護理文書書寫規(guī)范幻燈片

護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范-新概述什么是護理文書

1、護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。

2、病歷歸檔中的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護理記錄、ICU及各類專科護理記錄等。護理文書書寫規(guī)范-新護理文書的組成體溫單醫(yī)囑單護理記錄單（含病重病危護理）護理評估單手術(shù)清點記錄血糖監(jiān)測單血液透析治療記錄單推薦使用患者導(dǎo)管意外危險因素評估單、患者跌倒墜床危險因素評估單等，醫(yī)療機構(gòu)酌情歸檔護理文書書寫規(guī)范-新護理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程，在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)；護理文書書寫規(guī)范-新護理文書的重要性及法律意義3、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種病人安全管理的護理行為；4、評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)；護理文書書寫規(guī)范-新護理文書的重要性及法律意義5、護理文書是臨床護理、教學(xué)、科研的第一手資料；6、提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等護理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料（注：護理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個案護理分析等護理記錄屬于主觀性護理文件除外）。

護理文書書寫規(guī)范-新因此，護理人員必須重視護理文書書寫，應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況，嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書等資料。并要求護理記錄并應(yīng)提升到一個法律的高度來認識。護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫的基本要求1、書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整；2、除另有規(guī)定外，應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色；護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫的基本要求3、應(yīng)當使用中文書寫，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；4、應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確；5、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄；護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫的基本要求6、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，然后在錯字的右上角更正，并在括號內(nèi)注明修改時間和修改者簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫的基本要求7、護理文書應(yīng)當并由相應(yīng)的護士簽全名，并清晰容易辨認。沒有取得護士執(zhí)業(yè)資格的護士（實習、試用、進修等）書寫記錄后，要由帶教老師審閱、簽署二人全名（帶教老師/被帶教者)；護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫的基本要求8、實施特殊護理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書；9、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記；護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫的基本要求10、各類護理文書楣欄共同項目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號；11、護理文書歸檔前應(yīng)指定專人按照《護理文書質(zhì)量評定標準》進行考評。護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫內(nèi)容及要求護理文書書寫規(guī)范-新體溫單表格樣式護理文書書寫規(guī)范-新大便次數(shù)的填寫每24小時記錄一次前1日的大便次數(shù)大便未解記錄符號為“0”大便失禁、腸瘺記錄符號為“※”

灌腸記錄符號為“E”

灌腸后大便一次記錄符號為1/E灌腸后未排大便記錄符號為0/E自行排便一次，灌腸后又排便一次用11/E

灌腸后多次大便

※/E

護理文書書寫規(guī)范-新體重的記錄要求患者入院時，護士應(yīng)為患者測量體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，以阿拉伯數(shù)字記錄公斤體重。每周至少需要測量體重1次，或根據(jù)醫(yī)囑和病情而定。因病情不允許測量體重時，在體溫單和護理記錄單上做特殊記錄（平車、臥床）護理文書書寫規(guī)范-新血壓的記錄要求患者入院時，護士應(yīng)為患者測量血壓并以mmHg的數(shù)字記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。以后每周至少記錄血壓一次，或根據(jù)醫(yī)囑和病情而定。護理文書書寫規(guī)范-新出入液量的填寫醫(yī)囑要求記錄24h出入液量者，由當天的夜班護士于7：00進行總結(jié)，并及時填寫在體溫單的當天相應(yīng)的入量和出量欄內(nèi)護理文書書寫規(guī)范-新醫(yī)囑單書寫要求

是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。1.0內(nèi)容：由眉欄及醫(yī)囑欄組成。1.1眉欄：由患者姓名、科別、病案號、頁碼組成。1.2醫(yī)囑欄：由起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間、護士簽名欄目組成。2.0書寫要求2.1護士準確記錄執(zhí)行醫(yī)囑的時間，精確到分鐘。2.2執(zhí)行醫(yī)囑護士在醫(yī)囑單規(guī)定位置簽署全名。2.3患者有出院、死亡、手術(shù)、轉(zhuǎn)科時，所有醫(yī)囑全部自行停止。護理文書書寫規(guī)范-新表格式護理記錄單書寫要求1、需要進行護理記錄的情況為：

①危：病危

②重：病重

③急：有病情變化

④有醫(yī)囑或按專科規(guī)定監(jiān)測項目執(zhí)行。護理文書書寫規(guī)范-新入院護理評估單書寫要求1、填寫入院護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄；2、評估單填寫應(yīng)當在患者入院后4小時內(nèi)完成；3、凡欄目前有“□”應(yīng)當根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“∨”，沒有“□”的項目在相應(yīng)字面上打“∨”，在有“--”（橫線）地方根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容；4、年齡為實足年齡，入院時間具體到分鐘；護理文書書寫規(guī)范-新入院護理評估單書寫要求5、診斷是門急診醫(yī)生在“住院證”上填寫的門急診診斷。6、過敏史：有過敏史者應(yīng)在其后的橫線上寫明藥物、食物其他物品的具體名稱。如無過敏史的與醫(yī)生病歷里書寫內(nèi)容保持一致，如：患者否認過敏史等。7、其他評估：指在《入院護理護理評估單》中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無名氏，急救“120”護送入院不能自己敘述病情者，應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。如無特殊情況，在橫線上以“/”表示。護理文書書寫規(guī)范-新護士交班報告書寫要求1、書寫時間各班下班前完成2、書寫要求（藍黑墨水、不涂改、簽全名）3、交班內(nèi)容4、續(xù)寫格式5、交班順序（出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、特殊情況等）護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫中存在的問題1、缺乏連續(xù)性、完整性（1）要求：護理記錄可以向其他護理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進一步解決的護理問題，以及采取了哪些護理措施，它是提供連續(xù)性護理的依據(jù)。護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫中存在的問題（2）部分護理文書中缺陷：例如患者高血壓病或冠心病，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫中存在的問題2、護理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性（1）要求：護理記錄能準確反映患者的客觀狀況及護士為患者提供護理服務(wù)的真實過程?！夺t(yī)療事故處理條例》第三十二條明確規(guī)定，護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫中存在的問題（2）部分護理文書中缺陷：沒有認真詢問病史和測量生命體征后再書寫護理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實的再記錄，護理記錄缺乏實施護理措施和落實醫(yī)囑過程的全面記載。如患者的基礎(chǔ)護理、皮膚護理、心理護理等未記錄。住院患者護理記錄（首頁）病情信息存在不同程度的信息漏寫問題。護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫中存在的問題3、記錄缺乏個性化（1）要求：臨床護理實踐中，護理人員要根據(jù)患者的護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個性化的護理。（2）部分護理文書中缺陷：不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個性化護理。護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫中存在的問題4、語言表達不準確，損害護理記錄的真實性(1)要求：護理記錄是護理人員對患者的生命體征、病情變化及所采取的護理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準確。(2)部分護理文書中缺陷：護理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準確，甚至錯誤。護理文書書寫規(guī)范-新護理文書書寫中存在的問題5、記錄不及時降低護理記錄的準確性(1)要求：護理記錄是反映護士在觀察、診療、護理患者過程中的行為，是護理工作質(zhì)量具體化的記