人感染禽流感診療方案（2024年版）

1人感染禽流感診療方案人感染禽流感（Humaninfectionwithavianinfluenza）是由禽流感病毒中某些亞型（如H5、H6、H7、H9及H10等亞型病毒中的一些毒株）感染人所引起的急性呼吸道傳染病，臨床癥狀因感染病毒的亞型不同而異，重癥病例可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多器官功能衰竭，甚至死亡。全球每年均有人感染禽流感病例發(fā)生，為規(guī)范人感染禽流感的診治，實現(xiàn)對病例的早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少重癥和死亡，在《人禽流感診療方案（2005版修訂版）》和《人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第1版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗，制訂本診療方案。一、病原學(xué)禽流感病毒屬正黏病毒科（Orthomyxovirus）甲型（A型）流感病毒屬，病毒粒子呈多形性，其中球形直徑為80nm～120nm，有囊膜。基于囊膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）抗原性不同，分成不同H亞型和N亞型?；蚪M為分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA。至今發(fā)現(xiàn)能感染人的禽流感病毒2禽流感病毒對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感。常用消毒劑（如氧化劑、含氯消毒劑和碘劑）、紫外線等均可二、流行病學(xué)人感染禽流感全年均可發(fā)生，冬春季多發(fā)。（一）傳染源。主要為病/死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽類，也可以為攜帶禽流感病毒的豬、牛等哺乳動物，感染禽流感病毒的人或其他動物也是可能的傳染源。吸入含有禽流感病毒顆粒的飛沫或氣溶膠感染。2.接觸傳播。通過接觸感染的禽、其它動物或其分泌物、排泄物，或接觸被病毒污染的環(huán)境或物品感染。（三）易感人群。人群普遍缺乏對禽流感病毒的預(yù)存免疫，但由于禽流感病毒具有較嚴(yán)格的宿主特異性，一般認(rèn)為人群對禽流感病毒不易感，僅可造成少數(shù)個體暴露后感染和發(fā)病，特別是從事家禽養(yǎng)殖、運輸、加工、交易等人群。三、發(fā)病機制及病理改變（一）發(fā)病機制。3H5、H7亞型禽流感病毒血凝素主要識別α-2,3唾液酸受體（主要分布在人下呼吸道H9N2亞型禽流感病毒主要識別α-2,6唾液酸受體，部分H7、H10和H3亞型禽流感病毒具有α-2,3和α-2,6唾液酸受體雙結(jié)合特性。病毒可通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入下呼吸道黏膜上皮細(xì)胞和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，并在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，形成子代病毒并感和CCL-2等明顯升高導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，造成廣泛組織和器官損傷，可出現(xiàn)ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等。（二）病理改變。靶細(xì)胞主要是Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞。肺炎患者急性期肺部可見彌漫性肺泡上皮損傷，支氣管黏膜壞死，肺泡內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，可見散在出血灶、肺不張和肺透明膜形成，后期可見纖維組織增生。四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)。潛伏期為1～7天，個別可達(dá)12天以上。臨床表現(xiàn)因感染不同亞型禽流感病毒而異。常表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上，伴咳嗽、頭痛、肌肉酸痛，還可伴有惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。重癥病例進(jìn)展迅速，4多在發(fā)病5～7天出現(xiàn)肺炎，多有中至重度ARDS，部分出現(xiàn)休克、急性腎損傷、橫紋肌溶解、彌漫性血管內(nèi)凝血、Reye綜合征、急性壞死性腦病、細(xì)菌或真菌感染等并發(fā)癥。輕者表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等，或僅表現(xiàn)為結(jié)膜炎。人感染禽流感的預(yù)后與感染病毒的亞型有關(guān)，感染H5N1、H5N6、H7N9和H10N8者預(yù)后較差，病死率可達(dá)40%以上，還與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等有關(guān)。（二）實驗室檢查。1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般正常或降低，重癥患者白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板減少。2.血生化：血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高（AST較ALT升高更為明顯）、乳酸脫氫酶、肌酐、C反應(yīng)蛋白、乳酸等升高，少數(shù)患者肌酸激酶、肌紅蛋白升高、白蛋白明顯下降。3.動脈血氣分析：ARDS患者血氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。4.影像學(xué)檢查：肺炎患者肺部出現(xiàn)彌漫性、多灶性或斑片狀浸潤影，也可表現(xiàn)為節(jié)段性或小葉實變和間質(zhì)性浸潤。重癥者可在短時間快速進(jìn)展為雙肺多葉段彌漫性磨玻璃影和實變，病變內(nèi)可出現(xiàn)急性壞死性腦病時，CT或MRI可見對稱性、多灶5性腦損傷，包括雙側(cè)丘腦、腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側(cè)）和小腦髓質(zhì)等。5.病原學(xué)和血清學(xué)檢查：氣管抽取物、肺泡灌洗液和支氣管灌洗液等呼吸道標(biāo)本。（1）呼吸道標(biāo)本中檢測到禽流感病毒特異性核酸。（2）培養(yǎng)分離到禽流感病毒，并經(jīng)亞型鑒定確認(rèn)。（3）血清禽流感病毒IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期血清IgG抗體滴度比急性期升高4倍及以上。五、診斷應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果進(jìn)行綜1.疑似病例。具備上述臨床表現(xiàn)者，同時具備以下流行病學(xué)史中任何（1）發(fā)病前14天內(nèi)，接觸或處理過禽（尤其是病/死禽）及未經(jīng)熟制加工的禽/蛋制品，或暴露于被禽的排泄物和分泌物污染的物品或環(huán)境；（2）發(fā)病前14天內(nèi)，曾經(jīng)到過有活禽交易和/或宰殺（3）發(fā)病前14天內(nèi)，與人感染禽流感疑似或?qū)嶒炇掖_診病例有過密切接觸，包括共同生活、居住或陪護(hù)等；6（4）發(fā)病前14天內(nèi)，居住、生活、工作或到訪過的地區(qū)曾出現(xiàn)異常病/死禽；（5）高危職業(yè)史：從事禽類飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、診治等工作的職業(yè)人員；可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的實驗室職業(yè)人員；未采取有效的個人防護(hù)措施，處置動物禽流感疫情的人員；未采取有效的個人防護(hù)措施，診治、護(hù)理、調(diào)查、處置人感染禽流感疑似或?qū)嶒炇掖_診病例的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員。2.確診病例。符合疑似病例者，且具備病原學(xué)和血清學(xué)檢查陽性結(jié)果（1）禽流感病毒特異性核酸陽性；（2）培養(yǎng)分離出禽流感病毒，并經(jīng)亞型鑒定確認(rèn)；（3）血清禽流感病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。六、重型與危重型病例（一）重型。1.成人符合下列任何一條：（1）出現(xiàn)氣促，呼吸頻率（RR）≥30次/分；（2）靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；22（1mmHg=0.133kPa7高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×[760/大氣壓（mmHg）]；（4）臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者；（5）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。2.兒童符合下列任何一條：（1）持續(xù)高熱超過3天；RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分除外發(fā)熱和哭鬧的影響；（3）靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；（4）出現(xiàn)輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征（5）出現(xiàn)嗜睡、驚厥；（6）拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（二）危重型。符合以下情況之一者：3.急性壞死性腦病；4.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。七、鑒別診斷1.主要與季節(jié)性流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、8冠狀病毒、肺炎支原體等其它病原體引起的呼吸道感染相鑒別，相應(yīng)病原學(xué)檢查陽性可鑒別。2.伴有腹瀉等消化道癥狀者應(yīng)與腺病毒、輪狀病毒、諾如病毒等病原體引起的感染性腹瀉相鑒別，相應(yīng)病原學(xué)檢查陽性可鑒別。3.伴有腦炎等腦病表現(xiàn)者應(yīng)及時行腦脊液檢查，并與其它病毒性腦炎如流行性乙型腦炎、單純皰疹病毒腦炎、腸道病毒感染所致腦炎腦膜炎等相鑒別，相應(yīng)病原學(xué)檢查陽性可4.伴有血小板降低表現(xiàn)者應(yīng)與發(fā)熱伴血小板減少綜合征等相鑒別，大別班達(dá)病毒等核酸檢測或特異性抗體陽性可八、治療（一）一般治療。1.按呼吸道傳染病要求隔離治療，疑似病例應(yīng)單間隔離，相同亞型確診病例可安置在同一間病房隔離治療。2.保證充分營養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者物理降溫，合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑?？人钥忍祰?yán)重者給予祛痰藥物。3.密切監(jiān)測生命體征，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。對基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。94.根據(jù)病情進(jìn)行必要的檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、C反凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。5.根據(jù)病情給予規(guī)范氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧6.抗菌藥物治療：有繼發(fā)細(xì)菌感染征象時方可使用抗菌藥物，應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。7.有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。（二）抗病毒治療。對疑似病例應(yīng)盡早經(jīng)驗性給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病48小時內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間；發(fā)病時間超過48小時的患者依然可從抗病毒治療中獲益。1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑。（1）奧司他韋（膠囊/顆粒成人劑量每次75mg，每日2次；體重15～23kg者，每次45mg，每日2次；體重23～40kg者，每次60mg，每日2次；體重大于40kg者，每次75mg，每日2次。療程5天，重癥患者療程可適當(dāng)延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。（2）扎那米韋（吸入噴霧劑適用于成人及7歲以上青少年，用法：每次10mg，每天2次（間隔12小時療程5天。原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者不推薦使用吸入性扎那米韋。不推薦扎那米韋吸入粉劑用霧化器或機械通氣裝置給藥。（3）帕拉米韋：成人用量為300～600mg，小于30天新生兒6mg/kg，31～90天嬰兒8mg/kg，91天～17歲兒童適當(dāng)延長。2.RNA聚合酶抑制劑。（1）瑪巴洛沙韋：適用于≥5歲兒童及成人，單劑次劑量為80mg。3.血凝素抑制劑。阿比多爾：適用于成人，口服。用量為每次200mg，每目前，甲型流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。（三）重型、危重型治療。1.治療原則：在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持。2.呼吸支持：（1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者立即給予氧療。（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣。PaO2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予HFNC或無創(chuàng)通氣（NIV無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應(yīng)大于12小時。（3）有創(chuàng)機械通氣。一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣實施肺保護(hù)性機械通氣策略。對于中重度ARDS患者，或有創(chuàng)機械通氣FiO2高于50%時，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實施肺復(fù)張手法。（4）氣道管理。加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。ECMO啟動時機。在最優(yōu)的機械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌證且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評估實施ECMO：①PaO2/FiO2＜50mmHg超過3小時；②PaO2/FiO2＜80mmHg超過6小時；③動脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；30cmH2O。符合ECMO指征，且無禁忌證的危重型患者，應(yīng)盡早啟動ECMO治療。3.循環(huán)支持：危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和剩余堿。必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。4.急性腎損傷和腎替代治療：危重型患者可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的指征包括：①高鉀血癥；②嚴(yán)重酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負(fù)荷過多。（四）中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)“疫病”范疇，初期邪毒犯肺多見衛(wèi)氣同病，表現(xiàn)為高熱、咳嗽；快速進(jìn)展為重癥，疫毒壅肺，耗傷元氣，表現(xiàn)為喘憋、氣促，或伴痰中帶血；繼而毒熱內(nèi)陷、內(nèi)閉外脫、化源竭絕，表現(xiàn)為四肢厥冷、喘脫。本病恢復(fù)期多表現(xiàn)為余熱未盡，氣虛陰傷。1.初期—毒熱犯肺，衛(wèi)氣同病。臨床癥狀：發(fā)熱，或伴微惡風(fēng)寒，汗少或無汗，咳嗽，少痰，或伴咽干、咽痛，肌肉疼痛。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治則治法：清熱解毒，宣肺透邪。推薦方劑：銀翹散、升降散、麻杏石甘湯。炙麻黃5g、杏仁9g、生石膏30g（先煎）、蘆根30g、桔梗煎服法：水煎服，日1劑，必要時一日可用2劑，每加減法：舌苔厚膩者，加蒼術(shù)、藿香；乏力、氣促者，加用人參。推薦中成藥：金花清感顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊等，兒童可選用金蓮清熱泡騰片、小兒豉翹顆粒等。2.進(jìn)展期—疫毒壅肺，耗傷元氣。臨床癥狀：持續(xù)發(fā)熱，或壯熱不退，咳嗽，乏力，喘憋氣促，或伴痰中帶血，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃或膩，脈數(shù)。治則治法：瀉肺通腑，益氣解毒。推薦方劑：宣白承氣湯、葶藶大棗瀉肺湯、生脈散。常用藥物：全瓜蔞30g、生大黃6g、銀花15g、葶藶子服或鼻飼一次。加減法：煩躁、神昏者，上方送服安宮牛黃丸；痰中帶血重者加仙鶴草、三七粉。推薦中成藥：痰熱清注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、喜炎平注