臨床護(hù)理程序信息系統(tǒng)研究與設(shè)計(jì)

臨床護(hù)理程序信息系統(tǒng)研究與設(shè)計(jì)

摘要分析了當(dāng)前護(hù)理信息化的現(xiàn)狀、存在的問題及開發(fā)護(hù)理程序信息系統(tǒng)的必要性，介紹了護(hù)理程序的基本概念及內(nèi)容。詳細(xì)論述了護(hù)理程序信息系統(tǒng)研究、設(shè)計(jì)思路和實(shí)現(xiàn)方法。護(hù)理程序信息系統(tǒng)的應(yīng)用輔助護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)了入院評(píng)估、護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃與措施，護(hù)理效果評(píng)價(jià)的全過程，對(duì)于進(jìn)一步提高護(hù)理工作效率，促進(jìn)護(hù)理工作決策、科研和質(zhì)量控制具有重要意義。關(guān)鍵詞護(hù)理信息化臨床護(hù)理程序護(hù)理計(jì)劃護(hù)理評(píng)估1醫(yī)院護(hù)理程序信息化現(xiàn)狀目前，我國(guó)護(hù)士的工作重點(diǎn)仍以執(zhí)行醫(yī)囑及相關(guān)工作的；準(zhǔn)備為主。護(hù)理人員由于工作經(jīng)驗(yàn)、能力素質(zhì)不同，不可能準(zhǔn)確確定各類病人的護(hù)理需求，并提供有效護(hù)理，無法熟練地應(yīng)用護(hù)理程序進(jìn)行臨床實(shí)踐。臨床護(hù)理程序信息系統(tǒng)能夠幫助護(hù)士解決這些問題，為護(hù)理行為提供正確的邏輯思維方式和科學(xué)解決問題的方法，幫助護(hù)士進(jìn)行綜合分析、判斷和推理，提高解決病人健康問題的能力[1]。目前許多醫(yī)院開發(fā)了臨床護(hù)理信息系統(tǒng)，但功能模塊僅局限于實(shí)現(xiàn)病人入院和轉(zhuǎn)科信息、病床信息、醫(yī)囑處理、生命體征和出入量錄入等；少數(shù)信息系統(tǒng)雖然提供了病人評(píng)估等功能，但內(nèi)容簡(jiǎn)單、固定，難以找到病人存在的潛在問題；還有的雖具有護(hù)理計(jì)劃功能，但無法轉(zhuǎn)成清晰的護(hù)理措施執(zhí)行表格，不能促進(jìn)工作流程的改進(jìn)及提高護(hù)理質(zhì)量。因此，我們開發(fā)了臨床護(hù)理程序系統(tǒng)。2護(hù)理程序基本概念與內(nèi)容護(hù)理程序是以恢復(fù)或增進(jìn)服務(wù)對(duì)象健康為目標(biāo)而進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)，根據(jù)病人身體情況，提供全面、整體、連貫、系統(tǒng)的護(hù)理全過程，是一個(gè)循環(huán)的系統(tǒng)工程。護(hù)理程序由五個(gè)步驟結(jié)合而成，即：護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)。護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一階段，主要是收集病人健康資料、家庭及社會(huì)情況，以了解病人需要、問題、擔(dān)憂及個(gè)人反應(yīng)。護(hù)理診斷階段是把評(píng)估中的各種資料進(jìn)行分析與解釋，護(hù)理診斷確定后，各階段工作則以它為核心，作為制定計(jì)劃的依據(jù)。護(hù)理計(jì)劃階段的工作是采取各種措施來預(yù)防、減輕或解決護(hù)理診斷中提出的各項(xiàng)問題。實(shí)施計(jì)劃是按計(jì)劃將各項(xiàng)措施落實(shí)于護(hù)理工作中，護(hù)士要繼續(xù)收集有關(guān)病人情況及與環(huán)境相互作用而產(chǎn)生的變化。效果評(píng)價(jià)是護(hù)理程序的最后一步，是考核病人進(jìn)步及完成護(hù)理目標(biāo)的程度，如目標(biāo)沒達(dá)到，護(hù)士需根據(jù)病人的進(jìn)步情況重新收集資料，可能涉及護(hù)理程序中一個(gè)或幾個(gè)步驟的變化。在實(shí)際工作中，護(hù)理程序是相互作用、彼此依賴、不可分割的，共同目標(biāo)是增進(jìn)或恢復(fù)病人健康。這種循環(huán)模式貫穿于病人入院至出院(或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡)的整個(gè)病程中。3需求分析與設(shè)計(jì)3．1病人護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程，根據(jù)收集到的病人資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物做出判斷，從而為下一步護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)[3]。評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)，也是護(hù)理程序中最關(guān)鍵的步驟[2]。如何設(shè)計(jì)適用于不同病人、不同時(shí)期的完整的病人評(píng)估體系，廣泛、完整地收集病人臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人個(gè)性化、客觀、全面的評(píng)估，是設(shè)計(jì)和開發(fā)動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)模型的建立是整個(gè)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵與基礎(chǔ)，主要完成以下幾個(gè)部分的設(shè)計(jì)。3．1．1病人護(hù)理評(píng)估初始模塊首先，根據(jù)病人評(píng)估需求建立數(shù)據(jù)庫(kù)模型。定義一個(gè)評(píng)估類別表，存貯所有對(duì)病人評(píng)估方面的類別，設(shè)計(jì)護(hù)理評(píng)估類別管理模塊，完成各個(gè)類別的增加、修改、刪除等功能。其次，定義一個(gè)評(píng)估子類表，存貯每個(gè)評(píng)估大類別下涉及到的評(píng)估子類別。通過設(shè)計(jì)護(hù)理評(píng)估子類別管理模塊完成新增、修改、刪除評(píng)估子類別等功能，最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化。再次，完成護(hù)理評(píng)估項(xiàng)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化。為盡可能減少護(hù)理人員錄入具體內(nèi)容，系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)將各個(gè)評(píng)估類別下所有輸入的評(píng)估內(nèi)容標(biāo)；標(biāo)準(zhǔn)化，即用戶錄入評(píng)估內(nèi)容字典化。這項(xiàng)工作由系統(tǒng)中評(píng)估內(nèi)容字典管理模塊完成。最后，實(shí)現(xiàn)護(hù)理評(píng)估模板的定義。護(hù)理管理人員通過程序就可完成評(píng)估類別、評(píng)估子類別及評(píng)估內(nèi)容的定義，并能通過系統(tǒng)評(píng)估模板完成各種評(píng)估單的定義。在此模塊下，可實(shí)現(xiàn)預(yù)覽評(píng)估表內(nèi)容，對(duì)原有模板進(jìn)行修改。3．1．2病人護(hù)理評(píng)估的實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)工作完成后，就可進(jìn)入護(hù)理評(píng)估模塊進(jìn)行評(píng)估。程序自動(dòng)調(diào)出當(dāng)前護(hù)理單元病人列表，選擇需評(píng)估的患者，列出所有關(guān)于此病人以前的評(píng)估結(jié)果列表。如要新建評(píng)估，選擇評(píng)估模板后，系統(tǒng)將自動(dòng)生成評(píng)估錄入界面。3．2護(hù)理診斷(或護(hù)理問題)護(hù)理人員完成護(hù)理評(píng)估后，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為病人制定相應(yīng)的治療性診斷。護(hù)士通過對(duì)病人數(shù)據(jù)的分析，確認(rèn)病人存在的護(hù)理問題，即護(hù)理診斷。護(hù)理問題被記錄，作為護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)，定期對(duì)護(hù)理問題的護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。此模塊主要完成以下兩個(gè)功能。3．2．1建立護(hù)理診斷記錄詞典根據(jù)護(hù)理疾病類型定義相應(yīng)的護(hù)理診斷類別及護(hù)理診斷，將臨床使用的護(hù)理診斷(或護(hù)理問題)進(jìn)行歸納、匯總，建立規(guī)范的護(hù)理問題標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)，便于護(hù)理診斷。3．2．2護(hù)理診斷(護(hù)理問題)及效果評(píng)價(jià)此模塊主要完成對(duì)病人的護(hù)理性診斷，并定期對(duì)護(hù)理治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后據(jù)此制定下一步護(hù)理計(jì)劃。3．3護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃是針對(duì)護(hù)理診斷制定的具體護(hù)理措施是護(hù)理程序的第三步[4]。護(hù)理措施是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)采取的具體方法，是護(hù)士按照護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行的過程。此模塊包括以下三個(gè)功能。3．3．1建立護(hù)理計(jì)劃類別與內(nèi)容詞典包括護(hù)理計(jì)劃類別與護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容。護(hù)理計(jì)劃類別功能是根據(jù)病人的疾病類別建立相應(yīng)的計(jì)劃類別：計(jì)劃內(nèi)容包括護(hù)理級(jí)別、飲食護(hù)理等。對(duì)于公用的計(jì)劃內(nèi)容，可建立一個(gè)公用類別；建立護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容詞典，完成計(jì)劃內(nèi)容的增加、刪除與修改。將目前臨床使用的護(hù)理計(jì)劃項(xiàng)目歸納、匯總，并廣泛收集相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃項(xiàng)目，對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行提煉，建立規(guī)范的護(hù)理計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)詞典。如有需要，在程序設(shè)計(jì)時(shí)，還可建立計(jì)劃套餐。3．3．2病人護(hù)理計(jì)劃模塊在建立護(hù)理計(jì)劃字典內(nèi)容的基礎(chǔ)上，針對(duì)病人實(shí)際情況制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。在實(shí)現(xiàn)護(hù)理計(jì)劃中，可定義護(hù)理計(jì)劃開始時(shí)間，執(zhí)行頻次、任意具體執(zhí)行時(shí)間點(diǎn)。3．3．3病人護(hù)理措施直接將病人的護(hù)理計(jì)劃轉(zhuǎn)化為清晰的各護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間點(diǎn)和執(zhí)行后記錄的表格，護(hù)士對(duì)觀察和護(hù)理結(jié)果進(jìn)行記錄。同時(shí)，允許護(hù)士自由描述新發(fā)現(xiàn)的記錄，每個(gè)病人每天的每一護(hù)理措施都用顏色表示其執(zhí)行情況，紅色為沒有執(zhí)行，藍(lán)色為已執(zhí)行，方便管理人員查詢護(hù)士執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的情況及結(jié)果。3．4護(hù)理效果評(píng)價(jià)定期對(duì)護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)病人個(gè)案護(hù)理和群體護(hù)理指標(biāo)的有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，指導(dǎo)用戶及時(shí)根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整護(hù)理計(jì)劃與措施，直至達(dá)到滿意效果。4系統(tǒng)應(yīng)用護(hù)理程序信息系統(tǒng)在我院已全面運(yùn)行。通過此系統(tǒng)的應(yīng)用，我院護(hù)士對(duì)病人護(hù)理問題的識(shí)別率由原來的65.8％提高到87.1％，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作全電子化，解決了護(hù)理評(píng)估簡(jiǎn)單固定、評(píng)估不準(zhǔn)的問題，也為護(hù)理人員制定下一步護(hù)理診斷與措施提供了依據(jù)和參考。此外，還可根據(jù)不同的護(hù)理對(duì)象或疾病類型，自定義多種不同的字典、評(píng)估模板、計(jì)劃模板，以滿足用戶需要。系統(tǒng)的應(yīng)用提高了護(hù)理人員的水平，有利于護(hù)理信息資料的保存和利用[5]。下一步將繼續(xù)挖掘需求，完善功能，加強(qiáng)護(hù)理信息標(biāo)；標(biāo)準(zhǔn)化的研究，充分實(shí)現(xiàn)護(hù)理程序中評(píng)估結(jié)果與護(hù)理計(jì)劃結(jié)果智能決策化的功能，自動(dòng)判斷病人護(hù)理需求，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃與措施。參考文獻(xiàn)：[1]鮑鳳香，閆秀霞，林萍．整體護(hù)理病歷信息系統(tǒng)軟件的研究與開發(fā)[J]護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(1)：42-64．[2]謝華.醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)的建立及功能[J]中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2008，23(2)：79-80.[3]許燕.國(guó)內(nèi)外護(hù)理信息化實(shí)