超聲在產(chǎn)科臨床的應(yīng)用教材

超聲在產(chǎn)科臨床的應(yīng)用一、關(guān)于孕期檢查B超的適合時(shí)間和對(duì)胎兒有無(wú)影響和問(wèn)題

1．一般至少要檢查3次，早期（12周前）：以了解胚胎發(fā)育情況。中期（12~27周）：排除胎兒畸形，胎位異常便于及時(shí)糾正，對(duì)于月經(jīng)不規(guī)則的孕婦，或末次月經(jīng)記憶不清楚者，孕30周前也有必要進(jìn)行一次B超檢查，以幫助估計(jì)胎齡并推算預(yù)產(chǎn)期。晚期：最好在預(yù)產(chǎn)期前2周檢查一次，以了解羊水、胎盤成熟情況及胎兒大小等。

2．一般B超檢查的診斷時(shí)間和超聲劑量，不致于對(duì)胚胎或胎兒造成影響。檢查時(shí)間控制在3~5分鐘內(nèi)，早孕時(shí)還可再縮短時(shí)間。至于有關(guān)診斷超聲對(duì)早孕絨毛某種程度損害的報(bào)道，實(shí)際上是研究者對(duì)需要做人流的人，用B超探頭連續(xù)輻射20~30分鐘得出的結(jié)論。從另一個(gè)方面講，這也為B超診斷早孕的安全性在某種程度上提供了依據(jù)。也有研究認(rèn)為，低強(qiáng)度、短時(shí)間（5分內(nèi)）的B超檢查早孕是安全的，而且超聲探頭為非定向輻照。二、早孕的診斷早孕：＜12W中孕:13~27W晚孕:28~40W1．直接征象:聲像圖中宮腔內(nèi)可出現(xiàn)妊娠囊(GS)回聲,孕囊為圓形或橢圓形暗區(qū).最早在停經(jīng)5W50%可以顯示,約0.5~1.0CM.6W100%可以顯示,約2.0CM±.2．間接征象:妊娠后子宮的長(zhǎng)寬厚三徑線均相應(yīng)增大,其中前后徑增大較為明顯.3.真假孕囊的鑒別

位置

形態(tài)

囊邊緣囊內(nèi)容物

動(dòng)態(tài)觀察

真宮腔偏心位圓形或橢圓形一側(cè)光點(diǎn)回聲多，另一側(cè)少、薄、光滑

有胚芽或有或無(wú)心管搏動(dòng)

漸大

假

中心位

梭形或不定形

無(wú)明顯邊緣，既使有也不光滑

無(wú)或有散在光點(diǎn)

不變或消失

主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：胎動(dòng)（FM）、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)（FBM）、胎兒肌張力（FT）、羊水（AF）和無(wú)應(yīng)激實(shí)驗(yàn)（NST）。6W100%可以顯示,約2.2．胎兒頂臀長(zhǎng)度（即坐高CRL）計(jì)測(cè)法（8~16W）五、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）的診斷（2），即頭等于腹但與孕高征的輕、中、重程度無(wú)明顯正相關(guān)關(guān)系。國(guó)外AFL（x±s）為±㎝，國(guó)內(nèi)湖北二院的結(jié)果為AFL（x±s）為±，≤11㎝為羊水過(guò)少。五、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）的診斷2．B超胎盤定位下剖宮產(chǎn)術(shù)：十一、彩色多普勒超聲在產(chǎn)科臨床的應(yīng)用主要用于預(yù)測(cè)胎兒成熟度，即胎肺成熟度。2．胎兒大腦中動(dòng)脈（MCA）阻力指標(biāo)監(jiān)測(cè)及其意義檢查時(shí)間控制在3~5分鐘內(nèi)，早孕時(shí)還可再縮短時(shí)間。（2）軀干大小首選腹圍（AC=（D1+D2）*∏/2）胎盤成熟度實(shí)際上指胎兒成熟度，應(yīng)用B超進(jìn)行胎盤分級(jí)預(yù)測(cè)胎兒成熟度是一種準(zhǔn)確性高、安全有效的方法，目前國(guó)內(nèi)依就按1979年美國(guó)Granuum的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，把胎盤成熟度分為四級(jí)。1．臍帶繞頸的超聲診斷4．早孕的診斷要點(diǎn)：子宮增大、出現(xiàn)孕囊、胚芽或胚胎、心管搏動(dòng)或胎心三、流產(chǎn)的分類與診斷先兆流產(chǎn)：子宮與孕囊均可正常，或有少許宮腔積血難免流產(chǎn)：孕囊在子宮內(nèi)口處或頸管內(nèi)不完全流產(chǎn)：宮腔內(nèi)不見孕囊，有殘留組織完全流產(chǎn)：未見孕囊或殘留物過(guò)期流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)）：胚胎死亡或停止發(fā)育2個(gè)月以上習(xí)慣性流產(chǎn)：連續(xù)流產(chǎn)≥3次感染性流產(chǎn)：宮腔內(nèi)見殘留組織，伴病人發(fā)熱、腹痛宮頸機(jī)能不全（孕5月）四、孕齡的判斷1．孕囊計(jì)測(cè)法（6~11W）（1）根據(jù)孕囊大小計(jì)測(cè)孕齡（Hellman）：孕囊平均內(nèi)徑（CM）=（孕囊長(zhǎng)+寬+前后徑）/3或（孕囊最大徑+最小徑）/2

孕周（W）=（孕囊平均內(nèi)徑（CM））（2）根據(jù)孕囊發(fā)育聲像圖估測(cè)孕齡：孕囊6W肯定可見，6W前≤2CM。胎芽6~7W可見，且可見心管搏動(dòng)。胎心7~8W可見。胎動(dòng)8~9W可見。胎盤9~10W可見。胎頭11~12W可測(cè)BPD。（3）查表法：

孕齡（W）

例數(shù)

X±SD（CM）

6252.35±0.487203.19±0.488203.92±0.299204.94±0.4710206.11±0.5511206.41±0.66（4）簡(jiǎn)易估測(cè)法：孕齡（W）=孕囊最大徑（CM）+32．胎兒頂臀長(zhǎng)度（即坐高CRL）計(jì)測(cè)法（8~16W）（1）

回歸方程式：b.孕齡（天）=51.08+0.6*CRL（MM）(2)查表法：

孕齡（W）

例數(shù)

X±SD（CM）

8202.23±0.209202.86±0.2510203.61±0.4011204.22±0.5312205.21±0.4113206.33±0.3414208.17±0.6015209.42±0.51162010.04±0.34（3）簡(jiǎn)易估測(cè)法：孕齡（W）=CRL（CM）3．胎兒雙頂徑（BPD）計(jì)測(cè)法

BPD測(cè)量（在丘腦平面通過(guò)第三腦室測(cè)量）（1）

回歸方程式：

a.Y=1.74+3.82*Xb.孕周（W）=1.74+3.82*BPD（CM）

BPD切面之一BPD切面之二（2）查表法：妊娠12~40周BPD、FL與孕周的關(guān)系

孕周

例數(shù)

BPDX±SD(㎝)FLX±SD(㎝)12~102.39±0.301.25±0.2213~102.67±0.251.31±0.2114~202.80±0.231.38±0.2015~203.18±0.301.50±0.3016~243.36±0.361.98±0.3217~323.93±0.412.24±0.3518~204.16±0.282.48±0.2419~222.48±0.242.87±0.3020~265.08±0.383.14±0.4421~245.27±0.423.25±0.3222~305.47±0.343.47±0.3823~325.78±0.243.94±0.3424~226.18±0.354.24±0.3525~346.50±0.354.52±0.3626~346.71±0.384.74±0.3127~376.94±0.424.88±0.4128~437.25±0.365.22±0.3129~407.44±0.305.48±0.3330~407.48±0.355.65±0.2731~408.02±0.375.88±0.2932~408.06±0.426.04±0.3433~408.28±0.296.14±0.2634~308.55±0.276.38±0.2735~408.63±0.326.46±0.3436~408.75±0.356.57±0.3737~508.93±0.256.76±0.3038~509.05±0.236.91±0.2339~509.13±0.276.93±0.2940509.22±0.317.06±0.27（3）簡(jiǎn)易估測(cè)法：國(guó)內(nèi)外資料一般認(rèn)為15~31W孕周與BPD相關(guān)性良好，每周BPD平均增大，31~36W每周BPD平均增大，36W以后每周BPD平均增大。4．胎兒股骨長(zhǎng)度（FL）計(jì)測(cè)法

FL的測(cè)量具有高度的可重復(fù)性。（1）回歸方程式：Y=6.837+4.316*X

（2）查表法：（見上表）5．其他判斷孕齡的方法五、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）的診斷1．定義：Carrera根據(jù)胎兒體重、胎齡曲線，以體重低于平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為標(biāo)準(zhǔn)判斷為IUGR。2．超聲診斷IUGR的標(biāo)準(zhǔn)：（1）BPD＜2SD、FL＜2SD。（2）36周內(nèi)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，3周內(nèi)BPD、FL生長(zhǎng)＜2MM則可診斷。（3）胎盤早熟（37周前出現(xiàn)Ⅲ級(jí)胎盤）合并羊水過(guò)少。（4）孕30W后UbAS/D＞3。（5）其他方法：①孕34W后AC＜29CM；②宮腔總?cè)萘坑?jì)測(cè)法。

3．胎兒生長(zhǎng)參數(shù)的超聲指標(biāo)及選擇：（1）胎頭大小首選頭圍（HC=（BPD+OFD）*∏/2）（2）軀干大小首選腹圍（AC=（D1+D2）*∏/2）（3）胎兒體長(zhǎng)首選股骨長(zhǎng)度（FL）（4）胎兒體重預(yù)測(cè)（根據(jù)BPD、AC、FL）4．胎兒各部比例的判斷：（1）31W內(nèi)，即頭大于腹（2），即頭等于腹（3）大于＜HC/AC＜，即腹大于頭5．IUGR的分類：（1）勻稱性IUGR：HC/AC正常，HC、AC、FL均＜2SD。（2）非勻稱性IUGR：

HC、AC、FL均＜2SD，HC/AC異常增加，頭大于腹。六、胎盤㈠．胎盤成熟度與胎盤分級(jí)1．

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：胎盤成熟度實(shí)際上指胎兒成熟度，應(yīng)用B超進(jìn)行胎盤分級(jí)預(yù)測(cè)胎兒成熟度是一種準(zhǔn)確性高、安全有效的方法，目前國(guó)內(nèi)依就按1979年美國(guó)Granuum的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，把胎盤成熟度分為四級(jí)。絨毛膜板：妊娠中期胎盤的胎兒面有一清楚的線狀光滑的絨毛膜反射界面稱為絨毛膜板?；装澹旱淄懩け砻娓采w著一層來(lái)自固定絨毛的滋養(yǎng)層細(xì)胞與底蛻膜共同構(gòu)成絨毛間隙的底，稱為基底板。0

Ⅰ

ⅡⅢ絨毛膜板平直而光滑

輕度凹陷

深度凹陷

絨毛膜板與基底板相連，形成一個(gè)個(gè)光環(huán)基底板未見未見

可見

胎盤實(shí)質(zhì)

均勻細(xì)小光點(diǎn)

散在強(qiáng)光點(diǎn)

光點(diǎn)變多、變強(qiáng)

分葉狀

2．

胎盤成熟度的臨床應(yīng)用價(jià)值：主要用于預(yù)測(cè)胎兒成熟度，即胎肺成熟度。羊水中胎兒肺產(chǎn)生的卵磷脂（L）與鞘磷脂（S）的比值，即L/S≥2標(biāo)志著胎肺成熟。（1）單獨(dú)應(yīng)用胎盤分級(jí)預(yù)測(cè)胎兒成熟度

Granuum認(rèn)為Ⅲ級(jí)胎盤時(shí)L/S100%＞2，Ⅱ級(jí)88%＞2Petrucha學(xué)者也發(fā)現(xiàn)：Ⅲ級(jí)胎盤時(shí)L/S100%＞2，Ⅱ級(jí)97%＞2，Ⅰ級(jí)時(shí)91%＞2（2）聯(lián)合應(yīng)用胎盤分級(jí)及胎頭雙頂徑（BPD）預(yù)測(cè)胎兒成熟度

A．，胎盤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)新生兒肺全部成熟

B．凡胎盤Ⅲ級(jí)時(shí)，即使孕齡＜35周或BPD＜，新生兒肺也全部成熟。（3）關(guān)于胎盤分級(jí)與孕齡的關(guān)系（不成正比）較多資料認(rèn)為：Ⅰ級(jí)平均孕周、Ⅱ級(jí)平均孕周、Ⅲ級(jí)平均孕周，孕周＞34W很少見0級(jí)胎盤，孕周＜36W很少見Ⅲ級(jí)胎盤。國(guó)外有學(xué)者報(bào)告：Ⅰ級(jí)胎盤一般出現(xiàn)在30W±，有40%左右的正常孕婦胎盤維持在Ⅰ級(jí)直到分娩，45%孕婦胎盤繼續(xù)發(fā)育，于孕36W時(shí)進(jìn)入Ⅱ級(jí)，15%的孕婦胎盤進(jìn)入Ⅲ級(jí)。本院資料：足月妊娠中，Ⅰ級(jí)28.4%、Ⅱ級(jí)52.4%、Ⅲ級(jí)19%。

（4）胎盤分級(jí)與孕高征和妊娠合并高血壓的關(guān)系孕高征病例中，胎盤提前成熟，足月妊娠時(shí)Ⅲ級(jí)胎盤可達(dá)60%，而且在36W前也常見。但與孕高征的輕、中、重程度無(wú)明顯正相關(guān)關(guān)系。（5）過(guò)期妊娠中國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)：42W時(shí)55%為Ⅱ級(jí)，45%為Ⅲ級(jí)。國(guó)內(nèi)：73%為Ⅲ級(jí)（與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)掌握尺度有關(guān)），但均證實(shí)二者為非正相關(guān)關(guān)系。故過(guò)期妊娠的診斷，不能單憑胎盤分級(jí)，應(yīng)結(jié)合停經(jīng)史，月經(jīng)周期情況，E/C值等綜合判斷。（6）胎盤分級(jí)與羊水量的關(guān)系二者密切相關(guān)，互為因果。羊水過(guò)少病例，75%合并有Ⅲ級(jí)胎盤，提早成熟的胎盤，其功能也隨著減退，以致胎兒發(fā)育及代謝受到障礙，最終導(dǎo)致羊水過(guò)少。妊高征病例中，羊水＜3CM可發(fā)生不良后果，羊水＜2CM可發(fā)生宮內(nèi)死亡（IUFD），所以妊高征病例羊水的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬，不應(yīng)按一般羊水過(guò)少的標(biāo)準(zhǔn)。㈡．胎盤早剝1．

定義：孕20W后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒為娩出前部分或全部從子宮壁剝離。2．

病史及臨床表現(xiàn)：病史：孕高征和妊娠合并高血壓、外傷史、羊水過(guò)多突然破水。癥狀：（1）腹痛，腹肌緊張不放松，重者板狀腹，應(yīng)與宮縮相鑒別。（2）陰道出血（可有可無(wú)）。3．分類：（1）顯性早剝：剝離后血腫增大沖開胎盤邊緣由陰道流出。（2）隱性早剝：剝離后血不外流，形成胎盤后血腫，重者導(dǎo)致胎盤-子宮卒中。（3）混合性早剝：胎盤后血腫大，沖破胎盤邊緣流出。4．

聲像圖：（1）顯性早剝?cè)\斷十分困難，聲像圖無(wú)特征性表現(xiàn)，臨床醫(yī)生結(jié)合癥狀考慮。（2）隱性或混合性早剝，在胎盤的母體面出現(xiàn)不均勻回聲區(qū)，有強(qiáng)回聲和低回聲或暗區(qū)，形狀不規(guī)則。（應(yīng)用彩超與胎盤腫瘤相鑒別。）㈢．胎盤定位檢查1．前置胎盤：（1）定義：胎盤正常附著在子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮內(nèi)口，位置低于胎兒先露部稱為前置胎盤。（2）分類：完全性（中央性）：胎盤完全覆蓋子宮內(nèi)口。部分性：胎盤覆蓋子宮內(nèi)口一部分。邊緣性：胎盤下緣達(dá)子宮內(nèi)口邊緣。低置性：胎盤下緣距子宮內(nèi)口≤5CM。（3）臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為孕28W以后無(wú)痛性陰道流血，可反復(fù)出血，血量可多可少。常見于多胎孕產(chǎn)婦。（4）超聲診斷要點(diǎn)：膀胱適當(dāng)充盈；宮腔內(nèi)有羊水。（5）定位診斷時(shí)間：初孕婦孕36W時(shí)定位診斷為宜。多孕次孕婦（孕次≥2）：28~30W可診斷，孕中期發(fā)現(xiàn)內(nèi)口被胎盤覆蓋可定期觀察。2．B超胎盤定位下剖宮產(chǎn)術(shù)：3．B超定位下羊膜腔穿刺：七、臍帶1．臍帶繞頸的超聲診斷2．臍帶異常八、妊娠晚期羊水經(jīng)線幾種測(cè)量方法1．單一徑線測(cè)量法正常羊水徑線4~7㎝，<3㎝為羊水過(guò)少，>9~10㎝為羊水過(guò)多。采用這種方法測(cè)定時(shí)，應(yīng)全面掃查宮腔內(nèi)羊水分布情況。2．平均值測(cè)量法以臍為中心，把腹部分為四個(gè)項(xiàng)限，在每個(gè)項(xiàng)限各測(cè)一個(gè)垂直徑線，相加除4。3．羊水指數(shù)（AFL）測(cè)定法

AFL是四個(gè)項(xiàng)線之和。國(guó)外AFL（x±s）為±㎝，國(guó)內(nèi)湖北二院的結(jié)果為AFL（x±s）為±，≤11㎝為羊水過(guò)少。

臍帶繞頸及體多周九、胎位十、胎兒生物物理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)（FBPS）主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：胎動(dòng)（FM）、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)（FBM）、胎兒肌張力（FT）、羊水（AF）和無(wú)應(yīng)激實(shí)驗(yàn)（NST）。前四項(xiàng)由B超監(jiān)測(cè)，后一項(xiàng)由胎心監(jiān)護(hù)儀完成。監(jiān)測(cè)對(duì)象：有高危因素者。監(jiān)測(cè)需要時(shí)間：30分鐘。改良后3~5分鐘可完成。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見下表）最高分8分，最低分0分。6~8分為正常，4~5分為不良，0~3分為危急。

項(xiàng)目

2分

1分

0分

FM≥3次

1~2次

無(wú)

FTFM后迅速回復(fù)原位

能回復(fù)原位

不能復(fù)原，手伸開FBM持續(xù)≥60秒

30~60秒

＜30秒或無(wú)

AF≥3CM2~3CM＜2CMBPD測(cè)量（在丘腦平面通過(guò)第三腦室測(cè)量）病史：孕高征和妊娠合并高血壓、外傷史、羊水過(guò)多突然破水。五、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）的診斷5．其他判斷孕齡的方法b.（5）其他方法：①孕34W后AC＜29CM；a.2．胎兒頂臀長(zhǎng)度（即坐高CRL）計(jì)測(cè)法（8~16W）Granuum認(rèn)為Ⅲ級(jí)胎盤時(shí)L/S100%＞2，Ⅱ級(jí)88%＞2胎盤成熟度實(shí)際上指胎兒成熟度，應(yīng)用B超進(jìn)行胎盤分級(jí)預(yù)測(cè)胎兒成熟度是一種準(zhǔn)確性高、安全有效的方法，目前國(guó)內(nèi)依就按1979年美國(guó)Granuum的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，把胎盤成熟度分為四級(jí)。羊水中胎兒肺產(chǎn)生的卵磷脂（L）與鞘磷脂（S）的比值，即L/S≥2標(biāo)志著胎肺成熟。先兆流產(chǎn)：子宮與孕囊均可正常，或有少許宮腔積血（1）胎頭大小首選頭圍（HC=（BPD+OFD）*∏/2）十一、彩色多普勒超聲在產(chǎn)科臨床的應(yīng)用1．胎兒臍動(dòng)脈（UA）的檢測(cè)及其臨床應(yīng)用胎兒UA血流的S/D、PI、RI的測(cè)定是反映胎盤外周助力的指標(biāo)，從血流動(dòng)力學(xué)的角度反映了胎兒、胎盤的循環(huán)狀態(tài)。正常妊娠時(shí)，隨著孕周的增加，UA的阻力指標(biāo)應(yīng)逐漸下降，以保證胎兒血供。表現(xiàn)在孕28周以后，S/D<3。這是由于隨著妊娠的進(jìn)展，胎盤逐漸成熟，絨毛血管增多、增粗，胎盤血管阻力下降，血流量同時(shí)增加。但在高危妊娠中，如孕高癥，孕末期S/D不逐漸下降，而且降不到3以下，說(shuō)明胎盤的病理改變。如絨毛血管痙攣、梗塞、水腫等，已明顯增加了胎兒——胎盤的循環(huán)阻力，以致UA舒張末期血流減少，S/D↑。胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生，臨床中發(fā)現(xiàn)UA舒張末期血流量減少、中斷或逆流的出現(xiàn)。50%的圍產(chǎn)兒死亡。而且胎兒畸形和染色體異常發(fā)生率也高。胎兒UAS/D的明顯增高，反映胎兒宮內(nèi)缺氧嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)加以治療，并適時(shí)終止妊娠，以防胎死宮內(nèi)。CDFI為IUGR提供了無(wú)創(chuàng)傷性早期診斷方法，如上所述，S/D的測(cè)定是估計(jì)胎盤功能的敏感指標(biāo)，可在臨床癥