結(jié)腸癌護(hù)理查房-391

護(hù)理查房

——結(jié)腸癌術(shù)后伴肝轉(zhuǎn)移

腫瘤內(nèi)科一病區(qū)2017.06.22潘芳.陳閩.袁衛(wèi)平.吳竹霞

目錄病史簡(jiǎn)介A疾病相關(guān)知識(shí)C護(hù)理體檢B護(hù)理問題與措施D1病史簡(jiǎn)介

基本信息床號(hào)床號(hào)：32姓名：王仕山性別：男年齡：72歲住院號(hào)：23071363入院時(shí)間：2017.6.14

診斷：1.結(jié)腸癌術(shù)后伴肝轉(zhuǎn)移

2.膽囊結(jié)石病史時(shí)間癥狀檢查結(jié)果診治2017.3.17無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛、腸梗阻癥狀CT肝腎多發(fā)低密度灶，肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝臟小鈣化灶，雙腎多發(fā)結(jié)石就診于合肥市第二人民醫(yī)院3.24電子腸鏡

盲腸升結(jié)腸處3.0X3.0cm新生物，病理提示：粘膜腺體高級(jí)別上皮肉瘤變，局部疑有癌變，免疫組化：CEA陽性，Ki-67陽性排除禁忌后行全麻下行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后病理提示：回盲部隆起型高-中分化腺癌，侵及肌層，術(shù)中取11枚淋巴結(jié)，均未見轉(zhuǎn)移5.22CT肝臟低密度影，診斷肝臟轉(zhuǎn)移明確行“FOLFOX”方案化療1療程2017.6.14為求進(jìn)一步治療入住我科6.15-6.16日生化：膽汁酸14.6umol/L↑，白蛋白37.4g/L↓；腫瘤指標(biāo)：CEA19.56ng/ml↑，CA19996.57U/ml↑提示肝臟小囊腫，膽囊結(jié)石形成肝臟轉(zhuǎn)移癌，肝臟S8段囊腫；雙側(cè)腎臟多發(fā)囊腫；膽汁淤積，膽囊多發(fā)結(jié)血標(biāo)本B超MRI6.17日排除禁忌后行“FOLFOX”方案化療，化療過程中出現(xiàn)納差提高免疫力白介素-2保護(hù)腸粘膜丙氨酰谷氨酰胺奧沙利鉑、氟尿嘧啶GDCA護(hù)胃止吐泮托拉唑格拉司瓊胃復(fù)安增強(qiáng)食欲甲地孕酮B主要用藥2護(hù)理體檢.一般體檢生命體征

T：36.5℃P：72次/分R：19次/分BP：135/76mmHgNRS：0分皮膚全身皮膚未見瘀點(diǎn)瘀斑，輕微黃染，臍右側(cè)有一縱向長(zhǎng)約6cm手術(shù)瘢痕，愈合佳，腹部散在幾處腹腔鏡手術(shù)痕跡，表面愈合良好四肢肌力均為5級(jí)活動(dòng)度良好二便大便：1次/天；小便：6-7次/天，每次200ml左右視診頭發(fā)：無脫發(fā)口腔：無義齒、無牙齦出血、黏膜完整觸診肝臟觸診：肋下未觸及膽囊觸診：墨菲氏證（-）脾臟觸診：肋下未觸及腹部：無壓痛、反跳痛叩診腹部：無移動(dòng)性濁音，叩診呈鼓音聽診肺部：清音痰鳴音：無

心率：72次/分二尖瓣聽診區(qū)：無雜音主動(dòng)脈第一聽診區(qū)：無雜音；主動(dòng)脈第二聽診區(qū)：無雜音肺動(dòng)脈聽診區(qū)：無雜音；三尖瓣聽診區(qū)：無雜音腸鳴音：5次/分問診神智清楚視力正常淋巴結(jié)檢查全身淋巴結(jié)無明顯腫大入院評(píng)估?？企w檢與評(píng)估1、Barthel評(píng)分：85分2、Braden評(píng)分：21分3、Morse評(píng)分：35分4、NRS2002評(píng)分：5分3疾病相關(guān)知識(shí).主要內(nèi)容病因臨床表現(xiàn)診斷及輔助檢查分型治療原則臨床分期擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)男女之比:2-3：1。發(fā)病年齡：40歲～50歲年齡組發(fā)病率最高。好發(fā)地域：兩廣地區(qū)多見好發(fā)部位：多見于乙狀結(jié)腸，其次為盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸?；颊邽?2歲男性，腫瘤位于盲腸、升結(jié)腸處甘濤.夏濤.李威.結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南.2014.11（12）.病因

病因尚不完全明確飲食與致癌物質(zhì)：高脂肪、高蛋白、低維生素、低纖維素。

結(jié)腸的慢性炎癥：潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病。

遺傳因素

癌前病變：家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤性息肉。病理分型大體分型潰瘍型：最常見，癌腫向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，易潰爛、出血、壞死，浸潤(rùn)小且轉(zhuǎn)移晚，好發(fā)左半結(jié)腸。菜花型：亦稱腫塊型癌。癌腫向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，易潰爛、出血、壞死，浸潤(rùn)小且轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后最好，好發(fā)于右半結(jié)腸，特別是回盲部浸潤(rùn)型：癌腫沿腸壁各層浸潤(rùn)，伴纖維組織增生，質(zhì)硬，易引起腸腔狹窄及腸梗阻。多發(fā)生在左側(cè)結(jié)腸?；孛げ柯∑鹦透?中分化腺癌

組織學(xué)分類腺癌：占大腸癌的大多數(shù)粘液癌：預(yù)后較腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差

腺癌粘液癌T原發(fā)腫瘤

T1癌腫侵犯粘膜下層。

T2癌腫侵犯固有肌層。

T3癌腫侵透固有肌層抵達(dá)漿膜層

T4癌腫直接侵犯其他器官或組織結(jié)構(gòu)，和（或)穿透臟腹膜。N區(qū)域淋巴結(jié)

N11-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2≥4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床分期（TNM法）

答案：按TNM法表示為：T2N0M1（pT2N0M1表示術(shù)后病理分期、cT2N0M1表示影像學(xué)分期，xT2N0M1表示臨床分期）思考：患者腫瘤侵及肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，按TNM法該如何表示？腸癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式直接轉(zhuǎn)移：向三個(gè)方向浸潤(rùn)擴(kuò)散，即腸壁深層、環(huán)狀浸潤(rùn)和沿縱軸浸潤(rùn)。淋巴轉(zhuǎn)移：是大腸癌最常見的播散方式血行轉(zhuǎn)移：沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。種植轉(zhuǎn)移：最常見為大網(wǎng)膜的結(jié)節(jié)和腫瘤周圍壁層腹膜的散在砂粒狀結(jié)節(jié)，亦可溶合成團(tuán)塊，繼而全腹腔播散，產(chǎn)生腹水。卵巢轉(zhuǎn)移。患者為血行轉(zhuǎn)移至肝臟癥狀早期癥狀之一腹痛腹瀉或便秘、血便、粘液便腹部腫塊排便習(xí)慣改變

作為首發(fā)癥狀就醫(yī)者不少見，其中以老年患者為多腸梗阻貧血、乏力、消瘦全身癥狀晚期肝轉(zhuǎn)移、腹腔種植轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝腫大、黃疸、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、惡液質(zhì)?；颊叱跗谥饕憩F(xiàn)為腹痛、腸梗阻輔助檢查：

乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡（最直觀）

X線鋇劑灌腸腹部B超

CTMRI

腫瘤標(biāo)記物CEA（最有價(jià)值的隨訪腫瘤指標(biāo)）輔助檢查診斷方法病史體征輔助檢查金標(biāo)準(zhǔn)病理檢測(cè)BA診斷處理原則手術(shù)治療患者行右半結(jié)腸癌根治術(shù)放射治療化學(xué)藥物治療患者“FOLFOX”方案化療其他如基因治療、免疫治療中醫(yī)治療手術(shù)治療

右半結(jié)腸根治術(shù)切除范圍包括癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)

適用盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部癌。范圍包括末端回腸20cm、盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)?；颊邽橛野虢Y(jié)腸根治術(shù)（術(shù)中取11枚淋巴結(jié)活檢，均未見癌轉(zhuǎn)移）手術(shù)切除范圍：包括腫瘤在內(nèi)的兩端距腫瘤邊緣10cm的腸段，及其系膜，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。化學(xué)治療術(shù)后輔助化療：一線方案：奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（Folfox）姑息患者：Folfox或伊立替康+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（Folfiri）靶向藥物治療：基因檢測(cè)前多選用貝伐珠單抗，基因檢測(cè)后多選用西妥昔單抗口服化療：希羅達(dá)4護(hù)理問題與措施.4有受傷的危險(xiǎn)5知識(shí)缺乏6潛在并發(fā)癥：口腔黏膜炎、靜脈炎1舒適度的改變2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3焦慮護(hù)理問題1、舒適的改變：與奧沙利鉑引起的神經(jīng)毒性等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間輸液側(cè)肢體麻木感在其耐受范圍之內(nèi)，日常生活不受影響護(hù)理措施1、使用靜脈留置針，單通道輸注奧沙利鉑；2、減慢輸液速度，＞3小時(shí)；3、巡視病房，觀察患者輸液側(cè)肢體麻木程度；4、次日輸液避免在同一靜脈通路穿刺輸液；5、健康宣教。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間肢體活動(dòng)正常，日常生活不受影響2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、患者進(jìn)食減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體重減少小于2kg護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間體重減少小于1kg護(hù)理措施1、給予飲食指導(dǎo)：高維生素、高蛋白、低脂飲1、給予飲食指導(dǎo)：高維生素、高蛋白、低脂飲食2、遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物:甲地孕酮3、必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)支持4、關(guān)注患者進(jìn)食、消化情況，定期監(jiān)測(cè)體重3、重護(hù)理措施1社會(huì)支持鼓勵(lì)家屬多陪伴，必要時(shí)予專業(yè)的心理輔導(dǎo)2健康宣教講解疾病相關(guān)知識(shí)3泵的質(zhì)控通過科室質(zhì)控，確保泵輸注量的準(zhǔn)確性，確保按時(shí)結(jié)束3、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及化療泵流速準(zhǔn)確性有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間焦慮減輕，泵能按時(shí)結(jié)束護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間情緒穩(wěn)定，化療泵準(zhǔn)時(shí)結(jié)束提高全自動(dòng)注藥泵按時(shí)按量給藥率知識(shí)連接質(zhì)控背景發(fā)現(xiàn)泵囊比以往重一些注入空氣以后可以看到很明顯的余液回抽余液約30ml，占總藥量的約11%（總量276ml）。仇巧巧護(hù)士發(fā)現(xiàn)并提供配泵前準(zhǔn)備加液設(shè)置運(yùn)行裝夾健康宣教排盡空氣泵的功能完好無菌操作計(jì)算好用量排氣確保輸液通路合理、通常運(yùn)行后護(hù)理所有物品在有效期內(nèi)按時(shí)巡視我院現(xiàn)有全自動(dòng)注藥泵操作流程未涉及余液處理金玉慧流程整理上泵前準(zhǔn)備下泵院內(nèi)調(diào)查1324大部分科室在泵需要續(xù)加時(shí)回抽余液，并計(jì)算到下一次總量?jī)?nèi)個(gè)別科室丟棄余液，認(rèn)為余液時(shí)間過久不應(yīng)繼續(xù)泵入回抽余液量在10-15ml之間，也出現(xiàn)過40ml以上的情況有科室通過增加設(shè)置總量延長(zhǎng)泵注時(shí)間減少余液量發(fā)生過由于反復(fù)回抽加液導(dǎo)致患者感染的狀況，后采取措施減少加液次數(shù)延長(zhǎng)用時(shí)個(gè)別科室為防止堵管，每4-6h沖洗管道1次。仇巧巧電話咨詢科內(nèi)醫(yī)生見解肯定影響藥物療效余液化療藥的量是根據(jù)患者體表面積計(jì)算出來的，化療方案一但確立，化療藥應(yīng)按時(shí)按量給予患者。胡恒蘋溝通與匯總聯(lián)系生產(chǎn)廠家使用范圍全自動(dòng)注藥泵全國(guó)大范圍內(nèi)在使用包括北京、上海、江蘇等地國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)泵注容許10%的誤差丁從蘭護(hù)士長(zhǎng)咨詢安全有效01是一種新型的輸液泵，微電腦控制藥物的輸出速度，使高化療藥物在體內(nèi)保持恒定額血藥濃度，增強(qiáng)抗癌細(xì)胞活性，降低化療藥物的不良反應(yīng)攜帶方便02泵入期間患者可下床活動(dòng)，提高了患者的生活質(zhì)量存在故障可能03注藥過程中出現(xiàn)注藥故障，提前或者延遲完成化療計(jì)劃，影響治療效果，原因包括氣泡、堵塞、電量不足、藥液殘留、輸注時(shí)間與預(yù)定不符等查閱文獻(xiàn)許芳妹，傅歡英。ZZB全自動(dòng)泵常見故障原因分析及處理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2011年4月第27卷黃惠娟，胡佳娜。使用便捷式化療泵持續(xù)化療的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志2003,20（11）：58全自動(dòng)注藥泵護(hù)士患者泵裝置輸液通路全自動(dòng)泵注射余液原因長(zhǎng)期留置操作不規(guī)范血流動(dòng)力阻抗各種原因?qū)е伦枞麉?shù)設(shè)置錯(cuò)誤加液不正確報(bào)警功能故障電量不足動(dòng)力不足忽視報(bào)警活動(dòng)量大血管條件差解析宣教不足培訓(xùn)不足下泵時(shí)稱重量，根據(jù)多出的重量，再?gòu)男略O(shè)置，繼續(xù)泵入。設(shè)置時(shí)增加輸液總量，就會(huì)延長(zhǎng)輸液用時(shí)，會(huì)減少余液貴的藥就繼續(xù)使用，不貴的藥就丟棄根據(jù)床位醫(yī)生意見處理超過10ml就繼續(xù)使用，少量的就直接丟棄加入下一次續(xù)液里丟棄DGFECBA頭腦風(fēng)暴余液的處理余液處理終末處理根據(jù)稱重?fù)Q算余液范圍設(shè)置參數(shù)重新泵注，直至余液小于2ml。根據(jù)余液量決定是否需要繼續(xù)泵注備注：小于等于2ml不需繼續(xù)泵注校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)及稱量工作輸液稱量注射器校準(zhǔn)溶液與注射器校準(zhǔn)不同劑量溶液校準(zhǔn)效果評(píng)價(jià)1.越小的注射器約精細(xì)、精確2.50ml注射器較10ml注射器每50ml多1.5ml±0.5ml、配置時(shí)總量應(yīng)相對(duì)應(yīng)減去3.配泵常用的100ml、250ml溶液存在±10ml的誤差，禁止整瓶計(jì)算在總量?jī)?nèi)張南格、夏娟、潘芳、許婷婷操作每組實(shí)驗(yàn)3-5遍雙人核對(duì)雙人核算輸液量配泵結(jié)束稱重，避免多加、漏加液對(duì)策實(shí)施-----上泵環(huán)節(jié)控制確保電池充足、裝夾良好、接頭連接良好上泵后床邊等待5-10分鐘，宣教、檢查血泵注通路并及時(shí)處理各種報(bào)警

配置前泵囊的稱重配置后的稱重

集中輸液時(shí)的稱重及理論重對(duì)比并作排氣等相應(yīng)措施A盡量走PICC通路B選擇大血管避開關(guān)節(jié)部位穿刺C留置針一日一更新患者住宿疼痛或其他不適影響化療藥泵注的隨時(shí)更新Dpicc9-3-9-3沖管，對(duì)策實(shí)施--輸液管道管理效果評(píng)價(jià)1.留置針一日一根新率：大于等于95%2.9-3-9-3沖管率大于等于95%宣教手冊(cè)操作視頻宣教材料有問題？隨便問！END護(hù)理措施-護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床4、有受傷的危險(xiǎn)：與患者體質(zhì)虛弱及化療藥物副作用有關(guān)入院評(píng)估1.根據(jù)morse評(píng)分表對(duì)每位新入科患者進(jìn)行跌倒墜床評(píng)估2.對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者做好跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)3.做好防范措施4.班班交接A安全教育1.床頭鈴的使用方法2.衛(wèi)生間呼叫器正確使用3.拉床欄4.穿防滑鞋5.留陪客一人6.保持適宜的光線B加強(qiáng)巡視1.及時(shí)給與患者必要的幫助尤其是晨起和夜間2.各班次注意排查走廊、廁所等高風(fēng)險(xiǎn)不安全因素，3.發(fā)現(xiàn)地面潮濕及時(shí)通知后勤人員處理，4.夜間未拉床欄者拉上床欄，5.阻止患者穿拖鞋等不防滑的鞋子外出C護(hù)理評(píng)價(jià):患者住院期間沒有發(fā)生跌倒墜床護(hù)理措施5、知識(shí)缺乏：缺乏化療藥物相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者能說出奧沙利鉑、氟尿嘧啶泵使用期間主要的注意事項(xiàng)1、講解化療藥物主要注意事項(xiàng)2、使用Teach