腦卒中的院前急救及急性腦梗塞的溶栓(課堂)

急性腦梗塞院前溶栓及管理12024/8/3目錄010203序言腦卒中的現場識別處理腦卒中的轉運04急性腦梗塞溶栓治療的應用及相關問題22024/8/3序言依據第六次人口普查數據2015年城市居民腦血管病死亡率為128.23/10萬，其中腦出血52.09/10萬，腦梗死41.82/10萬。農村居民腦血管病死亡率為153.63/10萬，其中腦出血72.26/10萬，腦梗死46.99/10萬32024/8/3我院情況年份201520162017缺血性卒中人數6178241021院前或搶救室溶栓01126占比例00.0130.02542024/8/3神經細胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經細胞死亡損失時間就是損傷大腦時間就是大腦52024/8/3笑一笑，動一動，說一說快速識別腦卒中美國心臟學會、卒中學會制訂的早期識別腦中風的“辛辛那提院前卒中量表”中三個簡單的測試

院前腦卒中的癥狀識別62024/8/3

【動作一】讓患者微笑一下。如果患者笑的時候面部不對稱，一側不能笑，提示患者患腦卒中，是面癱的標志。

【動作二】讓患者雙手平舉保持10秒鐘，如果10秒鐘內一側肢體突然墜落，提示是肢體偏癱。

【動作三】讓患者說一句非常難說的話，這句話對于很多正常人也不太好說。如果說時有困難或者是找不著詞，意味著失語，就是有語言障礙。

三者任何一個都意味著是腦卒中。腦卒中的癥狀識別72024/8/3九月九，九個酒迷喝醉酒。九個酒杯九杯酒，九個酒迷喝九口。喝罷九口酒，又倒九杯酒。九個酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罷九個酒迷醉了酒。82024/8/3【須知一】應開放氣道，保持氣道通暢，如果患者昏迷或者通氣不足或者是窒息，建議在急救醫(yī)生的幫助下做插管【須知二】保證整個呼吸換氣的足夠，氧飽和度要保持在90%以上，通氣保持正常?！卷氈窟M醫(yī)院之前最好開放靜脈通道，如果患者腦卒中，最好開放的是肘正中靜脈，回院需要灌注CT。檢查現場的時候，如果有條件應給患者做一心電圖，量一下血壓，做一個血糖測定。維持患者血壓不能太低，保持在90/60mg以上。腦卒中的癥狀識別92024/8/31、記錄腦卒中發(fā)生的時間、進展、是否有CT報告2、作出立即轉運的決定、攜帶溶栓藥物及知情同意書3、通知腦卒中單元/急診室的接診小組轉運中應該做的腦卒中的轉運102024/8/3

在準備轉運中第一個應該做的，是非常明確記錄腦卒中發(fā)病時間，這對于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資料。因為腦卒中的溶栓時間窗目前只有6個小時，所以你記錄的發(fā)病時間決定后續(xù)是否要啟動溶栓治療。在轉運前征得家屬及患者同意的情況下迅速作出轉運途中溶栓，轉運的時候，急救車的人員電話通知一下急診科大夫。提示112024/8/3【第一】對可疑腦卒中者轉運不優(yōu)先。同幢樓內有兩個家庭應呼叫120，懷疑一個患者是腦卒中，懷疑另一個患者是肺炎，你覺得肺炎患難夫妻者發(fā)燒咳嗽很重，先轉肺炎患者，但應該是腦卒中患者優(yōu)先轉運，因為腦卒中的治療時間較短，肺炎的治療時間相對長一些。【第二】如果患者煩躁，不可以使用任何鎮(zhèn)靜劑，因為鎮(zhèn)靜劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對意識的判定，會給后續(xù)治療產生很多麻煩。轉運中不應該做的122024/8/3【第三】不能給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不能使用。很多醫(yī)生測得血壓是180/100mg給降壓藥是錯誤的，在腦卒中的第一周之內盡可能不要用降壓藥，除非患者有極特殊情況或者平均動脈壓超過103mg，否則不要施降壓藥。轉運中不應該做的132024/8/3【第四】不應該給患者輸葡萄糖。因為血糖的升高是腦梗塞面積擴大的重要因素，在缺氧的時候糖會變成乳酸，乳酸會使缺血的腦水腫進一步加重?！镜谖濉炕颊呷绻型獠蛔?，有紫紺，或者血壓過低，沒有進行處理，這都是不允許的。轉運中不應該做的142024/8/3【第六】不要給患者大量液體，如果開放靜脈通道，第一瓶液體應該是生理鹽水，第一瓶液體的輸液速度應該每分鐘1毫升，也就是每分鐘15滴，速度不宜快，因為大量的液體會使腦水腫加重，給早期救治造成一些困難?！镜谄摺哭D運患者拒絕家屬陪同，這是轉運中最容易犯的錯誤。家屬的重要信息對急診大夫如何判斷患者病情非常重要的，一定要讓家屬同時上救護車。轉運中不應該做的152024/8/304急性腦梗塞溶栓治療的應用及相關問題162024/8/3

腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個體重的2%~3%，但在安靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%~20%

正常腦血流量約為：40~50ml/(100g·min)，其中灰質為80ml/(100g·min)，白質為20~23ml/(100g·min)

腦與其他組織不同，幾乎沒有能源儲備，供血一旦完全停止，彌散在腦組織和結合于血液中的氧將在8~12s內耗盡，儲存在組織中的少量能量物質，如ATP、磷酸肌酸等，將在2min內耗完。腦的血液供應172024/8/3

核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后3h182024/8/3核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后4.5h192024/8/3核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后6h202024/8/3

Timeisthebrain!212024/8/3急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法

盡快開通閉塞的血管恢復血流再灌注

針對缺血、缺氧后引起的腦細胞死亡的各種不同

機制，給予相應的神經保護劑222024/8/3恢復或改善缺血腦組織的灌注治療時間窗內（4.5h)靜脈rtpa溶栓動脈溶栓包括Merci機械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓術抗血小板(A類證據)降纖或者抗凝擴容升壓其他：擴管，中藥制劑等232024/8/3

在恢復改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關重要的意義。

NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實時間窗內溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據，被各國急性腦梗塞治療指南所推薦。溶栓：里程碑的意義！242024/8/31、溶栓治療的時間窗2、用藥前準備給藥方法3、注意事項4、給藥途徑的比較5、溶栓時及溶栓后的觀察及護理6．溶栓治療的不良反應溶栓治療中關心的問題252024/8/31、溶栓治療的時間窗

溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時恢復供血，挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織避免發(fā)生壞死。有很多因素可影響溶栓治療時間窗，動物不同種屬存在較大差異，小鼠局部腦梗死的治療時間窗<2~3h，猴為6h。在人類不同的個體、病情、梗死類型、側支循環(huán)及神經保護劑應用的情況，均可影響時間窗，血管阻塞不全、大腦中動脈M2、M3段阻塞及大腦皮質側支循環(huán)較好者，溶栓治療時間窗較長。262024/8/31、溶栓治療的時間窗目前認為急性腦梗死發(fā)病3h內，溶栓絕大多數有效發(fā)病3~6h，大多數可能有效發(fā)病6~12h，少數可能有效

目前國際上仍將tPA的有效治療時間窗限制在4.5h內，對于動脈內栓是否可延長時間窗尚缺乏大宗RCT研究；國內UK時間窗嚴格限制在6h內，同時必須保證溶栓治療前CT未顯示任何腦出血表現。272024/8/3溶栓前準備—醫(yī)生一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報告）ECG知情同意書確定用藥282024/8/3溶栓前準備—護士病情評估（意識、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護陪伴去做CTA患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞粗大,直或深靜脈留置針GCS評分注意R通暢292024/8/32、給藥方法靜脈給藥

rt-PA（3小時內）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管302024/8/3給藥方法靜脈給藥UK（6小時內）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內滴完312024/8/3用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現配現用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內輸注.加強巡視用調速器計算滴速322024/8/31、生命體征監(jiān)測15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours332024/8/33、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）342024/8/34、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時間(thrombintime,TT)15-18秒352024/8/35、并發(fā)癥顱內出血（腦實質血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克362024/8/3出血：當患者在溶栓24h內出現頭痛、嘔吐或出現進行性意識障礙，雙側瞳孔不等大，對光反應遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應立即報告醫(yī)師，并及時采取相應的救治措施。372024/8/3再灌注損傷：急性腦梗死早期先出現細胞性腦水腫，若缺血缺氧迅速改善，腦水腫可減輕或消失;若缺血缺氧時間超過數小時，既可導致血管內皮細胞和血腦屏障損害，而導致血管源性腦水腫形成顱內高壓。當發(fā)現患者出現困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫時，提示顱內高壓，應立即報告醫(yī)生予降顱壓治療。382024/8/3再閉塞：發(fā)生率為10%～20%，發(fā)生原因尚不十分清楚。國內外研究結果表明，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險/療效比還需明確。在我國溶栓治療腦梗塞才剛剛起步，尚處于研究階段，目前，對溶栓治療仍持謹慎態(tài)度，392024/8/3過敏反應:發(fā)生的幾率很低，表現為突發(fā)面色蒼白、意識淡漠、血壓下降，立即給予抗過敏、抗休克搶救后癥狀緩解，未對溶栓效果造成影響。故在溶栓過程中及溶栓后需密切觀察有無過敏反應的表現，如皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變等402024/8/3溶栓后護理的注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應及時處理412024/8/3溶栓后護理的注意事項24小時內絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內盡量避免插尿管仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教422024/8/3

溶栓病例432024/8/3男性，49歲，突發(fā)右側肢體無力半小時，CT顯示左側半球缺血；MRI顯示