第八社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理

第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理本章主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：一、政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理2024/8/51第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理本章重點(diǎn)和難點(diǎn)：重點(diǎn)：“三個(gè)目錄”、“兩個(gè)定點(diǎn)”、“一個(gè)結(jié)算辦法”的主要內(nèi)容。難點(diǎn)：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的計(jì)算。

2024/8/52第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理一、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的問(wèn)題二、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的職能和作用三、政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管制第一節(jié)政府在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的作用（P40）2024/8/53第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理一、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的問(wèn)題1、醫(yī)療市場(chǎng)存在的問(wèn)題（不完全競(jìng)爭(zhēng)）

①賣(mài)方壟斷權(quán)力的存在②信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)（醫(yī)生和病人之間、醫(yī)院和政府、社保部門(mén)之間）③第三方付費(fèi)，病人的費(fèi)用意識(shí)不強(qiáng)④弱可替代性

⑤無(wú)形資產(chǎn)的高含量2024/8/54第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理2、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的問(wèn)題逆向選擇“道德?lián)p害”下的醫(yī)療保險(xiǎn)需求風(fēng)險(xiǎn)選擇三角交換關(guān)系2024/8/55第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（1）制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策（2）籌集和分配醫(yī)療保險(xiǎn)基金（3）組織醫(yī)療保險(xiǎn)工作（4）設(shè)計(jì)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度確定全民保障水平?jīng)Q定醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)采納的模式確定醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)模、發(fā)展速度二、政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的作用2024/8/56第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（5）促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展

①被保險(xiǎn)人②醫(yī)生、醫(yī)院③社保部門(mén)（6）監(jiān)督和控制醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)行（7）參與和彌補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的不足（8）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值與增值（9）立法工作2024/8/57第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理三、政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管制1、政府管制的內(nèi)容（1）對(duì)參保人的管理（2）對(duì)醫(yī)生的管理醫(yī)生職業(yè)和職責(zé)的特點(diǎn)：

①醫(yī)生與病人的信息非對(duì)稱(chēng)問(wèn)題②病人與醫(yī)生間的委托—代理關(guān)系③醫(yī)生誘導(dǎo)需求④醫(yī)生行業(yè)的自我管理結(jié)構(gòu)2024/8/58第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（3）對(duì)醫(yī)院的管理

①質(zhì)量管制：營(yíng)業(yè)執(zhí)照的發(fā)放、政府的確認(rèn)、中介機(jī)構(gòu)的鑒定，②醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)項(xiàng)目的管制③醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格管制

④服務(wù)利用的審查制度2024/8/59第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（4）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理（5）對(duì)藥品的管理制定《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》限定藥品價(jià)格2024/8/510第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理政府管制的內(nèi)容（6）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的管理（7）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管制（8）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的管理（9）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理（10）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的管理2024/8/511第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理2.政府管制的方法（1）強(qiáng)制計(jì)劃

避免“逆選擇”，遵循“大數(shù)原理”（2）公共提供（3）價(jià)格補(bǔ)貼

直接財(cái)政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠、免稅（4）特許投標(biāo)制度

控制成本、提高效率2024/8/512第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理3.政府管制需達(dá)到的目標(biāo)（1）提高全民醫(yī)療保障水平；（2）提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療價(jià)格；（3）提高醫(yī)療資源的利用率；（4）保證醫(yī)療公平和均衡發(fā)展；（5）實(shí)行國(guó)民收入再分配,降低貧富差距。2024/8/513第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理4.政府管制改革的措施和發(fā)展方向（1）轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)公共衛(wèi)生管理；（2）發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高疾病預(yù)防水平；（3）保障衛(wèi)生投入，確定政府法定衛(wèi)生投入水平；（4）由當(dāng)?shù)卣鞴懿块T(mén)實(shí)施行業(yè)監(jiān)管；（5）把改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、控制醫(yī)藥費(fèi)用、維護(hù)群眾利益作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容；（6）規(guī)范醫(yī)療秩序，強(qiáng)化質(zhì)量評(píng)價(jià)。2024/8/514第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理基本醫(yī)療保障簡(jiǎn)介政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的管理政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、費(fèi)用結(jié)算的管理政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理模式（自習(xí)）第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理2024/8/515第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理一、基本醫(yī)療保障簡(jiǎn)介1.基本醫(yī)療保障的定義

是指在一定歷史條件下，國(guó)家或地區(qū)根據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展水平和各方面的承受能力，從衛(wèi)生資源的實(shí)際擁有狀況和增進(jìn)目標(biāo)人群的健康狀況出發(fā)，在確定的基本健康保障原則和范圍內(nèi)，盡最大能力為全體目標(biāo)人群提供基礎(chǔ)性醫(yī)療保健服務(wù)。2024/8/516第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理2.基本醫(yī)療保障界定的原則公平性原則經(jīng)濟(jì)可供原則

根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平，“量入為出”適宜性原則（1）與國(guó)家的醫(yī)學(xué)科技水平相適應(yīng)（2）與人們的基本醫(yī)療需求相適應(yīng)成本—效益原則預(yù)防、早期診斷治療，改變不良生活習(xí)慣2024/8/517第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理3.基本醫(yī)療保障的范圍和內(nèi)容基本醫(yī)療范圍：基本的用藥、技術(shù)、服務(wù)基本醫(yī)療具體內(nèi)容：（1）國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄；（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍；（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)。2024/8/518第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理二、政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定與管理1.法制法規(guī)

《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》勞社部發(fā)〔2019〕14號(hào)2024/8/519第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)資格審定，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2024/8/520第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專(zhuān)科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)；注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2024/8/521第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理4.可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院；中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；綜合門(mén)診部、專(zhuān)科門(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部、民族醫(yī)門(mén)診部；診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；專(zhuān)科疾病防治院（所、站）；經(jīng)地級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。2024/8/522第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省（自治區(qū)、直轄市）物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。2024/8/523第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理6.申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供的材料（1）執(zhí)業(yè)許可證副本；（2）大型醫(yī)療設(shè)備清單；（3）上一年度業(yè)務(wù)情況；（4）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；（5）藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；（6）勞動(dòng)行政部門(mén)規(guī)定的其他材料。2024/8/524第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議內(nèi)容服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法；醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療費(fèi)用審核與控制；協(xié)議期限一般為1年；任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。

2024/8/525第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理8.其他條款第七條勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。第八條參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2024/8/526第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理第九條獲得定點(diǎn)資格的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除獲得定點(diǎn)資格的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院以及各類(lèi)衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)可擴(kuò)大參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。

2024/8/527第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理第十條參保人員對(duì)就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在選定1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。第十二條參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

2024/8/528第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理第十三條參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例可有所差別，以鼓勵(lì)參保人員到基層就醫(yī)。參保人員在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)制定。

第十五條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。2024/8/529第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理第十六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。第十七條對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格。2024/8/530第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（二）定點(diǎn)藥店的審定與管理1.法制法規(guī)

《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法的通知》勞社部發(fā)〔2019〕16號(hào)2.定點(diǎn)藥店的概念

是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)資格審查，并經(jīng)社會(huì)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，為參保人員提供處方外配服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。2024/8/531第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理3.定點(diǎn)零售藥店審查和確定的原則保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員就醫(yī)后購(gòu)藥和便于管理。2024/8/532第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理4.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備的資格與條件持有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)年檢合格；遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、24小時(shí)提供服務(wù)的能力；能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員需經(jīng)地級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)培訓(xùn)合格；有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。2024/8/533第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理5.提交材料（1）經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照的副本；（2）藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱(chēng)證明材料；（3）藥品經(jīng)營(yíng)品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；（4）藥品監(jiān)督管理部門(mén)和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；（5）勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定的其他材料。2024/8/534第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理6.其他規(guī)定第七條統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點(diǎn)零售藥店，統(tǒng)發(fā)定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇購(gòu)藥。第八條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前通知對(duì)方和參保人，并報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。2024/8/535第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理第九條外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具，有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存2年以上以備核查。2024/8/536第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（三）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的監(jiān)管1.管理內(nèi)容（1）嚴(yán)格審核，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，優(yōu)勝劣汰；（2）定期對(duì)其服務(wù)和管理進(jìn)行檢查、考核；（3）通過(guò)合同管理，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的權(quán)利和義務(wù)；（4）建立公眾評(píng)議制度，完善監(jiān)督機(jī)制；（5）對(duì)違反規(guī)定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)、限期改正或取消定點(diǎn)資格。2024/8/537第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理2.管理方式法規(guī)管理；行政管理；業(yè)務(wù)管理，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最基本的方式，其核心是人員參保管理和與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理；信息管理；輿論監(jiān)督管理。2024/8/538第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理三、對(duì)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、用藥范圍的管理（一）對(duì)參保人員就醫(yī)的管理1.目的：減少患者的不合理醫(yī)療需求，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理利用。2.方法

（1）增強(qiáng)參保人員的保險(xiǎn)意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)（2）實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理，建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度（3）實(shí)行參保人員就醫(yī)專(zhuān)用憑證制。2024/8/539第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（二）對(duì)診療項(xiàng)目的管理——《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》勞社部發(fā)〔2019〕22號(hào)1.醫(yī)保診療項(xiàng)目應(yīng)滿(mǎn)足的條件臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜；由物價(jià)部門(mén)制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。2024/8/540第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理2.確定醫(yī)保診療項(xiàng)目的原則考慮臨床診斷、治療的基本需要；兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和技術(shù)水平的差異；科學(xué)合理；方便管理。2024/8/541第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的確定（1）一般采用排除法，主要包括：不予支付的項(xiàng)目：主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目：主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。該部分先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。2024/8/542第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（2）也可采用準(zhǔn)入法，主要包括：可以支付的項(xiàng)目：如診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等技術(shù)勞務(wù)服務(wù)；B超、CT等必需的檢查項(xiàng)目。支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目。（3）對(duì)于國(guó)家規(guī)定的不予支付費(fèi)用項(xiàng)目，各省可適當(dāng)增補(bǔ)，但不得刪減。對(duì)于國(guó)家規(guī)定支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。2024/8/543第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理4.《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》不予支付部分：（1）服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。2024/8/544第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（2）非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定。2024/8/545第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（3）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。各省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。2024/8/546第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（4）治療項(xiàng)目類(lèi)各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。2024/8/547第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（5）其他各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。2024/8/548第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍（1）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)應(yīng)用χ－射線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線(xiàn)機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線(xiàn)加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。體外震波碎石與高壓氧治療。心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。各省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。2024/8/549第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（2）治療項(xiàng)目類(lèi)血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。（3）各省勞動(dòng)保障部門(mén)規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料。2024/8/550第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（三）對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理——《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的概念是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。2024/8/551第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理2.可報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)主要包括住院床位費(fèi)及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)；住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)按本省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的普通院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定；需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定；基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)；2024/8/552第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開(kāi)床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門(mén)（急）診留觀床位時(shí)，應(yīng)將安排床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知病人或家屬；參保人員可自主選擇不同檔次的病房或門(mén)（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用，按規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。2024/8/553第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理3.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆?wù)項(xiàng)目⑴

就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)；⑵空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；⑶陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)；⑷膳食費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)和其他生活特需服務(wù)費(fèi)(5)其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由各省勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定。2024/8/554第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（四）對(duì)用藥范圍的管理——《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》勞社部發(fā)〔2019〕15號(hào)1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理的形式通過(guò)制定《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》進(jìn)行管理。2024/8/555第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理2.《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《國(guó)家基本藥物目錄》區(qū)別：（1）作用不同《國(guó)家基本藥物目錄》主要用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇用藥品種，并引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)方向，保證基本藥物的市場(chǎng)供應(yīng)；《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》主要是為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付，保證醫(yī)?；鸬氖罩胶?。2024/8/556第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理《國(guó)家基本藥物目錄》主要考慮藥品臨床使用的合理性和安全性及全社會(huì)的基本用藥水平；《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》在考慮參保人員用藥安全和療效的同時(shí)，還要重點(diǎn)考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，主要考慮藥品的價(jià)格。（3）應(yīng)用范圍不同《國(guó)家基本藥物目錄》適合全社會(huì)所有人群；《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》只適合醫(yī)保人員。（2）制定的依據(jù)不同2024/8/557第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理《國(guó)家基本藥物目錄》對(duì)臨床醫(yī)生用藥起指導(dǎo)作用，主要通過(guò)對(duì)社會(huì)宣傳和醫(yī)生培訓(xùn)，引導(dǎo)自覺(jué)使用；《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用時(shí)強(qiáng)制執(zhí)行。（4）執(zhí)行效力不同2024/8/558第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理3.入選基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的基本條件臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)。并符合下列條件之一：《中華人民共和國(guó)藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品；國(guó)家藥品管理行政部門(mén)批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。

2024/8/559第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理4.不能納入《藥品目錄》的藥品主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品，如十全大補(bǔ)膏等；部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類(lèi)如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤(pán)等；中藥材和中藥飲片泡制的各類(lèi)酒制劑，如杜仲酒等；各類(lèi)藥品中的果味制劑、口服泡騰劑，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等；血液制品、蛋白類(lèi)制品，如凍干血漿、人血白蛋白等。勞動(dòng)保障部規(guī)定不予支付的其他藥品。2024/8/560第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理5.藥品目錄的基本結(jié)構(gòu)及支付標(biāo)準(zhǔn)（1）藥品目錄西藥部分（準(zhǔn)入法，采用通用名，標(biāo)明劑型）中成藥部分（準(zhǔn)入法，采用通用名，標(biāo)明劑型）中藥飲片部分（排除法，采用藥典名）西藥和中成藥均可以分為甲類(lèi)目錄和乙類(lèi)目錄。甲類(lèi)目錄：治療必需、使用廣、療效好、價(jià)格低乙類(lèi)目錄：療效好、價(jià)格稍高2024/8/561第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（2）支付標(biāo)準(zhǔn)1）西藥、中成藥甲類(lèi)目錄內(nèi)：按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)；乙類(lèi)目錄內(nèi)：職工先支付一定比例，再按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人自付的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，報(bào)省勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案；超出目錄不給報(bào)銷(xiāo)。2）中藥飲片目錄內(nèi)不報(bào)，目錄外按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。2024/8/562第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄發(fā)布共增加260個(gè)藥品

來(lái)源：中國(guó)廣播網(wǎng)

2009年12月01日06:29人力資源和社會(huì)保障部11月30日正式發(fā)布《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2009年版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》)。此次《藥品目錄》調(diào)整主要針對(duì)西藥和中成藥，調(diào)整后的新版《藥品目錄》的西藥和中成藥品種共2151個(gè)。西藥部分共有藥品1164個(gè)，其中甲類(lèi)349個(gè)，乙類(lèi)791個(gè)，另有20個(gè)僅限工傷保險(xiǎn)用藥，4個(gè)僅限生育保險(xiǎn)用藥；中成藥部分共有藥品987個(gè)，其中甲類(lèi)154個(gè)，乙類(lèi)833個(gè)。2024/8/563第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理值得注意的是，工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄是不分甲乙類(lèi)的，全部可以報(bào)銷(xiāo)。中藥飲片則采用排除法，規(guī)定基金不予支付費(fèi)用的藥品。而對(duì)于國(guó)家免費(fèi)提供的抗艾滋病病毒藥物和國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目涉及的抗結(jié)核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲(chóng)病藥物，參保人員使用且符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金不予支付；不符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。2024/8/564第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理《藥品目錄》為什么要增加用藥限制？

用藥限制提高了12個(gè)百分點(diǎn)，并提出抗生素分級(jí)原則，以避免藥物濫用，新版《藥品目錄》的西藥和中成藥品種共2151個(gè)，其中作了843個(gè)限制，包括險(xiǎn)種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、適應(yīng)癥限制等，比2019版的《藥品目錄》提高了12個(gè)百分點(diǎn)。

人社部明確提出，各地要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店使用《藥品目錄》的管理，對(duì)于每一最小分類(lèi)下的同類(lèi)藥品原則上不宜疊加使用。對(duì)按西醫(yī)診斷開(kāi)具中成藥、按中醫(yī)診斷開(kāi)具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用等，要明確相應(yīng)的處罰措施并納入定點(diǎn)協(xié)議管理。要采取措施鼓勵(lì)醫(yī)師按照先甲類(lèi)后乙類(lèi)、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品，鼓勵(lì)藥師在調(diào)配藥品時(shí)首先選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品。2024/8/565第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理“我們?cè)趯?duì)15萬(wàn)人進(jìn)行用藥調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，"三素一湯"用得最邪乎?！币暾f(shuō)，“"三素"指的是抗生素、維生素和激素的濫用，"一湯"指的是個(gè)別地方見(jiàn)人就輸液的情況。所以此次我們按照抗生素分級(jí)管理，提出分級(jí)原則，明確了哪些抗生素是在其他抗生素?zé)o效時(shí)才能用；哪些抗生素是在有細(xì)菌學(xué)支持時(shí)才能用；哪些抗生素是在急重癥或在上級(jí)醫(yī)生或醫(yī)院的指導(dǎo)下才能用?！?/p>

2024/8/566第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理

姚宏表示，人社部將和各相關(guān)部委一起，充分利用藥品使用情況基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對(duì)參保人員各類(lèi)藥品用量和各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)用支出情況進(jìn)行分析，加強(qiáng)對(duì)用量大、費(fèi)用支出多藥品的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地采取監(jiān)管措施，以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療過(guò)程中藥品濫用等不良行為的控制。

2024/8/567第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（3）將藥品分為甲類(lèi)、乙類(lèi)的原因主要是考慮到我國(guó)各地區(qū)間經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療消費(fèi)水平的差異很大；通過(guò)甲類(lèi)目錄可保障大多職工基本醫(yī)療需求，又能使職工根據(jù)個(gè)體差異和經(jīng)濟(jì)能力選擇使用乙類(lèi)目錄的藥品，保證有效用藥，同時(shí)控制全國(guó)用藥基本水平，宏觀控制藥品費(fèi)用支出；通過(guò)乙類(lèi)目錄給各地根據(jù)用藥習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)水平留出進(jìn)行調(diào)整的余地。2024/8/568第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理6.藥品目錄管理的權(quán)限劃分“甲類(lèi)目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類(lèi)目錄”由國(guó)家制定，各省可適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類(lèi)目錄”藥品總數(shù)的15%。7.《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的調(diào)整國(guó)家《藥品目錄》原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次，各省、進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。國(guó)家《藥品目錄》的新藥增補(bǔ)工作每年進(jìn)行一次，各地不得自行進(jìn)行新藥增補(bǔ)。2024/8/569第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理計(jì)算實(shí)例：

某統(tǒng)籌地區(qū)的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，最高支付限額為2.5萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為10％，乙類(lèi)藥品個(gè)人首先自付20％?，F(xiàn)在假定該市某一職工一次住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用3萬(wàn)元，其中，藥品費(fèi)用1萬(wàn)元，6000元為使用甲類(lèi)藥品的費(fèi)用，3000元為使用乙類(lèi)藥品的費(fèi)用，1000元為非《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的藥品費(fèi)用，其他符合報(bào)銷(xiāo)范圍的住院服務(wù)費(fèi)用2萬(wàn)元。請(qǐng)計(jì)算該職工自付的醫(yī)療費(fèi)用：2024/8/570第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理第一步：扣除藥品目錄中不能報(bào)銷(xiāo)部分自付的乙類(lèi)藥品費(fèi)用：3000×20％＝600元自付非《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》藥品費(fèi)用：1000元第二步：找出能使用統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用總額甲類(lèi)藥品6000元；乙類(lèi)藥品費(fèi)用在個(gè)人自付后余下的2400元；與其他醫(yī)藥費(fèi)用2萬(wàn)一并共28400元。2024/8/571第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理第三步：按照統(tǒng)籌基金支付規(guī)定報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)以下由個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付：800元；起付線(xiàn)以上由統(tǒng)籌基金支付：（28400－800）×90％＝24840元，沒(méi)有超過(guò)最高限額，完全報(bào)銷(xiāo)；起付線(xiàn)上最高限額以下個(gè)人自付：（28400－800）×10％＝2760元。第四步：加總個(gè)人和統(tǒng)籌支付額統(tǒng)籌基金支付為24840元；個(gè)人自付和個(gè)人帳戶(hù)支付1000+600+800+2760=5160元。2024/8/572第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理（五）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的管理——《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見(jiàn)》勞社部發(fā)〔2019〕23號(hào)1、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的目的有效地控制醫(yī)療費(fèi)用；保證統(tǒng)籌基金收支平衡；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；保障參保人員的基本醫(yī)療；提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化管理服務(wù)水平。2024/8/573第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理2、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的具體內(nèi)容各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理的需要，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法結(jié)算辦法應(yīng)包括：結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)算范圍和程序；審核辦法；管理措施等。2024/8/574第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理3、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)具體結(jié)算方式，應(yīng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類(lèi)別確定；可采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可以多種方式結(jié)合使用；各地要根據(jù)不同的結(jié)算方式，合理制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；并在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議中明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；2024/8/575第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)全部納入結(jié)算范圍；一般由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算；暫不具備條件的，可先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員或用人單位結(jié)算；2024/8/576第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范結(jié)算程序，明確結(jié)算期限，簡(jiǎn)化結(jié)算手續(xù)，逐步提高社會(huì)化管理服務(wù)水平，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和用人單位的負(fù)擔(dān)；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議的有關(guān)規(guī)定及時(shí)結(jié)算并撥付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要配備相應(yīng)的人員，負(fù)責(zé)核算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，按協(xié)議規(guī)定提供費(fèi)用結(jié)算所需的有關(guān)材料。2024/8/577第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理4、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診處方、入出院標(biāo)準(zhǔn)、住院病歷和特殊檢查治療等費(fèi)用支出審核；社保機(jī)構(gòu)可按核定的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額控制指標(biāo)暫扣不超過(guò)10％的費(fèi)用，根據(jù)結(jié)算期末的審核情況，再相應(yīng)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用要按時(shí)足額撥付，未按時(shí)足額撥付的按協(xié)議的有關(guān)規(guī)定處理。2024/8/578第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理要加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理；在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按當(dāng)?shù)氐慕y(tǒng)一規(guī)定結(jié)算；異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)；異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可先由參保人員或用人單位墊付，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后，按參保人員所在地有關(guān)規(guī)定結(jié)算。2024/8/579第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算辦法

1、普通門(mén)診費(fèi)用結(jié)算。

患者用社會(huì)保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診的ＰＯＳ機(jī)上以個(gè)人賬戶(hù)劃卡結(jié)算門(mén)診費(fèi)用。每個(gè)參保對(duì)象的個(gè)人賬戶(hù)由東莞市社保局負(fù)責(zé)建立，委托指定銀行(廣東發(fā)展銀行)辦理。市社保局在收到用人單位和參保對(duì)象繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按照有關(guān)規(guī)定將個(gè)人賬戶(hù)的金額逐月劃入個(gè)人賬戶(hù)。2024/8/580第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理費(fèi)用結(jié)算和費(fèi)用發(fā)生會(huì)通過(guò)門(mén)診ＰＯＳ機(jī)使銀行賬戶(hù)發(fā)生改變，并通過(guò)聯(lián)網(wǎng)定期反饋給社保局，社保局按相關(guān)規(guī)定將款項(xiàng)按期劃撥到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。個(gè)人賬戶(hù)本息皆為本人所有，可在任何銀行聯(lián)網(wǎng)劃卡機(jī)上進(jìn)行消費(fèi)、結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。2024/8/581第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理2、特定門(mén)診費(fèi)用結(jié)算。

特定門(mén)診結(jié)算采?。卜N方式，一是患者憑門(mén)診單據(jù)定期到社保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)；二是患者持專(zhuān)用特定門(mén)診卡在現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。對(duì)于病情穩(wěn)定，治療方案規(guī)律的疾病患者，東莞市社保部門(mén)鼓勵(lì)其辦理特定門(mén)診卡，這樣不僅方便患者就醫(yī)和享受社保待遇，而且大大降低了社保工作人員的工作量。2024/8/582第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理3、住院費(fèi)用結(jié)算

參保患者住院，入院時(shí)憑個(gè)人身份證、社會(huì)保險(xiǎn)卡到定點(diǎn)醫(yī)院住院處辦理住院手續(xù)；同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算人員在與社保管理部門(mén)聯(lián)網(wǎng)的電腦上輸入?yún)⒈；颊邆€(gè)人社會(huì)保障號(hào)或身份證號(hào)；計(jì)算機(jī)系統(tǒng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)登陸到社保主機(jī)中查詢(xún)參保對(duì)象的個(gè)人基本信息、確定參保狀況、可報(bào)銷(xiāo)金額或不可報(bào)銷(xiāo)原因(欠款、違章處罰期、儲(chǔ)備期等)，判斷是否可給予報(bào)銷(xiāo)。參?；颊叱鲈航Y(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院出院結(jié)算處通過(guò)聯(lián)網(wǎng)電腦，按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定計(jì)算出各類(lèi)費(fèi)用開(kāi)支并將其費(fèi)用憑證交給患者保留。2024/8/583第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)所發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用總額由東莞市社保局按期支付９０％，其余部分與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制效果掛鉤。在醫(yī)療費(fèi)用的總量控制上，社保部門(mén)除了控制平均住院費(fèi)用、次均門(mén)診費(fèi)用外，對(duì)門(mén)診住院比例、治療費(fèi)用和藥費(fèi)比例也進(jìn)行了約束。20