骨科快速康復理念及應用

骨科快速康復理念及應用1

目錄起源、含義能為骨科術后患者帶來什么如何實施應用現(xiàn)狀與啟示2哪些因素影響著患者術后康復？影響著患者術后康復進程及死亡的因素疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術康復延遲3——一個嶄新的理念

采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復術后快速康復功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運動手術4加速康復外科(

,

)，也被稱為快速康復外科

(

,

)或快通道外科，2001年由丹麥外科醫(yī)生等系統(tǒng)提出并實施，其核心內(nèi)容是在圍手術期采用各種已證實有效的手段來減少手術應激及其并發(fā)癥，加快患者術后的康復。概念丹麥哥本哈根大學教授與1997年提出概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。5減少創(chuàng)傷及應激——理念的核心病理生理學的核心原則：減少創(chuàng)傷及應激更全面地重視微創(chuàng)理念激素創(chuàng)傷炎癥反應合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應（藥物）減輕應激反應的干預措施6已在多個領域得到應用在許多擇期手術中取得成功門診/24小時內(nèi)手術肩/膝關節(jié)重建術（內(nèi)鏡）子宮切除術（經(jīng)陰道）胃底折疊術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術-1-4天結腸切除術全髖/膝關節(jié)置換術主動脈瘤手術肺切除和肺葉切除術前列腺切除術外周血管重建應用范例7多個領域已制定了相應的指南共識指南指南骨關節(jié)術后指南結直腸術手冊腎切除術手冊8把握本質(zhì)——強化圍手術期處理著眼的是整個圍手術期當前總的要求是強化圍手術期處理，加速康復縮短住院時間不增加并發(fā)癥發(fā)生率不增加返院率加速康復實用醫(yī)學雜志.2012;28(1):1-4.中華醫(yī)學雜志.2007;87(8):515-517.9對依從性越高，患者獲益越大出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院患者依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩醫(yī)院連續(xù)953例結直腸癌患者.

2011;146(5):571-577.10的實施離不開多學科有效協(xié)作麻醉方法的改進聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標的導向治療避免液體過多導致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術期疼痛治療預防性鎮(zhèn)痛：包括術前、術中和術后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療11普外科——

應用最早、最為成功的領域早在2005年，

已發(fā)布歐洲版專家共識指導臨床工作2009年，

工作組發(fā)布結直腸手術專家共識2009年，

（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復方案實施指南12目錄理念的起源、含義能為骨科術后患者帶來什么如何實施理念的應用現(xiàn)狀與啟示13能為骨科術后患者帶來什么？丹麥哥本哈根大學比斯佩貝爾醫(yī)院經(jīng)驗英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院經(jīng)驗14英國約克郡

士嘉堡總醫(yī)院經(jīng)驗研究目的：本分析旨在評價多模式優(yōu)化方案對股骨頸骨折住院患者的影響。研究設計研究共納入232例患者患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術類型相似傳統(tǒng)護理組115例組117例結果評價死亡率并發(fā)癥等R10(2012)90-9415顯著減少創(chuàng)傷術后并發(fā)癥P=0.04術后并發(fā)癥發(fā)生率比較（36/117）（48/115）10(2012)90-9416有降低創(chuàng)傷術后死亡率的趨勢術后30天死亡率比較10(2012)90-9417縮短患者住院天數(shù)患者住院天數(shù)比較10(2012)90-9418丹麥哥本哈根大學

比斯佩貝爾醫(yī)院經(jīng)驗研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以上（94%≥60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護理院研究方案：J.2008;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者組（357）對照組（178）評價術后并發(fā)癥12月后死亡率19減少患者術后并發(fā)癥J.2008;56(10):1831-8.髖部骨折患者行減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p<0.001事件發(fā)生率（%）對照組組并發(fā)癥發(fā)生率（%）0.00220縮短患者住院時間J.2008;56(10):1831-8.髖部骨折患者行，住院時間（）顯著縮短P<0.00121患者死亡率減少患者死亡J.2008;56(10):1831-8.骨折后時間（天）社區(qū)居民：總體人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%0.20.02參與研究患者12月內(nèi)死亡率（組對照組）ERAS組

對照組22目錄理念的起源、含義能為骨科術后患者帶來什么如何實施理念的應用現(xiàn)狀與啟示23專門發(fā)布《快速康復方案實施指南》

指導實施-20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（）專門發(fā)布《快速康復方案實施指南》來指導實施241：術前措施-200925：一系列圍手術期措施的綜合應用-200926要求對患者進行術前宣教.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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所有患者在術前應接受專門的咨詢服務，應對手術和麻醉過程對患者進行宣教術前宣教可能會減少患者恐懼和焦慮，鼓勵患者完成圍手術的一些任務，如此可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高術后的恢復和出院宣教方式包括個人輔導、提供宣傳手冊或多媒體信息等27術前咨詢和培訓術前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜告知患者預設的出院標準告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑2011;149:830-40.要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術前教育28要求優(yōu)化患者術前的身體狀況戒煙、禁酒增強體育鍛煉優(yōu)化患者手術前的身體狀況建議術前一個月（4周）戒煙、禁酒術前適當增加體育鍛煉對患者有益.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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29術前腸道準備：不推薦普外科常見手術（如胰十二指腸切除術，結腸手術，盆腔擇期手術，胃切除術）術前基于回顧性研究結果表明，機械性腸道準備（）并未給患者帶來明顯獲益，一般情況下不應常規(guī)使用但對于直腸、盆腔擇期手術，當計劃行改到回腸造口術時，是必要的.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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30指南對禁食時間的推薦美國麻醉學會對禁食時間的推薦2002;96:1004–1731對術前口服碳水化合物的建議誘導麻醉前2小時給予400毫升12.5%的葡萄糖.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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術前應該常規(guī)使用口服碳水化合物，糖尿病患者同時給予降糖藥物32對術前營養(yǎng)支持的建議.2012;31(6):817-30.J.2014;101(10):1209-29.

一般情況下（如胰十二指腸切除術和胃切除術）術前人工營養(yǎng)支持不是必須的但是，若患者嚴重營養(yǎng)不良，則應該給與口服營養(yǎng)補充劑或術前腸內(nèi)營養(yǎng)33對麻醉前抗焦慮用藥的推薦.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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不推薦術前常規(guī)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細滴定以便于安全管理，年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導管時使用，但不用于老年患者（>60歲）34建議術前抗血栓治療患者應穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預防。低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風險（術前2-12小時開始使用），髖膝關節(jié)置換及髖部周圍骨折應持續(xù)使用至出院后4周（35天），必須嚴格跟隨指南。機械裝置預防應當用于高血栓風險的患者。.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.J.2014;101(10):1209-29.

35推薦術前預防性抗生素治療預防性抗生素的使用可防止手術部位感染，應該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用術間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定。.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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362011：推薦使用預防性抗生素減少總體來說，預防性使用的抗生素應該覆蓋所有可能的病原菌2011;253:1082–109337我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（1）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制（2）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。（4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。（8）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實抗菌藥物處方點評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。（13）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時重點內(nèi)容：38指南推薦：

行髖骨骨折術患者應使用預防性抗生素老年人群髖骨骨折管理2009指南推薦：所有行髖骨骨折術的患者均應使用預防性抗生素【A級推薦】9781905813476200939建議術前“預防鎮(zhèn)痛”2011;149:830-40.建議術前“預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛40什么是“預防鎮(zhèn)痛”術前術中術后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術后鎮(zhèn)痛2003;98:151–52006,19:551–55圍手術期41預防鎮(zhèn)痛的機制.

2001

15;63(10):1979-198542薈萃分析：

使用預防鎮(zhèn)痛圍手術期獲益明確2005;100:757–73對術前采取鎮(zhèn)痛措施進行術后鎮(zhèn)痛的66篇（3261位患者）進行薈萃分析；43：預防鎮(zhèn)痛的理想選擇.

2003;63(24):2709-23.44我國專家共識中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期45氟比洛芬用于骨科手術患者預防性鎮(zhèn)痛療效得到證實臨床麻醉學雜志，2006年第3期50例Ⅰ-Ⅱ級行骨科手術的患者，隨機分為兩組，每組25例。Ⅰ組術前15靜脈緩注氟比洛芬酯100;Ⅱ組術前15靜脈緩注生理鹽水20。不同時間點比較462：術中措施-2009472008指南：

圍手術期患者的體溫應不低于36.0℃65–2008圍手術期體溫控制指南對術中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36℃麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g期間應當使用空調(diào)裝置保暖48研究發(fā)現(xiàn)：髖關節(jié)置換術中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少就髖關節(jié)置換患者術中保溫問題進行了研究，通過將術中體溫提高0.5℃，結果發(fā)現(xiàn)術中失血量顯著減少。2000;91:978–84患者術中失血量（）對照49手術徑路和切口建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術而言，應盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應盡可能短?！犊焖倏祻头桨笇嵤┲改稀分袑Φ氖中g徑路和切口推薦：-200950優(yōu)化麻醉方法在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術后早期活動。神經(jīng)阻滯是術后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應激反應。術后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術后的應激反應。局麻技術如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點,包括有利于保護肺功能,減少心血管負擔,減少術后腸麻痹,更有效地止痛等。2001;322:473–6512011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預防感染2011年指南更新推薦：不在切口處置引流管2011;253:1082–1093解讀52對術中體液管理的建議平衡晶體液優(yōu)于0.9％的生理鹽水推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載。圍術期通過經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測心輸出量在監(jiān)測流量以優(yōu)化心輸出量的指導下給予術中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測：病人有高風險的共患病、失血>7、手術延長低血壓時使用血管加壓素術后盡可能停止靜脈補液，盡早經(jīng)腸道補液.2012;31(6):817-30.2012;31(6):783-800.

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53術中體液控制指南中術中體液控制的流程監(jiān)測和＜350＜350或下降＞10%是膠體刺激7，首次大劑量推注（如較低）3，后續(xù)推注（或首次改善治療）＜350監(jiān)測和自上次大劑量推注或測定后，升高＞10%＞400監(jiān)測和否否是是-2009否否543：術后措施-2009558成患者術后經(jīng)歷中-重度疼痛2003;97:534–40.56疼痛控制不足危害嚴重N23(2005)21–36致死、致殘恢復緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導致慢性痛57成功的關鍵在于最小化術后疼痛..2011;77(2):227-30.成功實施快速康復計劃必須通過適當?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術提供最佳的手術條件和最小化術后疼痛，從而最小化手術應激反應和促進術后康復58疼痛：骨科手術后延遲患者出院的第一因素2011;82(6):679–68459骨科術后亞急性期疼痛尤其需要重視患者報告疼痛的比例患者運動痛評分.2009;64(5):508-1316%52%患者在術后1個月步行時，52%報告了中度疼痛(評分30-59)；16%重度疼痛(≥60)。60減少患者阿片用量，縮短J.2011;58(10):902-10.61顯著減少患者疼痛J.2011;58(10):902-10.靜息痛和運動痛評分行患者組靜息痛和運動痛評分更低62類藥物

可用于骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案56:1831–1838,2008髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案63氟比洛芬用于骨科創(chuàng)傷術后鎮(zhèn)痛

起效迅速，作用顯著60例骨科創(chuàng)傷患者隨機分成帕瑞昔布組(L組，20)、曲馬多組(T組，20)和氟比洛芬組(F組，20)進行觀察研究。所有患者均采用連續(xù)硬膜外或臂叢麻醉。.17．.9，.，20113種鎮(zhèn)痛藥對骨科外傷患者手術后中、重度疼痛的緩解64《快速康復方案實施指南》對術后鎮(zhèn)痛藥物的建議-2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和處方治療。65美國各指南推薦為基礎用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南術后疼痛治療指南2004;100:1573–8166歐洲指南亦推薦為鎮(zhèn)痛基礎用藥歐洲指南200767用于術后鎮(zhèn)痛：越早越好！30651993:1493-1494

用于術后鎮(zhèn)痛：越早越好！68快速康復外科理念主張術后早期活動對患者術后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術后當天下床活動2小時之后每天下床活動6小時:2006-12-2-p166-17069盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制(2005)24,466–477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術后長期臥床的危害嚴重。大量文獻已證實：70研究證實：

踝關節(jié)骨折術后早期臥床休息并無必要選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關節(jié)骨折患者，除外骨折，開放性踝關節(jié)級以上，及合并其他相關疾病不適合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲.2012;43(6):766-71術后第一天（24h內(nèi)）即下床活動術后第二天下床活動早期（術后1天內(nèi)）下床無負重鍛煉可以縮短住院時間（小時）（小時）P<0.000171術后長期臥床的危害嚴重(2005)24,466–477胰島素抵抗 ↑肌肉萎縮 ↑肌肉強度 ↓肺功能 ↓組織氧合 ↓血栓栓塞 ↑72限制靜脈補液量建議：建議在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應能夠耐受足夠的經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。注：術后，如患者無法經(jīng)口進食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導管，即需給予靜脈補液。但應避免靜脈補液過量。每日1.5-2.5L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應首選平衡的靜脈補液、如’s?，而非生理鹽水（0.9%），以避免出現(xiàn)鈉超負荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復遲緩-200973術后營養(yǎng)支持鼓勵患者術后開始經(jīng)口進食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200，高能量食品，每日2~3次）應該從手術之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充。【A級推薦】.2009;144(10):961-969術后營養(yǎng)支持方案：74髖關節(jié)骨折患者加強靜脈營養(yǎng)

可降低骨折的并發(fā)癥等研究表明：對于老年髖關