腦膜炎教學(xué)學(xué)習(xí)教案

會計學(xué)1腦膜炎教學(xué)講課主要內(nèi)容

●

病因?qū)W

●

病理與發(fā)病機理

●

臨床表現(xiàn)

●

診斷與鑒別診斷

●

并發(fā)癥及后遺癥

●

治療第1頁/共77頁●

由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）；●臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識喪失、顱壓增高、腦膜刺激征，及膿性腦脊液；●迄今病死率（5％~15％）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥；●主要發(fā)生于嬰幼兒，越年幼預(yù)后越嚴(yán)重。

對本病的幾點基本認(rèn)識第2頁/共77頁

●病因?qū)W

●

病理與發(fā)病機理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第3頁/共77頁致病菌

主要致病菌

腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）、流感嗜血桿菌、

●

三種菌占小兒腦膜炎2/3以上

-病因?qū)W-第4頁/共77頁

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國內(nèi)（1093例）1/322%9.1%

？

？

？1/3

國外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__-病因?qū)W-第5頁/共77頁特殊人群中致病菌：●

3個月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者

易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染；第6頁/共77頁發(fā)病率高的原因：免疫力低下：

以Ig為例

新生兒≤3月1歲IgM050%70%IgG60%～70%

（母供）

最低60%屏障功能差：

如BBB生后3月發(fā)育，1歲才接近成人。-病因?qū)W-第7頁/共77頁BBB血腦屏障主要是由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的突起共同構(gòu)成的具有防御功能的結(jié)構(gòu)，使大腦有用的營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物可以自由通過，并防止外界有害物質(zhì)進人大腦，因此叫血腦屏障。其發(fā)現(xiàn)可以追溯到1885年，當(dāng)時科學(xué)家在向活體動物靜脈內(nèi)注射盼藍(lán)（tiypanblue）染料以后，染料隨著血液循環(huán)進人全身，使各部位的組織均被染色，有趣的是唯有腦和脊髓卻不染色。以后的研究相繼發(fā)現(xiàn)，許多藥物和物質(zhì)都不易由血液進人腦實質(zhì)中去。血腦屏障已經(jīng)包括解剖學(xué)和生理學(xué)兩方面的含義了。

第8頁/共77頁BBB從解剖學(xué)的角度看，這個結(jié)構(gòu)是限制血和腦實質(zhì)之間的物質(zhì)自由交換的一個系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)特點如下：①腦部毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)與周圍血管結(jié)構(gòu)不同，其血管內(nèi)皮細(xì)胞之間相互交接，不存在小孔。②腦部毛細(xì)血管周圍間隙較其它部位血管周圍間隙小，約為20毫微米，恰好為神經(jīng)細(xì)胞間隙。③約85％的腦毛細(xì)血管周圍，有神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞包繞。④腦部毛細(xì)血管的管腔為兩層同心內(nèi)皮細(xì)胞膜和細(xì)胞膜之間的一薄層細(xì)胞漿包繞，任何進人腦內(nèi)的物質(zhì)都必須經(jīng)受細(xì)胞漿內(nèi)各種酶的作用。上述這些特點限制了通過毛細(xì)血管進人腦內(nèi)物質(zhì)的種類、大小和速度。第9頁/共77頁BBB從生理學(xué)觀點看，它的功能主要是限制血和腦之間物質(zhì)的自由交換；主管運送腦所必需的營養(yǎng)物質(zhì)和排出腦內(nèi)的代謝產(chǎn)物到血液之中；將血液中的毒物或腦不需要的物質(zhì)擯除在腦外，起到保護腦的功能；此外，它還具有體液調(diào)節(jié)功能。在病理狀態(tài)，如腫瘤、炎癥等致病因素影響下，血腦屏障容易遭到破壞，表現(xiàn)為通透性加大，使各種本來不應(yīng)透過的物質(zhì)能自由進出腦和脊髓實質(zhì)內(nèi)，這時“屏障”作用也就增值喪失，輕者導(dǎo)致腦功能紊亂，重者腦功能喪失或產(chǎn)生更為嚴(yán)重后果。第10頁/共77頁病原菌入侵途徑

●

血源性（絕大多數(shù)）；菌血癥

●

鄰近感染擴散；中耳炎、乳突炎

●

異常通道直接入侵；顱骨骨折-病因?qū)W-第11頁/共77頁

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第12頁/共77頁腦膜為主的炎癥病理：●

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥、表層腦組織充血、中性粒細(xì)胞浸潤、膿性滲出物；●彌漫性腦水腫—血管源性、細(xì)胞毒性

●閉塞性小血管炎—灶性腦梗塞第13頁/共77頁腦和脊髓的側(cè)面模式圖第14頁/共77頁

并發(fā)癥及后遺癥的病理學(xué)：●硬膜下積液（積膿）●腦積水：（交通性或非交通性）●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）-病理-第15頁/共77頁

腦－腦膜－顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系第16頁/共77頁●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：非交通性，交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙第17頁/共77頁側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動脈動脈動脈腦脊液循環(huán)圖第18頁/共77頁

顱底匯集諸多顱神經(jīng)第19頁/共77頁

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第20頁/共77頁●

年齡越小，發(fā)病率越高；1歲以下占1/2～2/3；●

≤3個月幼嬰及新生兒臨床表現(xiàn)不典型。-臨床表現(xiàn)-第21頁/共77頁

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯第22頁/共77頁

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第23頁/共77頁●

早期診斷，早期治療；

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病?！褡⒁庥讒?、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)●

腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)；生化檢查：糖蛋白氯化物尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）-診斷-第24頁/共77頁

幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個/106）Pandy試驗

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎

高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）

減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正?；蜉^高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?/p>

正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎

高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正?；蛏愿咔?正常 —

或+正常或稍高正常第25頁/共77頁化腦CSF的改變特征：

早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng)找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為主、蛋白明顯增高結(jié)腦CSF的改變特征：

糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增高、WBC輕度增高且單核為主、薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌。第26頁/共77頁病腦CSF的改變特征：

外觀清亮、糖正常、

WBC正?；蜉p度增高，且單核為主、蛋白輕度增高、找不到致病菌、特異性抗體第27頁/共77頁不同致病菌化腦的發(fā)病傾向性：

●

腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點

●

肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù)發(fā)

●

流感桿菌：3月～3歲，秋冬季多

●

其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群。

鑒別診斷-鑒別診斷-第28頁/共77頁與其他腦膜炎鑒別

●

病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突

出、CSF改變；

●

結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進展、

CSF、腦外結(jié)核灶、PPD；第29頁/共77頁

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第30頁/共77頁硬膜下積液是最常見的并發(fā)癥！

●

正常嬰兒硬膜下積液<1毫升

若一側(cè)積液>2毫升或蛋白定量>400mg/l，可診斷硬膜下積液；

重者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌。

●發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，4～6月多見，

1歲后很少見；

一般報告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達

50%或更多。

●致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。

-并發(fā)癥及后遺癥-第31頁/共77頁

硬膜下積液的診斷：

（1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等；

（2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者；

（3）顱骨透照試驗；

（4）B超；

（5）診斷性穿刺。-并發(fā)癥及后遺癥-第32頁/共77頁顱骨透照試驗

正常透照硬膜下積液透照第33頁/共77頁顱骨透照試驗暗室內(nèi)，病兒剃光前囟頭發(fā)，用一大號手電筒，外套一寬1cm硬紙板或海綿，緊貼頭皮，依次觀察額、顳、枕部手電筒外圍光圈大小.未成熟兒小于3cm新生兒小于2cm2-12月小于1.5cm13-18月小于0.5cm第34頁/共77頁腦室膜炎：●

易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者?！?/p>

診斷依據(jù)：

經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重；

B超/影像學(xué)側(cè)腦室擴大；

側(cè)腦室穿刺,發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)炎性CSF腦積水：進行性頭圍增大、顱壓增高、頭顱破壺音及神經(jīng)功能障礙

各種神經(jīng)功能障礙：失聽、失明、癱瘓、癲癇、MR等

-并發(fā)癥及后遺癥-第35頁/共77頁大頭娃—王夢真頭圍74CM（6歲48—50CM）90%的水腹腔引流蛛網(wǎng)膜下腔-腹腔分流腦室—體腔分流第36頁/共77頁腦積水大頭娃第37頁/共77頁腦積水王夢真第38頁/共77頁腦積水王夢真第39頁/共77頁第40頁/共77頁

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第41頁/共77頁控制感染●治療原則：盡早治療、針對病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠。●

抗生素：

抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，副作用小。-治療-第42頁/共77頁常見病原菌選藥:首選抗生素:

頭孢三代類(單用一種)

●頭胞噻肟鈉（凱福隆，Cefotaxime）

200mg/（kg·d），日分4次。

療效特點：透過BBB力強，代謝物同樣有效，

24h使CSF無菌。●頭胞三嗪（頭胞曲松，菌必治、Ceftriaxone）

100mg/（kg·d），日分1～2次。

療效特點：同上

★腦膜炎球菌A型可單用青霉素；流感桿菌可單用氨芐青霉素。-治療-第43頁/共77頁備選抗生素類：青霉素+氯霉素：

青霉素30～40萬U/（kg·d），日分3～4次；氯霉素80～100mg/（kg·d），日分3～4次。

頭胞噻甲羧肟（復(fù)達欣，Ceftazidime）

50～100mg/（kg·d），日分3次；價昂貴。

頭胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）

50～100mg/（kg·d），日分3次；使CSF無菌較遲，復(fù)發(fā)率及耳聾發(fā)生率高。-治療-第44頁/共77頁

-治療-療程：

腦膜炎球菌7日；

肺炎球菌10～14日；

流感桿菌7～10日。第45頁/共77頁其它特殊病原菌選藥金黃色葡萄球菌

●選藥：

新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素鈉（新青II）；鄰氯青霉素鈉（新青Ⅳ）；乙氧奈青霉素鈉（新青III）

100mg/（kg·d），日分3～4次；萬古霉素：50~60mg/（kg·d），日分4次。

●療程：單用或合用，3周。第46頁/共77頁大腸桿菌

●選藥：頭胞噻肟鈉，頭胞噻肟鈉+氨基糖甙類；

●療程：3周或更長。B族溶血性鏈球菌：氨卞青或青霉素G。病原未明：

按常見病原菌選藥，療程2~3周。-治療-第47頁/共77頁對癥及支持治療

保證熱量及水分：

水分供給：60~80ml/（kg·d）

顱壓增高：20%甘露醇1~2g/（kg·次），q.4~6.h脫水原則：邊補邊脫可與皮質(zhì)激素聯(lián)合使用：

如地塞米松0.3~0.5mg/（kg·d）

-治療-第48頁/共77頁硬膜下積液：少量自行吸收；量多每日或隔日反復(fù)穿刺放液；一般一側(cè)放液15ml/次，兩側(cè)不超過30ml；

3~4周不愈者手術(shù)剝離包膜。驚厥控制：安定、魯米那等。-治療-第49頁/共77頁其它：

●腦室膜炎：側(cè)腦室穿刺注藥（慎重）；●腦積水：腹腔、胸腔分流裝置；●癲癇；抗癲癇藥物。第50頁/共77頁●小兒化膿性腦膜炎的常見病原菌；●化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)；●

3月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征；●化腦的主要并發(fā)癥、發(fā)生機理、臨床表現(xiàn)；●化腦治療原則及常見病原菌抗生素的選擇。復(fù)習(xí)要點第51頁/共77頁病例分析病兒9歲，女，發(fā)熱7天，頭痛、嘔吐2天。查體：神志清，精神不振，咽部充血，頸部抵抗明顯，克氏征及布氏征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)WBC3.3×109/L,N0.494,L0.473腦脊液：無色透明，蛋白（+），WBC1400×106N0.1,L0.73，糖1.9mmol/L氯106mmol/L.第52頁/共77頁

病毒性腦炎和腦膜炎

[概述]病毒性腦炎(viralencephalitis)和病毒性腦膜炎(viralmeningitis)均是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。由于病原體致病性能和宿主反應(yīng)過程的差異，形成不同類型疾病。若炎癥過程主要在腦膜，臨床重點表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。主要累及大腦實質(zhì)時，則以病毒性腦炎為臨床特征。大多患者具有病程自限性。第53頁/共77頁[病因]臨床工作中，目前僅能在1／3～1／4的中樞神經(jīng)病毒感染病例中確定其致病病毒，其中80％為腸道病毒，其次為蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。雖然當(dāng)前在多數(shù)患者尚難確定其病原體，但從其臨床和實驗室資料，均能支持急性顱內(nèi)病毒感染的可能性。第54頁/共77頁[病理]腦膜和(或)腦實質(zhì)廣泛性充血、水腫，伴淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤?？梢娧装Y細(xì)胞在小血管周圍呈袖套樣分布，血管周圍組織神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和髓鞘崩解。病理改變大多彌漫分布，但也可在某些腦葉突出，呈相對局限傾向。單純皰疹病毒常引起顳葉為主的腦部病變。第55頁/共77頁[病理]在有的腦炎患者，見到明顯脫髓鞘病理表現(xiàn)，但相關(guān)神經(jīng)元和軸突卻相對完好。此種病理特征，代表病毒感染激發(fā)的機體免疫應(yīng)答，提示“感染后”或“過敏性”腦炎的病理學(xué)特點。第56頁/共77頁[發(fā)病機理]病毒各自經(jīng)腸道(如腸道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)進入淋巴系統(tǒng)繁殖，然后經(jīng)血流(蟲媒病毒直接進入血流)感染顱外某些臟器，此時患者可有發(fā)熱等全身癥狀。若病毒在定居臟器內(nèi)進一步繁殖，即可能人侵腦或腦膜組織，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀。因此，顱內(nèi)急性病毒感染的病理改變主要是大量病毒對腦組織的直接入侵和破壞，然而，若宿主對病毒抗原發(fā)生強烈免疫反應(yīng)，將進一步導(dǎo)致脫髓鞘、血管與血管周圍腦組織損害。第57頁/共77頁[臨床表現(xiàn)]病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜或腦實質(zhì)。一般說來，病毒性腦炎的臨床經(jīng)過較腦膜炎嚴(yán)重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。第58頁/共77頁[臨床表現(xiàn)](一)病毒性腦膜炎急性起病，或先有上感或前驅(qū)傳染性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹。一般很少有嚴(yán)重意識障礙和驚厥?？捎蓄i項強直等腦膜刺激征。但無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1～2周內(nèi)。第59頁/共77頁[臨床表現(xiàn)](二)病毒性腦炎起病急，但其臨床表現(xiàn)因主要病理改變在腦實質(zhì)的部位、范圍和嚴(yán)重程度而有不同。第60頁/共77頁[臨床表現(xiàn)]1．大多數(shù)患兒在彌漫性大腦病變基礎(chǔ)上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度意識障礙和顱壓增高癥狀。驚厥大多呈全部性，但也可有局灶性發(fā)作，嚴(yán)重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài)?；純嚎捎惺人?、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)等不同程度意識改變。若出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大，要考慮顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝可能性。部分患兒尚伴偏癱或肢體癱瘓表現(xiàn)。第61頁/共77頁[臨床表現(xiàn)]2．有的患兒病變主要累及額葉皮層運動區(qū)，臨床則以反復(fù)驚厥發(fā)作為主要表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱。多數(shù)為全部性或局灶性強直—陣攣或陣攣性發(fā)作，少數(shù)表現(xiàn)為肌陣攣（手足口?。┗驈娭毙园l(fā)作。皆可出現(xiàn)痛性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。第62頁/共77頁[臨床表現(xiàn)]3．若腦部病變主要累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，患者則主要表現(xiàn)為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語、以及定向力、計算力與記憶力障礙等。伴發(fā)熱或無熱。多種病毒可引起此類表現(xiàn)，但由單純皰疹病毒引起者最嚴(yán)重，該病毒腦炎的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)易見含病毒抗原顆粒的包涵體，有時被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，病死率高。第63頁/共77頁[臨床表現(xiàn)]其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運動為主要表現(xiàn)者。不少患者可能同時兼有上述多種類型表現(xiàn)。當(dāng)病變累及錐體束時出現(xiàn)陽性病理征。病毒性腦炎病程大多2—3周。多數(shù)完全恢復(fù)，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發(fā)育遲緩等后遺癥。第64頁/共77頁[輔助檢查]1．腦電圖以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征，少數(shù)伴有棘