糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識

PPT學(xué)習(xí)筆記糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療

專家共識(2024)目錄CONTENT

一、前言01二、病情評估02三、DFU治療03四、現(xiàn)狀與展望0401糖尿病足潰瘍(DFU)是糖尿病患者致殘、致死的主因之一，致病因素復(fù)雜，嚴重危及生命，帶來巨大的社會和經(jīng)濟負擔。本共識專家組結(jié)合最新臨床研究進展，總結(jié)我國糖尿病足潰瘍的臨床診療經(jīng)驗，從糖尿病足潰瘍評估、整體治療與創(chuàng)面修復(fù)治療等方面形成共識，指導(dǎo)臨床實踐。前言一、前言糖尿病足潰瘍(DFU)致病因素復(fù)雜，據(jù)文獻報道，我國DFU發(fā)生率為8.1％，其難治愈，高致殘、高致死及復(fù)發(fā)率嚴重危害患者的健康和生命。DFU治療花費巨大，約占整個糖尿病醫(yī)療費用的三分之一，給患者家庭帶來巨大的社會和經(jīng)濟負擔。本共識旨在基于臨床實踐，針對DFU的整體治療、創(chuàng)面修復(fù)治療進行系統(tǒng)的整理，形成DFU治療規(guī)范，提高DFU治療效果，降低截肢率及死亡率。12.8%我國糖尿病發(fā)病率糖尿病是我國常見的慢性疾病，發(fā)病率高達12.8%，已經(jīng)成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。“”難治愈“”高致殘“”高致死“”復(fù)發(fā)率8.1％我國DFU發(fā)生率02病情評估１.

病史采集包括糖尿病病程、血糖控制達標情況、糖尿病足相關(guān)檢查結(jié)果、足部潰瘍形成及演變過程等，詳見表１。糖尿病病史糖尿病類型、用藥情況、血糖控制達標情況、糖尿病并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況、危險因素、吸煙史、家族史等足部總體病史既往足部感染、潰瘍、截肢(趾)、周圍神經(jīng)病變、下肢血管病變、既往足部就診病史；此次足部發(fā)病的誘因，腫脹、畸形、壞疽足潰瘍病史足潰瘍的部位、大小、持續(xù)時間，疼痛及疼痛部位、性質(zhì)(靜息痛、間歇性、脹痛)，鞋具使用情況，外傷史，并發(fā)感覺障礙情況，就診經(jīng)過及用藥、清創(chuàng)、手術(shù)史等表1糖尿病足潰瘍患者病史采集內(nèi)容病史采集表格思路整理，僅供參考２.

下肢體格檢查下

肢

體

格

檢

查皮膚檢查膝關(guān)節(jié)以下皮膚顏色、皮膚溫度及雙足溫差、皮膚毛發(fā)，有無皮膚變薄、蠟樣光澤、水泡、瘀斑，是否存在胼胝、水腫或潰瘍及潰瘍的顏色、滲出情況，病變累及的組織層次(皮膚、筋膜、肌肉、骨骼)等。1血管檢查下肢動脈搏動檢查包括股動脈、腘動脈、足背及脛后動脈，判斷下肢動脈是否缺血，是否有靜脈膨隆、粗大和迂曲等。2神經(jīng)肌肉及運動系統(tǒng)檢查Semmes-Weinstein10g

尼龍絲檢查壓力感知；128Hz音叉檢測震動覺；當以上檢查不可用時，Ipswich觸摸測試也可用于保護性感覺喪失的篩查；是否存在肌肉萎縮、足部畸形(爪狀趾或錘狀趾等)、夏科關(guān)節(jié)、顯著的骨性突起或關(guān)節(jié)活動受限。33.

下肢相關(guān)檢查和評估踝肱指數(shù)（ABI）1ABI是診斷下肢缺血簡單、客觀、無創(chuàng)的方法。利用血壓計，選擇適宜的血壓袖帶繞在上臂和小腿上(包裹面積大于上臂或小腿面積的40％)進行檢測。ABI狀態(tài)0.9～1.3提示血流正常<0.9提示局部缺血<0.4提示嚴重缺血>1.3提示血管可能存在鈣化部分糖尿病患者存在血管鈣化，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。如果ABI未提示異常，但臨床上仍懷疑有下肢動脈缺血，可以進一步檢查趾肱指數(shù)(TBI)或經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)或下肢血管超聲檢查。趾肱指數(shù)（TBI）2利用血壓計，選擇適宜的血壓袖帶繞在上臂和足趾上進行檢測。用于評估血管重建效果及預(yù)測糖尿病足血流灌注情況TBI狀態(tài)≥0.7表示血流灌注正常<0.7提示存在局部缺血ABI>1.3時，ABI結(jié)果不可靠，此時應(yīng)行TBI檢查，或行下肢動脈多普勒超聲檢查，以明確下肢動脈病變診斷，可共同用于判斷糖尿病足血流狀況，輔助診斷早期周圍動脈病變。3.

下肢相關(guān)檢查和評估TcPO2TcPO2是反映組織灌注的一項檢查，能更準確地反映皮膚組織的實際供氧量，有助于評估肢體缺血程度。3多普勒超聲多普勒超聲是目前最常用的下肢動脈病變篩查方法，能提供動脈血流的具體動態(tài)信息，明確狹窄或阻塞的位置及嚴重程度。4CTA下肢計算機斷層掃描血管成像(CTA)能夠準確判斷狹窄或閉塞的位置、長度及遠端流出道的情況，為血管重建提供參考，根據(jù)患者具體情況選擇恰當?shù)脑煊皠?。MRA磁共振血管成像(MRA)對動脈閉塞段的遠端流出道顯影質(zhì)量較高，對血管重建有參考價值。使用的釓造影劑腎毒性小，適用于腎功能不全患者。6DSA動脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影(DSA)是血管疾病診斷的金標準，可在介入血管重建術(shù)中使用，腎功能不全者須注意造影劑用量。下肢相關(guān)檢查和評估5784.

糖尿病足神經(jīng)病變的評估50%遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)是糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)最常見的類型，是DFU的發(fā)病基礎(chǔ)。DSPN癥狀隱匿，約50％的患者可能無癥狀，所有２型糖尿病確診時和１型糖尿病診斷５年后應(yīng)進行篩查，每年隨訪篩查１次。糖尿病足神經(jīng)病變的檢查包括體格檢查、量表和肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，如溫度覺、震動覺、壓力覺、踝反射和針刺痛覺可用于糖尿病足神經(jīng)病變的篩查。5.

糖尿病足感染(DFI)評估DFI的診斷以全身和局部炎癥的臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)。

所有DFI患者均需行血清炎癥標志物測定，包括白細胞、C-反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原等。如果創(chuàng)面存在感染，推薦進行組織標本微生物培養(yǎng)和藥物敏感檢查。約50％的DFU出現(xiàn)DFI，創(chuàng)面感染的評估非常關(guān)鍵50%初始多為皮膚軟組織感染，感染控制不佳可蔓延至鄰近深層組織，引發(fā)糖尿病足骨髓炎(DFO)，最終導(dǎo)致截肢、致殘率增加，住院時間延長。DFUDFODFO除血清炎癥指標評估外，還需進行探針觸及骨組織(PTB)試驗、Ｘ線攝片、磁核共振檢查加以綜合判斷。PTBPTB試驗探及骨組織提示可能存在骨髓炎。足部Ｘ線平片有助于DFO的診斷，當平片不能明確時，可行足部磁共振檢查明確診斷，為治療提供依據(jù)。圖片來源，侵刪：.au/diabetic-podiatrist/86.

創(chuàng)面局部嚴重性評估總體嚴重性多采用WIFI分級，涵蓋局部缺血程度(ABI等)、感染嚴重性(IWGDF/IDSA)和潰瘍局部病變程度。臨床足潰瘍范圍嚴重程度多采用Wanger分級。IWGDF/IDSA分級臨床表現(xiàn)未感染無全身或局部癥狀或感染感染下列癥狀存在2項及以上：

·局部腫脹或硬結(jié)

·紅斑延伸>0.5cm(創(chuàng)面周圍)

·局部壓痛或疼痛

·局部發(fā)熱

·膿性分泌物輕度感染感染僅累及皮膚或皮下組織

任何紅斑延伸<2mm(創(chuàng)面周圍)

無全身癥狀或感染的癥狀

皮膚炎癥反應(yīng)的其他原因應(yīng)排除(如創(chuàng)傷、痛風(fēng)、急性Charcot關(guān)節(jié)病、骨折、血栓形成、靜脈淤滯)中度感染感染累及的組織深于皮膚和皮下組織(例如骨、關(guān)節(jié)、腱、肌肉)

任何紅斑延伸>2mm(創(chuàng)面周圍)

無全身癥狀或感染的癥狀嚴重感染任何足感染與SIRS，下列癥狀存在2項及以上：

·體溫>38℃或<36℃

·心率>90次/min

·呼吸頻率>20次/min或二氧化碳分壓<32mmHg(4.3kPa)

·白細胞計數(shù)<4×109/L或>12×109/L，或不成熟白細胞>10%Wanger分級臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生足潰瘍的危險因素，但目前無潰瘍1級足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍2級較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫3級深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎4級局限性壞疽(趾、足跟或前足背)，其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變5級全足壞疽03DFU治療糖尿病足的發(fā)病機制中，缺血、神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致足潰瘍和組織壞死的三個主要因素。治療原則應(yīng)采取綜合措施，包括全身支持治療、控制血糖、改善患肢血運、抗炎以及適時有效的創(chuàng)面處理和修復(fù)治療。1.

整體治療——血糖等代謝指標控制糖尿病足高齡患者多合并并發(fā)癥或共患病，建議參照?中國成人２型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標及達標策略專家共識?制訂個體化控制目標?？崭寡强刂圃?.0以下，餐后2h血糖控制在10.0以下。糖尿病足患者多有并發(fā)癥，HbA1C控制目標應(yīng)遵循個體化原則，采取相對寬松的目標，部分合并多種嚴重并發(fā)癥、易發(fā)低血糖的老年患者，HbA1C<８％是可以接受的。HbA1C<８％HbA1C

<

７％對大多數(shù)非妊娠成年糖尿病患者，合理的HbA1C控制目標為<７％。血壓、血脂、ASCVD的控制，推薦參照?中國2型糖尿病防治指南(2020版)?建議，實施ASCVD的綜合管理。血壓

<

130/80mmHg合并高血壓者應(yīng)控制血壓<130/80mmHg；合并脂代謝異常者，制定個性化他汀類調(diào)脂藥物的使用強度和劑量。LDL-C

＜2.6mmol/L心血管危險分層為高危者或未合并ASCVD者將LDL-C＜2.6。LDL-C

＜1.8mmol/L極高危者即明確ASCVD者，或同時合并下肢動脈病變，LDL-C<1.8無臨床禁忌的情況下，建議年齡超過50歲且合并至少1項主要危險因素的糖尿病ASCVD高危者，給予阿司匹林(75-150mg/d)作為一級預(yù)防，糖尿病合并ASCVD需應(yīng)用阿司匹林作為ASCVD的二級預(yù)防，對阿司匹林過敏者，應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)作為二級預(yù)防。1.

整體治療——營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良在DFU患者中很常見，影響創(chuàng)面愈合并增加截肢風(fēng)險，應(yīng)常規(guī)進行營養(yǎng)篩查與評估，識別存在營養(yǎng)不良風(fēng)險及營養(yǎng)不良患者，盡早采取營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002作為住院患者首選的評估工具。NRS2002MNA-SF微型營養(yǎng)評定法簡表適用于識別營養(yǎng)不良或已可能發(fā)生營養(yǎng)不良者，也是老年患者營養(yǎng)支持治療的依據(jù)。評估工具的選擇患者類型營養(yǎng)支持治療方式DFU患者腸內(nèi)營養(yǎng)凡能經(jīng)口進食且安全的患者口服營養(yǎng)補充ONS無法經(jīng)口進食或飲食聯(lián)合ONS無法達到60％能量目標者腸內(nèi)管飼(EN)管飼不能或失敗腸外營養(yǎng)(PN)營養(yǎng)支持治療類型糖尿病EN配方制劑對胰島素需要量、空腹血糖、HbA1C的影響優(yōu)于EN標準配方。精氨酸、維生素Ｄ、n-3脂肪酸、鋅、鎂等特定營養(yǎng)素可能促進DFU愈合?？偰芰磕繕藶?5～35kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)1.2～1.5kcal·kg-1·d-1根據(jù)臨床實際情況進行調(diào)整。1.

整體治療——感染控制DFU合并感染是導(dǎo)致下肢截肢的主要因素。推薦IWGDF/IDSA分級系統(tǒng)對創(chuàng)面感染嚴重程度分類?；颊哳愋透腥绢愋涂咕幬锼幟艚Y(jié)果前革蘭陽性菌經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌素DFI為輕度感染者革蘭陽性菌針對革蘭陽性菌的抗菌藥中重度感染者考慮是否存在混合感染針對需氧革蘭陽性菌和(或)陰性菌，按需聯(lián)合針對厭氧菌的藥物未經(jīng)治療的、未累及肢體的糖尿病足感染的輕癥患者葡萄球菌屬和鏈球菌屬可口服第一、二代頭孢菌素或耐酶青霉素患肢缺血、膿腫或伴惡臭考慮覆蓋厭氧菌合并使用硝基咪唑類或β內(nèi)酰胺酶抑制劑大部分輕中度感染１~２周的抗菌治療臨床療效較好感染面積較大、控制不理想或合并嚴重缺血，抗菌療程需延長至３~４周如經(jīng)４周抗菌治療后感染仍未控制，需重新評估是否存在外周動脈疾病導(dǎo)致組織灌注不足、局部膿腫未經(jīng)外科徹底清創(chuàng)、骨髓炎或其他并發(fā)癥，調(diào)整治療方案，必要時手術(shù)。１~２周３~４周超過4周同時參考臨床反應(yīng)和藥敏培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案。不同地域感染菌群有差異，選擇時應(yīng)注意。1.

整體治療——感染控制糖尿病神經(jīng)病變的治療包括針對病因的治療、發(fā)病機制的治療以及自主神經(jīng)病變的治療，具體推薦參考?中國糖尿病足防治指南(2019版)?前列腺素及前列腺素類似物01前列腺素及前列腺素類似物制劑用于慢性動脈閉塞性疾病，可改善DPN癥狀及體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度活性維生素B12制劑03活性維生素B12制劑如甲鈷胺具有營養(yǎng)神經(jīng)和促進神經(jīng)修復(fù)的作用，可改善癥狀、神經(jīng)生理學(xué)參數(shù)、疼痛評分以及生活質(zhì)量胰激肽原酶02胰激肽原酶抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，改善感覺或運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度針對病因的治療：改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)和神經(jīng)修復(fù)針對神經(jīng)病變的發(fā)病機制治療：抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂醛糖還原酶抑制劑02醛糖還原酶抑制劑依帕司他通過改善神經(jīng)細胞代謝來延緩DPN癥狀進展α-硫辛酸01α-硫辛酸作為強抗氧化劑已被證實能顯著改善神經(jīng)病變損害評分針對疼痛03針對疼痛為主要癥狀的DPN，三環(huán)類抗抑郁藥、血清素和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、α2δ鈣通道配體類抗驚厥藥物有較多的證據(jù)支持可改善糖尿病神經(jīng)性疼痛1.

整體治療——血管介入及其他血管腔內(nèi)介入治療是目前改善下肢動脈缺血的首選方法，糖尿病患者的病變血管以膝下動脈為主，隨著腔內(nèi)血管技術(shù)和介入器械的不斷改進，尤其小球囊、藥物球囊和微導(dǎo)絲的出現(xiàn)，使得膝下病變的開通成為可能，且術(shù)后再狹窄率也明顯降低。圖片來源，侵刪：/hyperbaric-chamber-treatment-4582432高壓氧治療(HBOT)可作為缺血性DFU的輔助治療之一。此外局部氧療在淺表、非感染性且非缺血性DFU中的應(yīng)用相關(guān)證據(jù)也有逐漸累積。DFU引起的壞疽屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標，氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為主要病機。開展糖尿病足下肢血管病變的規(guī)范化中西醫(yī)聯(lián)合治療，使用調(diào)節(jié)脾腎虧虛的中藥，可提高有效率。２.

創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理是DFU治療的核心環(huán)節(jié)。Wanger分級依據(jù)足潰瘍深度及嚴重程度分級，針對不同級別的創(chuàng)面處理方法和程序是否恰當，對創(chuàng)面級別的轉(zhuǎn)變及結(jié)局至關(guān)重要。清創(chuàng)的意義清創(chuàng)是為促進其后創(chuàng)面修復(fù)及減少截肢率的首要治療步驟及標準治療方案，手術(shù)銳性清創(chuàng)最為便捷有效，包括膿腔的充分引流，失活組織的清除，骨骼、肌腱的保護和覆蓋以及肉芽的培植清創(chuàng)的注意事項清創(chuàng)應(yīng)盡量減少健康組織的損失，保留間生態(tài)組織，保護足部功能。清創(chuàng)前評估通常在清創(chuàng)之前，需評估下肢血供，由于缺血與感染往往并存，清創(chuàng)時機需根據(jù)二者的輕重緩急決定。以缺血表現(xiàn)為主的創(chuàng)面以缺血表現(xiàn)為主的創(chuàng)面通常為干性壞疽，過早清創(chuàng)可能進一步擴大創(chuàng)面，加重缺血壞死范圍，所以優(yōu)先考慮血管重建，保障血流灌注以感染表現(xiàn)為主的創(chuàng)面以感染表現(xiàn)為主的創(chuàng)面多是濕性壞疽或混合性壞疽，如感染局限，仍然建議優(yōu)先進行血管重建，一旦引起全身反應(yīng)，需盡早清創(chuàng)，早期減壓引流、控制感染是預(yù)防截肢和生命保障的關(guān)鍵２.

創(chuàng)面處理過早、過遲的創(chuàng)面清理均不利于啟動、維持傷口的正常修復(fù)過程。去除老化組織和肉芽以及創(chuàng)面周圍的胼胝或痂皮時應(yīng)適度，且需持續(xù)、細致地評估創(chuàng)面變化，及早發(fā)現(xiàn)潰瘍愈合減緩的情形，及時調(diào)整創(chuàng)面治療的策略。輕度潰瘍Wanger１級及Wanger２級對于Wanger１級及Wanger２級輕度的潰瘍，盡管分級較低，為預(yù)防感染和惡化至３級，創(chuàng)面的清潔、適度地清創(chuàng)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)重度潰瘍Wanger３級及以上Wanger３級及以上的潰瘍，尤其是Wanger４級及５級的創(chuàng)面可能需進行截肢(趾)，盡管保肢、降低截肢率及保護肢體功能是DFU治療的重要目標，在特定情況下截肢結(jié)局可能更好對于嚴重的DFU創(chuàng)面，需綜合不同學(xué)科優(yōu)勢，為患者制定最優(yōu)的治療方案，包括內(nèi)分泌科、感染科、灼傷科、創(chuàng)面修復(fù)科、骨科、血管外科/介入科和臨床營養(yǎng)科等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作診療模式，能有效控制足潰瘍感染、提高保肢率、縮短住院時間、改善預(yù)后及生活質(zhì)量３.

創(chuàng)面修復(fù)

DFU完全愈合定義為：皮膚表皮細胞再生，且無分泌物或包扎要求，并分別在２個連續(xù)的每兩周１次研究訪視中得到證實。對于新發(fā)的Wanger１級、２級的潰瘍，以及Wanger３級及以上的嚴重潰瘍經(jīng)感染控制或截肢處理，潰瘍等級降至Wanger１級、２級后，創(chuàng)面修復(fù)治療至關(guān)重要。任何級別的DFU創(chuàng)面的狀況是動態(tài)變化的，創(chuàng)面修復(fù)是創(chuàng)面最終愈合的關(guān)鍵步驟。足潰瘍清創(chuàng)手術(shù)后需保持創(chuàng)面微濕環(huán)境。滲出少的干性創(chuàng)面使用保濕敷料，如泡沫性敷料、水凝膠等；滲出過多的創(chuàng)面使用吸水性敷料，如藻酸鹽敷料、親水性纖維敷料。在維護創(chuàng)面生長環(huán)境基礎(chǔ)上，促進創(chuàng)面愈合，還有多種生長因子敷料、生物衍生敷料(如胚胎產(chǎn)品、血小板凝膠)、促進局部血供敷料等，臨床上可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇使用。高血糖導(dǎo)致的過度炎癥是慢性潰瘍不愈合的主要原因之一。2023年獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準上市的1.1類天然藥物ON101乳膏作用于該靶點，可作為DFU創(chuàng)面的治療性敷料。創(chuàng)面敷料負壓傷口皮膚替代物皮片與皮瓣移植術(shù)臨床常用創(chuàng)面修復(fù)治療負壓傷口治療可引流滲液、創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境、增加局部血流量、促進血管生成和肉芽組織增生、縮小創(chuàng)面深部空腔、減少局部水腫，為創(chuàng)面床的準備以及提高皮片移植的成活率。由于傷口處于密閉負壓環(huán)境，創(chuàng)面必須徹底清創(chuàng)、控制感染，控制出血與缺血風(fēng)險。對于清創(chuàng)后無感染、無活動性出血、缺血的創(chuàng)面，3～5d更換１次負壓引流裝置，一般不超過7d；皮片移植術(shù)后的創(chuàng)面，5～7d更換1次負壓引流裝置。對于無需手術(shù)治療的DFU患處不建議使用。皮膚替代物是一組創(chuàng)面治療產(chǎn)品，包括細胞性、脫細胞性和自體皮膚移植物。而異種產(chǎn)品通常用于人工刺激創(chuàng)面愈合，并試圖模仿人類皮膚的成分和功能，可合并自體皮膚移植物或是敷料、外用藥物，促進創(chuàng)面上皮化。感染、缺血的DFU臨床上不建議使用組織工程化皮膚，這類產(chǎn)品多需合并手術(shù)進行。推薦DFU或壞疽創(chuàng)面擴創(chuàng)后采用自體游離刃厚皮片移植技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。創(chuàng)面手術(shù)要求次數(shù)少、歷時短、修復(fù)成功率高。DFU創(chuàng)面因存在全身和局部感染、足壞疽風(fēng)險，需及時行擴創(chuàng)并修復(fù)創(chuàng)面。但難愈性DFU患者常合并心功能障礙尤其是射血分數(shù)保留的心功能衰竭、腎功能障礙、低蛋白血癥等病變，難以耐受長時間手術(shù)及多次手術(shù)。自體游離刃厚皮片厚度為0.15～0.25mm，存活要求較低，能在清創(chuàng)后有活性的組織、肉芽創(chuàng)面及松質(zhì)骨上存活，修復(fù)成功率高。非負重