腦卒中康復(fù)j進(jìn)展2017課件

腦卒中康復(fù)的新進(jìn)展杜巨豹醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦卒中的定義腦卒中〔Stroke〕是指急性腦血管病，一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，又叫腦血管意外。是因各種原因引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，導(dǎo)致急性的局灶性腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)。中醫(yī)稱之為“中風(fēng)〞：“中〞為打擊之意，又為矢石之中；“風(fēng)〞善行而數(shù)變，又如暴風(fēng)疾至，古人將此類疾病病癥與所觀察的自然現(xiàn)象聯(lián)系起來(lái)，用比喻的方法為疾病命名。腦卒中康復(fù)腦卒中是一種高發(fā)病率、高致殘率、高致死性疾病，是目前威脅我國(guó)老年人身體健康的最常見疾病之一，且目前出現(xiàn)年輕化變化趨勢(shì)。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)人，其中70%~80%的腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源。——中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南〔2021版〕概述摘自?中國(guó)急性腦血性腦卒中診治指南2021?中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病分會(huì)腦血管病學(xué)組撰寫腦卒中康復(fù)的內(nèi)涵

健康情況〔障礙或疾病〕

healthcondition〔disorder/disease〕

ICD-10ICF

身體功能和結(jié)構(gòu)活動(dòng)參與

bodyfunctionandstructureactivityparticipation

health

功正常正常正常健康

能損傷活動(dòng)受限參與局限殘疾

functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability

環(huán)境因素個(gè)人因素

environmentalpersonal

factorsfactors

腦卒中康復(fù)醫(yī)療指從醫(yī)學(xué)的角度，通過康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)治療師〔物理治療師、作業(yè)治療師、言語(yǔ)治療師、矯形支具師等〕、心理醫(yī)師、醫(yī)學(xué)社會(huì)工作者等小組性康復(fù)醫(yī)療活動(dòng)〔RehabilitationTeam〕，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行的醫(yī)學(xué)康復(fù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施康復(fù)醫(yī)療的內(nèi)容應(yīng)該與中間設(shè)施和社區(qū)—家庭中的康復(fù)連續(xù)的成為一體，因此，腦卒中的康復(fù)醫(yī)療是與其他非醫(yī)學(xué)方面既有一定區(qū)別又密不可分的一個(gè)整體。腦卒中康復(fù)介入的時(shí)機(jī)康復(fù)越早越好？早到多早？重癥腦卒中的康復(fù)：神經(jīng)內(nèi)外科重癥病房〔NICU〕腦卒中康復(fù)介入的時(shí)機(jī)腦卒中康復(fù)介入的時(shí)間：始于腦卒中發(fā)病腦卒中發(fā)病即開始康復(fù)的內(nèi)容：重癥腦卒中〔ICU〕康復(fù)的內(nèi)容：預(yù)防性康復(fù)為主、維持性康復(fù)從ICU(IntensiveCareUnit)到HDU〔HighDependencyUnit〕，觀念的區(qū)別HDU康復(fù)的內(nèi)容：預(yù)防性康復(fù)、維持性康復(fù)、主動(dòng)性康復(fù)

康復(fù)科highdependencyunitAhighdependencyunitisanareainahospital,usuallylocatedcloselytotheintensivecareunit,wherepatientscanbecaredformoreextensivelythanonanormalward,butnottothepointofintensivecare.HDU是ICU的延續(xù)

，即intermediatecareunitsHDUs的患者仍然需要密切的臨床觀察、治療和護(hù)理，但病情相對(duì)穩(wěn)定，介于ICU和普通病房之間相對(duì)ICU院感的發(fā)生率下降各種費(fèi)用相對(duì)較低清醒患者需要的心理支持和舒適度得到滿足任務(wù)：承擔(dān)著患者從ICU到普通病房的橋梁病情更趨穩(wěn)定，臨床治療逐漸減少康復(fù)從預(yù)防性康復(fù)、維持性康復(fù)向主動(dòng)性康復(fù)過度全方位康復(fù)的開始：心肺、運(yùn)動(dòng)、二便、ADLs以及心理支持等注意：這些治療都需要在密切的儀器監(jiān)護(hù)下進(jìn)行的，逐漸地?cái)[脫監(jiān)護(hù)。康復(fù)科highdependencyunitHDU監(jiān)護(hù)下的康復(fù)治療重癥患者回歸生活的層級(jí)體系HDU概念的引進(jìn)，顛覆了原來(lái)的病情穩(wěn)定后再康復(fù)的觀念，使得康復(fù)介入的時(shí)間大大提前；不需要再拘泥于卒中后病情穩(wěn)定的局限，最大程度的防止廢用，減少了并發(fā)癥，提高了康復(fù)效果且縮短了康復(fù)時(shí)間，是腦卒中康復(fù)觀念的更新。腦卒中康復(fù)的適應(yīng)癥穩(wěn)定的腦卒中存有一定的功能障礙〔運(yùn)動(dòng)、感覺、言語(yǔ)、吞咽、平衡協(xié)調(diào)、二便以及ADL等〕具有足夠的認(rèn)知和交流能力沒有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患沒有其他阻礙康復(fù)的因素存在腦卒中康復(fù)的適應(yīng)癥HDU擴(kuò)展了腦卒中的康復(fù)的適應(yīng)癥不同的康復(fù)機(jī)構(gòu)選擇不同情況的腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療美國(guó)2021年腦卒中康復(fù)指南的更新：不同的腦卒中患者依病情進(jìn)入不同的康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)家庭。美國(guó)腦卒中康復(fù)流程急性期康復(fù)住院康復(fù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期急性康復(fù)醫(yī)院專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭保健治療早期出院支持治療美國(guó)腦卒中康復(fù)流程與機(jī)構(gòu)〔1〕急性期醫(yī)院：住院日很短，缺血性卒中的平均住院日4天無(wú)論患者住院期間是否進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在出院之前都應(yīng)正規(guī)評(píng)估〔由PT/OT/SLT進(jìn)行〕患者的康復(fù)需求；住院康復(fù)機(jī)構(gòu)(IRF)：臨床醫(yī)師的管理下為需要一天24h、強(qiáng)化的、跨學(xué)科治療的卒中患者提供康復(fù)治療；預(yù)期在一定時(shí)間內(nèi)功能會(huì)有明顯改善，并且有可能回歸社區(qū)的患者。長(zhǎng)期急性期康復(fù)醫(yī)院〔LTACH〕：急性期后患者；但各種原因需要復(fù)雜醫(yī)療需求的患者〔例如，依賴呼吸機(jī)，疼痛的管理〕提供延續(xù)的藥物和康復(fù)治療。美國(guó)腦卒中康復(fù)流程與機(jī)構(gòu)〔2〕腦卒中康復(fù)的一體化治療卒中單元神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科康復(fù)科腦卒中腦卒中康復(fù)的一體化治療我們知道有?中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2021?、?中國(guó)急性腦血性腦卒中診治指南2021?，也有?中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南?，分別由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)康復(fù)學(xué)組制定；疾病治療一體化：從過去的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、神經(jīng)康復(fù)的分科到腦血管病中心整合病區(qū)的建立，康復(fù)不再是腦卒中后遺癥的治療了。腦卒中的階段性治療從鐵路警察式的治療到以疾病開展的不同階段“特征治療為主，全科治療為輔“的方式。這表達(dá)了以患者為中心的理念，以疾病為主導(dǎo)的新型診療模式。腦卒中的預(yù)防貫穿于腦卒中治療康復(fù)的始終。神經(jīng)康復(fù)理論：神經(jīng)可塑性神經(jīng)可塑性〔plasticity)：1930年Bach倡指出腦可通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練以完成因病損而喪失的功能，并使相應(yīng)的皮質(zhì)代表區(qū)擴(kuò)大。1951年Levi提出神經(jīng)生長(zhǎng)因子在康復(fù)中的作用，直到現(xiàn)在，各種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子被認(rèn)為是神經(jīng)修復(fù)中必需的微環(huán)境；1958年Liu提出側(cè)支發(fā)芽論(sprounng)；1971年RHUrigerstitlt提出神經(jīng)通路啟用論即突觸功能調(diào)整(synapticmodulaticol)；1983年Kennaard提出腦功能重組論。進(jìn)入二十世紀(jì)末，隨著fMRI和PET的研究，神經(jīng)腦區(qū)的可塑更多的展現(xiàn)了出來(lái)。神經(jīng)康復(fù)理論：康復(fù)訓(xùn)練與神經(jīng)可塑性康復(fù)訓(xùn)練：促進(jìn)可利用功能環(huán)路的重建，利用多重感覺刺激，誘發(fā)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)應(yīng)答,有助于神經(jīng)可塑;豐富的環(huán)境刺激：增加信息輸入，目的在于維持提高皮層的興奮性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)、醒覺和認(rèn)知的改善；損傷誘導(dǎo)的可塑性：可塑性潛能，功能替代重組，例如盲人的觸覺替代視覺。1〕臨床證據(jù)：許多腦卒中病人數(shù)月或數(shù)年后功能改善、植物狀態(tài)患者意識(shí)轉(zhuǎn)清；2〕功能影像學(xué)與生理學(xué)證據(jù)：PET、fMRI、誘發(fā)電位學(xué)、腦電圖、腦磁圖的依據(jù)；3〕理論根底：早期康復(fù)借助于半暗區(qū)的恢復(fù)，短期功能恢復(fù)與突觸的效率和效力有關(guān)，后期康復(fù)與結(jié)構(gòu)可塑與突觸的數(shù)量和組織變化有關(guān)。神經(jīng)可塑性持續(xù)的存在于人的一生。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)新進(jìn)展：功能性電刺激上肢機(jī)器人康復(fù)新進(jìn)展：從減重步行到機(jī)器人輔助經(jīng)顱磁刺激

(transcranialmagnetic

stimulation,TMS)

1、利用半球間抑制效應(yīng)雙向調(diào)節(jié)大腦的興奮性來(lái)維持半球間興奮性平衡以促進(jìn)受損皮質(zhì)自我修復(fù)和再生，從而改善機(jī)體功能。2、可調(diào)整目標(biāo)區(qū)域和相互作用腦區(qū)的血流量,神經(jīng)元興奮性，3、能夠增加腦卒中患者對(duì)葡萄糖的攝取進(jìn)而提高腦代謝水平，可以促進(jìn)腦卒中引起的缺血再灌注損傷后功能的恢復(fù)，從而改善神經(jīng)功能。經(jīng)顱直流電刺激

〔transcranialdirectcurrentstimulation,tDCS〕經(jīng)顱直流電刺激可能通過改變皮層興奮性、增加突觸可塑性、影響皮質(zhì)興奮/抑制平衡、改變局部腦血流、調(diào)節(jié)局部皮層和腦網(wǎng)聯(lián)系等途徑發(fā)揮調(diào)節(jié)腦功能的作用。經(jīng)顱超聲刺激

〔transcranialultrasoundstimulation,TUS〕精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

1月20日晚，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文演講中提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)〞方案“我希望能夠消除小兒麻痹癥,開創(chuàng)人類基因組醫(yī)學(xué)的新時(shí)代——提供及時(shí)、正確的治療。今晚,我提出一個(gè)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)〞方案，希望使我們更接近治愈癌癥和糖尿病等疾病,使我們所有人獲得個(gè)體基因信息從而保護(hù)自己和家人的健康。〞精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與康復(fù)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

——康復(fù)“4P醫(yī)療模式〞——預(yù)測(cè)〔Prediction〕、預(yù)防〔Prevention〕、個(gè)性化〔Personalization〕、參與〔Participation〕;TIDEST模式——找靶點(diǎn)〔Targeted〕、整合〔Integrated〕、以數(shù)據(jù)為根底〔Data-based〕、循證為根底〔Evidence-based〕、系統(tǒng)醫(yī)學(xué)〔Systems

Medicine〕、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)〔Translational

Medicine〕康復(fù)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)腦卒中康復(fù)的認(rèn)識(shí)腦卒中后的“宿命論〞是極其錯(cuò)誤的，康復(fù)“萬(wàn)能論〞同樣也是錯(cuò)誤的?？祻?fù)應(yīng)始于發(fā)病的同時(shí)或應(yīng)盡早進(jìn)行，主動(dòng)參與，康復(fù)應(yīng)與治療并