮三、鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)和成癮34呼吸抑制嗎啡過量致急性中毒昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制、休克搶救：人工呼吸、適量加氧

納洛酮（阿片受體拮抗藥）35連續(xù)反復(fù)多次應(yīng)用耐受性和成癮性《麻醉藥品管理?xiàng)l例》，連續(xù)用藥不得超過1周耐受性表現(xiàn)：需求量增大及用藥間隔時(shí)間縮短耐受：藥物反復(fù)使用后，機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)強(qiáng)度遞減。表現(xiàn)為使用劑量逐漸增大和用藥間隔時(shí)間縮短?？赡褪苷Ａ?5倍而不中毒。2010-3-12成癮依賴：身體依賴性和精神依賴性36成癮性發(fā)生的可能機(jī)制37成癮性表現(xiàn)：軀體依賴性和精神依賴性，停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀。停藥后出現(xiàn)興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、虛脫等，甚至意識(shí)喪失，病人精神出現(xiàn)變態(tài)。給予藥物，則癥狀立即消失。成癮者常不擇手段以獲得藥品（強(qiáng)迫性覓藥行為）。嗎啡和海洛因停藥后6