《胃癌進(jìn)展》課件

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

胃癌的綜合治療進(jìn)展

(GastricCancer)EpidemiologyKOREAJapanChina我國(guó)以進(jìn)展期胃癌為主What’sthecauseofgastriccancer?

Theexactcauseofgastriccancerisunknown.Thefollowingaresuggestedasriskfactors

somegastricbenignlesionsHelicobacterpyloriinfectionpreviousstomachsurgerysomediets

“Pre-malignantdiseases〞〔癌前疾病〕

Gastricpolyps,particularlyifanadenomatouspolypis>2cmindiameter〔胃息肉〕Gastriculcer〔胃潰瘍〕AtrophicGastritis〔萎縮性胃炎)Thestumpsaftersubtotalorpartialgastrectomyfor5—20years,20-25Yrs.mostly,particularlyinBillorth-Ⅱmanner〔殘胃〕

“Pre-malignantlesions〞〔癌前病變〕癌前病變是指容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)改變。輕度異型增生中度異型增生重度異型增生2.Pathology

2.1

macroscopicclassification

Earlygastriccancer(EGC)

早期胃癌

Advancedgastriccancer(AGC)

(進(jìn)展期胃癌)隆起型表淺型凹陷型

BorrmannⅠ——polypoidcarcinomaBorrmannⅡ——ulceratingcarcinomaBorrmannIII——ulceratingandinfiltratingcarcinomaBorrmannⅣ——diffuselyinfiltratingcarcinoma

BorrmannclassificationMorethan95%ofGCareadenocarcinoma

HistologicalclassificationofWHO：papillary〔乳頭狀〕tubular〔管狀〕mucinous〔黏液性〕undifferentiated〔未分化〕signet-ringcell〔印戒細(xì)胞〕specialtype〔特殊類型〕2.2Histologicalclassification

3.StagingTNMStagingT-categoryPrimarytumor,N-categoryNodalinvolvementM-categoryDistantmetastases,UICCTNMstaging(2021)TEmphasizethedepthofinfiltrationT1limitedtomucosaorsubmucosaT2tumorinvadesmuscularlayerT3tumorinvadessubserosaT4atumorinvadesserosaT4btumorinvadesadjacenttissueand/ororgans

Staging

N

Emphasizethedistancefromprimarytumourmargintopositivenodes

N0nonodalinvolvementN11~2positiveLNsN23~6positiveLNsN3≥7positiveLNs

M

Distantmetastases

M0nodistantmetastasesM1distantmetastases

ThePTNMstagingofGC:Ⅰ－Ⅳ

N0N1N2N3T1ⅠaⅠbⅡaⅡbT2ⅠbⅡaⅡbIIIaT3ⅡaⅡbIIIaIIIbT4aⅡbIIIaIIIbIIIcT4bIIIbIIIbIIIcIIIcM1IV

TNMIaT+N=1IbT+N=2IIaT+N=3IIbT+N=4IIIaT+N=5IIIbT+N=6IIIcT+N=7T4b+N0/N1=IIIb

T4b+N2/N3=IIIC

4.Clinicmanifestation5Diagnosis

1：胃鏡2：增強(qiáng)CT3：超聲內(nèi)鏡4：腫瘤指標(biāo)

ref：衛(wèi)生部胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)早期胃癌的治療進(jìn)展期胃癌的治療晚期治療6.Treatment一：早期胃癌ref：衛(wèi)生部胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)早期胃癌二：進(jìn)展期胃癌治療

目前存在的爭(zhēng)議ref：衛(wèi)生部胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展期胃癌輔助治療的探索歷程2001’2006’2007’2012’MAGICINT0116ACTS-GCCLASSICARTIST手術(shù)為主要手段的治療,優(yōu)化和探索切除范圍圍手術(shù)期化療提高胃癌術(shù)后生存期亞洲國(guó)家探索D2手術(shù)后輔助化療的意義D2術(shù)后化療聯(lián)合放療可以繼續(xù)提高生存期？1990~術(shù)后同步放化療較單純手術(shù)延長(zhǎng)生存時(shí)間2011’D2手術(shù)后XELOX輔助化療療效達(dá)到目前最佳北美歐洲日本中韓等韓國(guó)增加R0切除率體內(nèi)藥敏去除亞臨床病灶改善預(yù)后預(yù)防醫(yī)源性播散優(yōu)點(diǎn)1：可切除胃癌的新輔助化療DavidCunninghametal.NEnglJMed2006;355:11-20.1.00.80.60.40.201.00.80.60.40.2001224364860720122436486072PFSOSHR=0.66p<0.001時(shí)間〔月〕生存概率HR=0.75p=0.009時(shí)間〔月〕生存概率研究證實(shí)D0/D1術(shù)后患者采用術(shù)后聯(lián)合放化療可以延長(zhǎng)患者OS和RFS復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)后同步放化療的主要意義在于局部控制，對(duì)降低遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)作用有限本研究中90%手術(shù)未達(dá)到D2根治，和亞洲普遍采用D2手術(shù)的現(xiàn)狀不符54%的患者發(fā)生3&4級(jí)血液學(xué)不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受到局限2OSRFS時(shí)間（月）生存概率（%）時(shí)間（月）生存概率（%）1.BangY-J,etal.Lancet.2021;379(9813):315-3212.Leeetal.JCO2021;30:268-273.CLASSIC1：3年DFSARTIST2：3年DFS3年DFS78.2%3年DFS74.2%3年DFS77.5%3年DFS72.3%所有患者DFS淋巴結(jié)陽(yáng)性患者DFS時(shí)間〔月〕生存概率時(shí)間〔月〕生存概率n=230n=228n=203n=193目前放射治療適應(yīng)證ref：衛(wèi)生部胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)50403020100SongunIetal.LancetOncol2021;11:439-49.D2：29%D1：21%15年OS死亡率〔%〕OS胃癌相關(guān)死亡率p=0.34OS〔%〕D1D202.557.51012.515隨機(jī)后年份隨機(jī)后年份D2vsD1=48%vs37%HR0.74，p=0.01***檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)量顯著影響II&III期患者的預(yù)后MartinS,etal.Annalsofsurgery2000;232(3):362-71.5年生存率〔%〕臨床分期*p<0.001RFS(%)隨機(jī)分組后年數(shù)012345050100OS(%)隨機(jī)分組后年數(shù)首次證實(shí)D2術(shù)后輔助化療能獲益III期，N+及老年人未能從S-1輔助化療中獲益，需要進(jìn)一步探索明確獲益的方案化療療程需要1年，患者依從性成為治療的挑戰(zhàn)5年OS5年RFSHR=0.66995%CI:0.540-0.828HR=0.65395%CI:0.537-0.793S-1（n=529）61.7%僅手術(shù)（n=530）57.3%S-1（n=529）61.4%僅手術(shù)（n=530）50.0%BangYJ,etcLancet.2021;379(9813):315-321.5年DFS5年OS5年DFSXELOX(n=520)68%術(shù)后觀察組(n=515)53%1.00.80.60.40.20.0018365472624426012304866HR=0.5895%CI:0.47-0.72p＜0.0001DFS5年OSXELOX(n=520)78%術(shù)后觀察組(n=515)69%1.00.80.60.40.2006121830364854606678244272HR=0.6695%CI:0.51-0.85p=0.0015OS2021年NCCN指南推薦

D2+XELOX/XP為進(jìn)展期胃癌治療標(biāo)準(zhǔn)方案NCCNGuidelinesVersion2.2021–Gastriccancer

胃癌晚期治療

復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予：放射治療介入治療射頻治療等局部治療同時(shí)積極給予止痛、支架置入、營(yíng)養(yǎng)支持等最正確支持治療靶向治療ref：衛(wèi)生部胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)ToGA研究的設(shè)計(jì)HER2-陽(yáng)性

晚期胃癌患者

(n=584)5-FU或卡培他濱a

+順鉑(n=290)R

a由研究者的判別來(lái)選擇

5-FU或卡培他濱a

+順鉑+赫賽汀(n=294)分層因素局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃體部vs胃食管連接部可測(cè)量vs不可測(cè)量ECOG評(píng)分0-1vs2卡培他濱vs5-FU全球、多中心、隨機(jī)、開(kāi)放III期臨床研究

1Bangetal;Abstract4556,ASCO20213807位患者接受篩選1810HER2-陽(yáng)性(22.1%)41主要研究終點(diǎn):OS〔總生存〕時(shí)間(月)2942902772662462232091851731431471171139090647147563243243016211413712665401000處于風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618202224262830323436事件FC+TFC事件167

182HR0.7495%CI