排尿訓(xùn)練操在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者術(shù)后排尿管理中的應(yīng)用體會(huì)

排尿訓(xùn)練操在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者術(shù)后排尿管理中的應(yīng)用體會(huì)

南京市醫(yī)學(xué)科技課題，課題編號(hào)：YKK16154【摘要】目的探討排尿訓(xùn)練操在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者術(shù)后排尿管理中的影響效果。方法將185例顱內(nèi)腫瘤擇期手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組103例，實(shí)驗(yàn)組82例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，制定標(biāo)準(zhǔn)化排尿訓(xùn)練流程、制作排尿訓(xùn)練操圖冊(cè)與視頻，在術(shù)前三天進(jìn)行排尿訓(xùn)練操訓(xùn)練，觀察兩組患者手術(shù)后尿管拔除時(shí)間、第一次排尿時(shí)間、二次留置尿管率、尿路感染發(fā)生率、患者鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分、尿管非計(jì)劃拔管發(fā)生率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后尿管拔除時(shí)間7.77±0.7836小時(shí)，明顯小于對(duì)照組時(shí)間43.54±3.476小時(shí)，P﹤0.0001；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分4.0854±0.322分，對(duì)照組4.1942±0.3975分，P﹤0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者拔除尿管后第一次排尿時(shí)間對(duì)比實(shí)驗(yàn)組1.69±0.1496小時(shí)，對(duì)照組1.44±0.1138小時(shí)，P﹥0.05，無顯著差異。對(duì)照組二次導(dǎo)尿率2.91%，尿路感染發(fā)生率0.97%，實(shí)驗(yàn)組無二次導(dǎo)尿和尿路感染發(fā)生。兩組均未發(fā)生尿管非計(jì)劃拔管。結(jié)論排尿訓(xùn)練操可操作性強(qiáng)，有利于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者術(shù)后早期拔除尿管，恢復(fù)患者正常排尿功能；減輕術(shù)后患者不適，利于術(shù)后患者安全管理?！娟P(guān)鍵詞】排尿訓(xùn)練操；顱內(nèi)腫瘤患者；術(shù)后；排尿管理顱內(nèi)腫瘤是指發(fā)生于顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，包括起源于神經(jīng)上皮組織、外周神經(jīng)、腦膜、生殖細(xì)胞的腫瘤以及淋巴和造血組織腫瘤、蝶鞍區(qū)腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤[1]。手術(shù)在當(dāng)今仍然是顱內(nèi)腫瘤最常用也是最為有效的治療方法[2]。顱內(nèi)腫瘤手術(shù)一般多采用全身麻醉，在術(shù)中留置導(dǎo)尿是一項(xiàng)重要的護(hù)理措施，但是術(shù)后患者往往訴有尿頻、尿急，迫切要求自動(dòng)排尿,更有表現(xiàn)為躁動(dòng)[3]，躁動(dòng)與并發(fā)顱內(nèi)血腫的關(guān)系極為密切，躁動(dòng)程度越高，顱內(nèi)血腫的發(fā)生率越高[4]，躁動(dòng)也容易發(fā)生非計(jì)劃拔管、墜床等不良事件。因此，對(duì)顱內(nèi)腫瘤患者尿管的護(hù)理管理尤為重要，我科在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了術(shù)前排尿訓(xùn)練操，重點(diǎn)改進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)，能有效促進(jìn)患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)，早期拔除尿管?，F(xiàn)報(bào)告如下：

資料與方法

選取2017年1月-2018年2月在我院神經(jīng)外科行顱內(nèi)腫瘤擇期手術(shù)的住院患者符合納排標(biāo)準(zhǔn)的共221例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；首次入院經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診為顱內(nèi)腫瘤患者；確定擬擇期手術(shù)治療者；知情同意，自愿參加本次研究者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有嚴(yán)重心肺疾??；既往排尿訓(xùn)練史；急診手術(shù)者；前列腺肥大等原因?qū)е碌哪虻拦Ｗ枵撸幻谀蛳到y(tǒng)感染者；精神、認(rèn)知、視聽有障礙，無法正確表達(dá)自己意愿者。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)患者進(jìn)行分組，制作隨機(jī)數(shù)字卡，密封于信封中，信封上編號(hào)與內(nèi)含卡片序號(hào)相同，卡上寫有組別、具體的指導(dǎo)方法，由專人保管。當(dāng)符合試驗(yàn)研究納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者進(jìn)入本研究時(shí)，按其進(jìn)入順序拆開序號(hào)相同的信封，根據(jù)卡片進(jìn)行分組。分為排尿操訓(xùn)練組（實(shí)驗(yàn)組）和常規(guī)組（對(duì)照組），本研究實(shí)驗(yàn)組82例，對(duì)照組103例，因病情變化自動(dòng)退出36例。方法1.2.1對(duì)照組對(duì)照組在入院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士根據(jù)卡片內(nèi)容向患者及家屬介紹病區(qū)及病房壞境、主管醫(yī)生及主管護(hù)士，向患者及家屬解釋疾病治療原則，介紹麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備的基本知識(shí)，使患者及家屬對(duì)于手術(shù)治療有基本認(rèn)知，告知患者術(shù)前練習(xí)床上排尿的必要性，指導(dǎo)患者常規(guī)練習(xí)方法——患者臥于病床使用便盆進(jìn)行排尿訓(xùn)練，以保證術(shù)后臥床排尿順利完成。給予顱內(nèi)腫瘤常規(guī)術(shù)前護(hù)理為手術(shù)治療做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、提前準(zhǔn)備術(shù)后所需物品，以減輕患者術(shù)后對(duì)陌生壞境的不適而產(chǎn)生焦慮，同時(shí)增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后臥床排尿的信心。1.2.2實(shí)驗(yàn)組(1)入院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士根據(jù)卡片內(nèi)容向患者及家屬完成常規(guī)入院宣教，通過排尿行為量表評(píng)估患者的排尿行為，針對(duì)患者排尿行為制定健康宣教內(nèi)容。(2)制定標(biāo)準(zhǔn)化排尿訓(xùn)練流程；制作排尿訓(xùn)練健康教育手冊(cè)；制作排尿訓(xùn)練視頻。排尿訓(xùn)練操訓(xùn)練：術(shù)前3天開始進(jìn)行訓(xùn)練，共包含膀胱功能訓(xùn)練+排尿訓(xùn)練兩部分內(nèi)容。膀胱功能訓(xùn)練：膀胱功能訓(xùn)練能增加尿道筋膜及尿道括約肌的張力和協(xié)調(diào)性,促進(jìn)膀胱的貯尿和排尿功能,恢復(fù)自主排尿，減少尿潴留。首先指導(dǎo)患者取平臥位，進(jìn)行①腹肌訓(xùn)練：患者平臥床上，雙手抱膝盡量靠近胸腹部，持續(xù)10s后放松，每天4-6組，每組練習(xí)10次。腹式呼吸訓(xùn)練：吸氣時(shí)用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小的活動(dòng)幅度，呼吸緩慢，7-8次/min，每天4-6組，每組練習(xí)5分鐘。然后抬高床頭30o進(jìn)行：②縮肛運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉，即會(huì)陰及肛門括約肌，深吸氣時(shí)收縮保持3s，呼氣時(shí)放松，每天練習(xí)4-6組，每組收縮10次，③肛收腹鍛煉，先收縮肛門，再收縮陰道、尿道，吸氣時(shí)收縮維持5-10s，呼氣時(shí)放松，一組連續(xù)練習(xí)5-10min，每天練習(xí)3組。排尿訓(xùn)練：準(zhǔn)備好訓(xùn)練用便盆、尿壺，由護(hù)士或(及)家屬協(xié)助，訓(xùn)練時(shí)聽流動(dòng)水聲音樂，即可誘導(dǎo)患者排尿又能緩解在病床上排尿聲的尷尬，具體操作步驟及方法如下：①排尿訓(xùn)練時(shí)間的選擇：選擇清晨患者剛睡醒時(shí)、上午10:00、下午15：00、臨睡前或患者自訴有尿意時(shí)；②排尿訓(xùn)練地點(diǎn)：統(tǒng)一在病房病床上；③排尿訓(xùn)練姿勢(shì)：患者臥于床上，抬高床頭30o，女性用便盆，男性用尿壺；④排尿訓(xùn)練方式：患者進(jìn)行閉目、深呼吸、收縮和放松會(huì)陰部肌肉。每次訓(xùn)練后患者自行記錄排尿訓(xùn)練表記錄訓(xùn)練時(shí)的感受、訓(xùn)練的結(jié)果，以患者臥床30o體位排尿順暢為訓(xùn)練成功。1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后臥床排尿相關(guān)指標(biāo)：麻醉清醒后給予尿管夾閉，患者主訴有尿意時(shí)拔除尿管，兩組給予相同術(shù)后護(hù)理，并記錄相關(guān)觀察指標(biāo)：（1）尿管拔除時(shí)間：記錄從患者術(shù)后返室的時(shí)間至患者尿管拔除的時(shí)間。（2）術(shù)后臥床排尿成功率：指患者從主訴有尿意拔除尿管后按術(shù)前訓(xùn)練方法臥床自行排出尿液為成功，不能排出尿液為不成功。（3）尿管拔除后第一次自解小便時(shí)間：從患者訴有便意至小便解出的時(shí)間。（4）二次導(dǎo)尿率：拔除尿管后，患者無法自行排尿需要行二次導(dǎo)尿術(shù)行排尿者所占比例。（5）尿路感染發(fā)生率：依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判斷：①插管后，患者體溫>37.5℃。②尿白細(xì)胞:男性≥5個(gè)/高倍視野,女性≥10個(gè)/高倍視野。③中段尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml,革蘭陰性球菌濃度≥105cfu/ml。符合其中之一者為尿路感染。（6）鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）比較：術(shù)后返室半小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分。（7）尿管非計(jì)劃拔管發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者發(fā)生的尿管非計(jì)劃拔管例數(shù)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料釆用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，排尿前后數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析及t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果2.1兩組患者術(shù)后指標(biāo)評(píng)價(jià)組別例數(shù)術(shù)后拔尿管時(shí)間（小時(shí)）尿管拔除后第一次自解小便時(shí)間（小時(shí)）鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分二次導(dǎo)尿尿路感染尿管非計(jì)劃拔管發(fā)生率二次導(dǎo)尿例數(shù)二次導(dǎo)尿率（%）尿路感染發(fā)生例數(shù)尿路感染發(fā)生率（%）實(shí)驗(yàn)組827.77±0.78361.69±0.14964.0854±0.32200000對(duì)照組10343.54±3.4761.44±0.11384.1942±0.397532.9110.970P值﹤0.0001﹥0.05﹤0.05

討論3.1標(biāo)準(zhǔn)化排尿訓(xùn)練操流程，?？朴?xùn)練體位有利于提高術(shù)前排尿訓(xùn)練依從性。傳統(tǒng)的術(shù)前護(hù)理方法是常規(guī)術(shù)前宣教，告知圍術(shù)期的注意事項(xiàng)，要求患者在床上練習(xí)臥床排尿后由病人自行練習(xí)，護(hù)理指導(dǎo)用書及護(hù)理教科書無詳細(xì)的訓(xùn)練方法介紹，傳統(tǒng)的講解方法缺乏真實(shí)感，患者不易掌握口頭講解內(nèi)容，同時(shí)因?yàn)閭鹘y(tǒng)觀念及室內(nèi)環(huán)境等因素，患者能夠在入廁排尿的情況下羞于進(jìn)行排尿練習(xí)，造成部分患者未能按要求進(jìn)行練習(xí)。楊淑彬[5]等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前排尿訓(xùn)練有助于原發(fā)性肝癌患者介入術(shù)后自行排尿、縮短首次排尿時(shí)間、降低首次排尿前后血壓差值，有助于降低尿路感染的發(fā)生率。而術(shù)前提高患者床上排尿訓(xùn)練的依從性及訓(xùn)練效果是預(yù)防術(shù)后排尿困難的有效護(hù)理手段[6]。排尿行為[7]是指?jìng)€(gè)體在各種社會(huì)、心理因素的作用下，對(duì)膀胱內(nèi)尿液的感知，以及尿意產(chǎn)生后自發(fā)出現(xiàn)的與尿液排出有關(guān)的行為過程，主要包括四個(gè)部分：①排尿時(shí)間選擇：指?jìng)€(gè)體的排尿間隔、排尿次數(shù)、產(chǎn)生尿意時(shí)是否及時(shí)排尿；②排尿地點(diǎn)：指?jìng)€(gè)體對(duì)于排尿地點(diǎn)的選擇；③排尿姿勢(shì)：指?jìng)€(gè)體習(xí)慣采用的排尿姿勢(shì)：④排尿方式選擇：指?jìng)€(gè)體為了排空自身膀胱而采取的方式。不良排尿行為包括憋尿、提前排尿、用力排尿、蜷蹲或半蹲排尿等，在人群中具有較高的發(fā)生率。大腦皮層是控制排尿的最高級(jí)中樞，在不適宜排尿的情況下，即使有尿意，大腦皮層也將控制排尿[8]。通過制定標(biāo)準(zhǔn)化的排尿訓(xùn)練操流程，制作圖文并茂的圖冊(cè)和視頻，可以讓患者形象生動(dòng)的掌握每一個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作，而訓(xùn)練時(shí)間的選擇避開了探視人員較多的時(shí)間段，更利于患者接受；訓(xùn)練體位的設(shè)計(jì)嚴(yán)格按照神經(jīng)外科?？菩枨?，先是平臥位訓(xùn)練，讓患者適應(yīng)全麻后剛清醒時(shí)取的體位，然后改為30o體位，符合顱內(nèi)腫瘤術(shù)后抬高床頭減輕腦水腫的體位管理要求，更有利于患者主動(dòng)排尿。3.2有效的術(shù)前排尿訓(xùn)練，有利于更早拔除尿管。術(shù)后什么時(shí)候拔除尿管，臨床上未有統(tǒng)一規(guī)定。美國2009年導(dǎo)管相關(guān)尿路感染（CAUTIS）的預(yù)防指南中指出對(duì)有留置導(dǎo)尿管適應(yīng)癥的手術(shù)患者，應(yīng)在手術(shù)后盡快拔除導(dǎo)尿管，除非有繼續(xù)使用的必要，最好在24小時(shí)內(nèi)拔除（IB類證據(jù)）。研究[9-11]顯示，院內(nèi)感染中尿路感染的發(fā)生率約為40％，居于第2位，其中約70％～95％以上的尿路感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)，采用適當(dāng)?shù)念A(yù)防感染策略，17％～69％的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(catheterassociatedurinarytractinfection，CAUTI)是能夠預(yù)防的[12]。本研究顯示實(shí)驗(yàn)組通過術(shù)前排尿訓(xùn)練操訓(xùn)練，拔除尿管時(shí)間為7.77±0.7836小時(shí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組尿路感染發(fā)生率低，對(duì)照組0.97%，低于文獻(xiàn)報(bào)到，可能與術(shù)后患者飲水管理、會(huì)陰清潔等尿管管理有關(guān)，也與研究對(duì)象未常規(guī)尿培養(yǎng)檢查有關(guān)。兩組患者尿管拔除后第一次自解小便時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更有患者雖然留置尿管時(shí)間長(zhǎng)，但尿管拔除后十分鐘即解出小便，可能與患者術(shù)后病情好轉(zhuǎn)、心情放松有關(guān)，同時(shí)，臨床上顱內(nèi)腫瘤擇期手術(shù)患者拔除尿管的時(shí)機(jī)選擇并不一定要患者有尿意時(shí)才可拔除尿管，患者不會(huì)過度關(guān)注排尿情況，更有利于自然狀態(tài)下自行排尿。3.3排尿操訓(xùn)練，更有利于顱內(nèi)腫瘤擇期手術(shù)患者術(shù)后安全管理。顱內(nèi)腫瘤手術(shù)全身麻醉清醒后患者往往訴有尿頻、尿急，迫切要求自動(dòng)排尿,尤其是男性患者，更有表現(xiàn)為躁動(dòng)，出現(xiàn)拔管、墜床等意外情況，因此，術(shù)前的充分準(zhǔn)備，對(duì)術(shù)后的安全管理尤為重要，本研究?jī)山M患者尿管拔除時(shí)間明顯有差異，鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尿管的早期拔除，可以使術(shù)后患者尿管刺激癥狀減輕，舒適度提高，患者鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分低，配合程度高，保證了術(shù)后的安全管理。同時(shí)，患者表現(xiàn)安靜，也可避免增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，利于病情的恢復(fù)。

總結(jié)顱內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期管理對(duì)手術(shù)患者的手術(shù)效果有很重要的影響，術(shù)前的充分準(zhǔn)備可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，排尿訓(xùn)練操補(bǔ)充了教科書的空白，對(duì)臨床護(hù)士指導(dǎo)意義重大，同時(shí)也利于實(shí)施和操作，患者易于接受；術(shù)前有效的排尿訓(xùn)練利于術(shù)后早期拔除尿管，早期恢復(fù)正常排尿功能，符合尿管集束化管理策略，因此，排尿操訓(xùn)練是一項(xiàng)可行的、有利于完善術(shù)前準(zhǔn)備的護(hù)理技術(shù)。參考文獻(xiàn)[1]趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014,2:362.[2]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005,1:512.[3]彭羽,吳運(yùn)春.神經(jīng)外科留置尿管患者發(fā)生尿路感染的相關(guān)因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,2(30):295-297.[4]waldHL，MaA，BratzIcrDw，etaI．IndweIIingur；narycathe—teruse1nthepostoperativeperiod：analysisofthenationalsur—gicalinfeconpreventionprojectdata[J]．Archsurg，2008，143(6)：551—557．[5]楊淑彬,李曉妮,術(shù)前排尿訓(xùn)練對(duì)男性原發(fā)性肝癌患者介入術(shù)后排尿的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(12):1695-1696.[6]鄒雪蓮.術(shù)前腹部加壓臥床排尿訓(xùn)練對(duì)移植腎活檢術(shù)后排尿方式的影響.解放軍護(hù)理雜志[J],2013,30(17):72-73.[7]WangK，PalmerMH．Women’Stoiletingbehaviourrelatedtourinaryelimination：conceptanalysis[J]．Journalofadvancednursing,2010，66(8):1874-1884．[8]張小東.尿動(dòng)力學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:6-14．[9]那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷指南-留置導(dǎo)尿護(hù)理指南分篇[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:13.[10]WeiHe,ZhangqunYe,Don