2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)防控基本信息表

2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)防控基本信息表基本信息表基本信息表見表A.1。表A.1基本信息表姓名：檔案編號(hào)：□□□□□□-□□□□□□*性別0未說明性別1男2女□*出生年月□□□□-□□-□□*身份證號(hào)*工作單位*聯(lián)系電話聯(lián)系郵箱聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□住址*文化程度1小學(xué)及以下2初中3高中/技校/中專4大專/本科5研究生6不詳□*職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)3城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)4新型農(nóng)村合作醫(yī)療5貧困救助6商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)7全公費(fèi)8全自費(fèi)9其他□/□/□*確診史11型22型3妊娠4其他□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月具體說明：*家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降10其他并發(fā)癥1、腎病2、視網(wǎng)膜病變3、足潰瘍4、神經(jīng)病變5、心血管疾病6、其他合并癥1、高血壓2、高脂血癥3、肥胖4、心血管疾病5、其他生活方式飲酒/兩日吸煙量/支體育鍛煉次/周合計(jì)小時(shí)飲食是否遵循糖尿飲食計(jì)劃1總是2偶爾3從不每日就餐次數(shù)次/日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□日常血糖監(jiān)測(cè)定時(shí)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)時(shí)間不定時(shí)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)頻率飲酒情況1從不2偶爾3經(jīng)常社會(huì)支持1家庭（伴侶、孩子、父母）2社區(qū)3、其他睡眠情況1從不熬夜2偶爾熬夜3經(jīng)常熬夜精神心理壓力水平1.壓力非常大2.有一定壓力3.幾乎沒有壓力體征體重（kg）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及□其他低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁□用藥情況藥物名稱1藥物名稱2藥物名稱3胰島素輔助檢查空腹血糖值mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白％檢查日期：月日基本信息表填寫說明標(biāo)“*”的為必填項(xiàng)目。檔案編號(hào)：按照身份證（前6位）和居民個(gè)人序號(hào)（后6位）。本表用于服務(wù)對(duì)象首次建立檔案時(shí)填寫。如居民的基本信息由變動(dòng)，紙質(zhì)檔案可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間，電子檔案直接在系統(tǒng)中進(jìn)行修改。出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如：19750101。身份證號(hào)：最后一位為字母的需大寫。工作單位：應(yīng)填寫目前（或退休前）工作單位。無業(yè)或下崗待業(yè)需具體注明。聯(lián)系人電話：建檔對(duì)象本人或家屬聯(lián)系電話。民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如回族、藏族等。住址：建檔對(duì)象當(dāng)前家庭住址，具體到門牌號(hào)。確診史：填寫糖尿病分型，寫明確診時(shí)間家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹）中是否患有過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)的編號(hào)的數(shù)字，可以多選。沒有列出的請(qǐng)?jiān)凇捌渌敝袑懨?。并發(fā)癥：如果沒有并發(fā)癥可在其他內(nèi)填寫無（合并癥相同）日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒或果酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶。體育鍛煉：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”可以備注通常采用什么鍛煉方式，以及鍛煉強(qiáng)度，是否有人陪同。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。胰島素：表明注射次數(shù)、時(shí)間、部位、劑量、類型。輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表見表A.2。表A.2運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表姓名：檔案編號(hào)：□□□□-□□□□□□評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果第一部分：運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)狀況評(píng)估關(guān)于糖尿病患者運(yùn)動(dòng)，下列何種說法正確：①身體不適時(shí)也要堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)②清晨空腹運(yùn)動(dòng)③飯后1~1.5小時(shí)運(yùn)動(dòng)④鍛煉要充分，到力竭為止勾選③得零分，其他得1分合計(jì)得分≥1分，為運(yùn)動(dòng)知識(shí)掌握不足。評(píng)估結(jié)果：存在運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)可能。下面哪種運(yùn)動(dòng)適宜老年糖尿病患者：①步行②跑步③游泳④舉重勾選①得零分，其他得1分一次運(yùn)動(dòng)時(shí)間比較合適的是：①5分鐘②5~10分鐘③20~40分鐘④越長(zhǎng)越好勾選③得零分，其他得1分平時(shí)是否有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：是□否□運(yùn)動(dòng)的頻率和時(shí)間：每周次數(shù)，每次時(shí)間（分鐘）勾選“否”，或勾選“是”且運(yùn)動(dòng)次數(shù)≤2次，每次時(shí)間≤30分鐘。參與體育活動(dòng)態(tài)度不積極第二部分：運(yùn)動(dòng)禁忌癥評(píng)估是否存在糖尿病酮癥酸中毒存在，則屬于運(yùn)動(dòng)禁忌人群是否存在FPG大于16.7mmol/L存在，則屬于運(yùn)動(dòng)禁忌人群是否存在腎病（Cr＞1.768mmol/L）存在，則屬于運(yùn)動(dòng)禁忌人群是否存在血壓大于等于180/120mmHg存在，則屬于運(yùn)動(dòng)禁忌人群是否存在嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）存在，則屬于運(yùn)動(dòng)禁忌人群是否存在合并急性感染存在，則屬于運(yùn)動(dòng)禁忌人群