呼吸衰竭課件

呼吸衰竭昆山第四人民醫(yī)院急診科李敬呼吸衰竭查房目標【掌握】1．呼吸衰竭的分類；2．呼吸衰竭病人的護理評估、常用護理診斷及護理措施。3.氧療的方法4.動脈血氣常用指標結(jié)果的判斷及臨床意義?！臼煜ぁ?．呼吸衰竭的病因；2．呼吸衰竭的治療要點。呼吸衰竭病例資料患者：孔金生，男，88歲，因“臥床20日，咳嗽1周，呼之不應(yīng)半小時”于2013年01月03日14:45由120平車入急診搶救室。入院情況：神志模糊，急性面容，測P:166次/分，R:40次/分，BP:90/55mmHg，SPO2:70%，雙側(cè)瞳孔等大等圓3.5mm，對光反射遲鈍，氣喘貌，口唇發(fā)紺，皮膚厥冷，兩肺呼吸音粗，兩肺底聞及濕羅音。既往史：家屬代訴有心臟病及老年癡呆病史。入院后遵醫(yī)囑給予持續(xù)吸氧3L/min吸入，開通靜脈通道，平衡液500ml靜脈滴注，持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測。急查床邊心電圖。呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭思考1.這例搶救我們做了什么？2.跟我們的搶救程序有什么不妥之處？3.我們應(yīng)該怎么處理呼吸衰竭的病人？思考思考呼吸衰竭呼吸衰竭的概念

各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進行有效的氣體交換，造成機體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，稱為呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)缺乏特異性診斷主要依靠血氣分析動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。呼吸衰竭呼吸衰竭的病因1、氣道阻塞性病變慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等

呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭的病因2.肺組織病肺炎、塵肺、嚴重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少、有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭的病因3.血管疾病肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。呼吸衰竭呼吸衰竭的病因4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。呼吸衰竭呼吸衰竭的病因5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。悍尾空?，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無力通氣。呼吸衰竭呼吸衰竭的發(fā)病機制

（一）肺通氣功能障礙

1.限制性通氣不足：吸氣時肺泡的擴張受限制所引起的肺泡通氣不足呼吸肌活動障礙：重癥肌無力，多發(fā)性神經(jīng)炎

胸廓的順應(yīng)性降低：胸廓畸形，多發(fā)性肋骨骨折，胸外傷肺的順應(yīng)性降低：肺不張，肺纖維化，肺硬變等胸腔積液，血氣胸，巨大腹內(nèi)腫物，大量腹水的病人

2.阻塞性通氣不足:氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙

1)中央性氣道阻塞：指氣管分叉處以上的氣道阻塞胸外:吸氣性呼吸困難胸內(nèi):呼氣性呼吸困難

(2)外周氣道阻塞:多見于COPD病人呼氣性呼吸困難呼吸衰竭中央氣道阻塞呼吸衰竭發(fā)病機制（二）彌散功能障礙氣體通過肺泡-毛細血管膜進行交換，即彌散。影響彌散的因素如肺泡-毛細血管膜的面積、厚度、通透性、肺泡與毛細血管間的氣體分壓差、氣體彌散力、氣體與血液接觸時間及氣體在體液內(nèi)的溶解度。當彌散功能發(fā)生改變時，由于二氧化碳彌散力比氧的彌散力大21倍，故首先表現(xiàn)為氧的交換障礙，產(chǎn)生缺氧，待病情嚴重，肺泡通氣量嚴重下降時可合并有二氧化碳潴留。呼吸衰竭發(fā)病機制

(三)肺泡通氣和血流比例（V/Q）失調(diào)是缺氧最常見的發(fā)生機制，正常V/Q為0.8

當病變部位肺泡通氣減少或全無通氣，而血流未相應(yīng)減少，（V/Q＜0.8）致使未經(jīng)氧合的肺動脈血流入肺靜脈，稱為靜脈血摻雜，類似動-靜脈短路故又稱功能性分流。當病變部位通氣良好而血流減少（V/Q＞0.8）吸入氣體在該區(qū)不能進行氣體交換，形成無效腔通氣，從而導(dǎo)致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；呼吸衰竭發(fā)病機制

（四）氧耗量氧耗量增加是加重缺O(jiān)2的原因之一，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均將增加氧耗量。寒戰(zhàn)耗氧量可達500ml/min，嚴重哮喘，隨著呼吸功的增加，氧耗量可為正常的十幾倍。氧耗量增加，肺泡氧分壓下降，正常人藉助增加通氣量以防止缺氧。呼吸衰竭呼吸衰竭的分類急性慢性按血氣外周性按發(fā)病機制按呼吸環(huán)節(jié)中樞性按發(fā)生過程Ⅰ型Ⅱ型換氣障礙通氣障礙呼吸衰竭PaO2

（mmHg）PaCO2

（mmHg）正常80-10036-44Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突出的表現(xiàn)。三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸（2）發(fā)紺:缺氧的典型表現(xiàn)（SPO2<90%或PaO2<50mmHg）。（3）神經(jīng)-精神癥狀（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

心動過速；缺氧和酸中毒致周圍循環(huán)衰竭、心律失常甚至心跳驟停

慢性呼衰并發(fā)肺心病:體循環(huán)淤血的右心衰表現(xiàn)。（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)嚴重呼衰損害肝腎功能，并發(fā)肺心病出現(xiàn)少尿；應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血。呼吸衰竭呼吸衰竭的治療要點原則：保持呼吸道通暢迅速糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡。（1）保持呼吸道通暢：糾正缺氧和CO2潴留最重要措施。（2）氧療：Ⅰ型；Ⅱ型（3）增加通氣量、減少CO2潴留呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；機械通氣（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。（5）糾正酸堿失衡（6）病因治療（7）支持治療呼吸衰竭治療措施---氧療氧療的目標糾正低氧血癥減輕低氧引起的癥狀降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功呼吸衰竭氧療方法根據(jù)氧濃度的高低分：1.低濃度氧療：指FiO2＜30%的氧療。2.高濃度氧療：指FiO2＞50%的氧療。3.中濃度氧療：指30%≤FiO2≤50%的氧療根據(jù)流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以內(nèi)的吸氧2.高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧呼吸衰竭血氣分析的臨床應(yīng)用一確定呼吸衰竭的類型及程度二判斷酸堿失衡呼吸衰竭

呼吸衰竭的程度

指標輕度中度重度

PaO2mmHg(Kpa)<60(8.0)<50(6.67)40(5.33)PaCO2mmHg(Kpa)

>50(6.67)>70(9.33)>90(12.0)SaO2%>8080-40<40

神智清半昏迷昏迷紫紺無有有一確定呼吸衰竭的類型及程度呼吸衰竭血氣分析的常用指標PO2

PCO2pH[H+][HCO3—]BEP(A-a)O2STA（SO2）ABSBAG呼吸衰竭1.PaO2——動脈血氧分壓血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力反映機體的氧合狀態(tài)明確有無缺氧及缺氧程度

正常值：80－100mmHg；呼吸衰竭：＜60mmHg判斷呼吸衰竭及類型

Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg

Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg＋PaCO2＞50mmHg呼吸衰竭2.STA（SaO2）—動脈血氧飽和度指動脈血氧含量與氧容量的百分比值動脈血中X100%反映動脈血氧與Hb結(jié)合的程度體內(nèi)運送氧的主要形式正常值：95~98%（0.95~0.98)總HBHBO2呼吸衰竭3.PaCO2——動脈血二氧化碳分壓物理溶解于血液中CO2產(chǎn)生的壓力判斷肺泡的通氣狀態(tài)，PaCO235～45mmHg判斷有無呼吸性酸堿失衡呼吸性酸中毒：PaCO2>45mmHg呼吸性鹼中毒：PaCO2<35mmHg判斷呼吸衰竭的類型(Ⅰ、Ⅱ型)判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)呼吸衰竭4.pH——血液酸堿度氫離子濃度的負對數(shù),代表血液中氫離子濃度[H+]反映機體的酸堿平衡狀態(tài)與HCO3-/H2CO3(20/1)比值變化相關(guān)正常值：7.35-7.45

＜7.35酸中毒;＞7.45堿中毒安全范圍：7.30～

7.52呼吸衰竭5.[HCO3—]——碳酸氫根離子指實際條件下所測血漿中HCO3—含量機體中最重要的堿判斷代謝性酸堿平衡紊亂指標，受呼吸因素影響正常值：男22~26mmol/L；女20~24mmol/L↓代謝性酸中毒

↑代謝性堿中毒呼吸衰竭6.BE——堿剩余（超堿）標準狀態(tài)下將全血滴定至pH7.40時所需強酸或強堿的量判斷酸堿平衡中代謝因素的指標反映血中堿增多或缺失的具體程度正常值：±3mmol/L

BE>+3mmol/L提示代堿BE<-3mmol/L提示代酸呼吸衰竭AG：指血清中陽離子與陰離子之差

AG＝（Na+＋K+）－（Cl-＋HCO3-）

AG↑＝HCO3-↓正常值：8~16mmol/L;＞30mmol肯定酸中毒判斷高AG代謝性酸中毒判斷正常AG代謝性酸中毒判斷三重酸堿失衡中AG增大的代謝性酸中毒

7.陰離子隙(AG)呼吸衰竭常見護理問題：①氣體交換受損。②清理呼吸道無效。③活動無耐力。④知識缺乏。呼吸衰竭氣體交換受損

與代謝性因素，肺泡通氣不足，肺泡通氣與肺泡血流比例失調(diào)。

呼吸肌疲勞。肺泡彌散功能減退有關(guān)。

【護理措施】

1囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。

2遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)通知醫(yī)生，并準備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。

3嚴密監(jiān)測呼吸型態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。

4鼓勵和幫助病人進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

5必要時按醫(yī)囑給予消炎、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進痰液排出，以利呼吸。

6通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時給予氣管插管或氣管切開，施行機械呼吸，同時做好其相應(yīng)的護理。

7在呼吸道保持通暢的情況下，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑靜脈滴注。

8指導(dǎo)病人堅持縮唇腹式呼吸，隨時給病人提供支持與幫助。

9有計劃地安排各種治療和護理操作時間，盡量保證病人充足的休息時間。呼吸衰竭清理呼吸道無效

與疲乏，咳嗽無力，呼吸衰竭致虛弱,痰液粘稠有關(guān)?！咀o理措施】

1保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min.

2指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。

3給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。

4消除或減少相關(guān)因素，促使痰液排出，保持呼吸道通暢：

5對于神志清醒者，鼓勵其有效咳嗽排痰。

6對于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。

7對于痰多昏迷者，宜用鼻導(dǎo)管吸痰，一般將導(dǎo)管插至咽部送到氣管內(nèi)進行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨礙呼吸而抽不出者，則宜盡早施行氣管或氣管切開，再用負壓器抽吸保持呼吸道通暢。吸痰時注意無菌操作。

8指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和縮唇呼吸，刺激或有意識地用力咳嗽，將痰液咳出。

9囑病人多飲水，每日保持攝入量在2000ml以上。呼吸衰竭活動無耐力

與動脈血氧分壓下降，動脈血二氧化碳分壓上升致氧氣運輸功受損，供氧需要失調(diào)。肺部感染、呼吸衰竭及原發(fā)疾病致代謝增加，營養(yǎng)不良有關(guān)。

【護理措施】

1觀察病人的活動程度。

2對于焦慮病人：①耐心向病人解釋病情，消除焦慮；②用溫和的語言提供現(xiàn)實性保證，以減輕病人的焦慮；③進行必要的解釋和鼓勵，解除其緊張和顧慮情緒，使這積極配合治療和得到充分休息；④向病人講解焦慮對疾病的影響；⑤鼓勵病人與病友聊天、聽音樂、看報紙等，以分散注意力。

3對供氧失調(diào)的病人：①遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢；②活動后臥床休息，必要時吸氧，根據(jù)病情逐漸增加活動量，不可過度勞累。

4對于虛弱和疲乏的病人：①保證病人充足的睡眠；②與病人共同商量制定活動計劃，先在床上活動四