燒傷病人的麻醉課件

燒傷病人的麻醉華玉芳燒傷病人的麻醉

在重大燒傷病人的多學科治療團隊中，麻醉醫(yī)師發(fā)揮著極其重要的作用急診：救治患者非急診：為燒傷患者實施麻醉燒傷病人的麻醉一、燒傷病理生理變化及臨床分期臨床上一般將燒傷分為三期，即急性體液滲出期、感染期和修復期（一）急性體液滲出期

1、體液滲出：一般要持續(xù)36－48小時，燒傷早期的休克基本是低血容量休克。傷后2－3小時最為急劇，8小時達高峰，隨后減緩。因此，積極的液體治療，是燒傷后體液滲出期治療的主要內容。

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2、血細胞的損傷

3、燒傷毒素的生成：燒傷毒素來自燒傷壞死組織、細菌感染和燒傷后代謝紊亂。4、脂質過氧化、氧自由基大量生成

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5、疼痛：尤其是淺Ⅱ°燒傷，局部疼痛十分劇烈。疼痛導致交感興奮，垂體－腎上腺皮質及髓質激素分泌增加，血中皮質醇、醛固酮、抗利尿激素均增高?；颊哐獕荷仙?、心率增快，強烈疼痛可導致休克。強烈的應激反應消耗機體各臟器的貯備與代償功能，促進機體走向衰竭。燒傷病人的麻醉

6、能量消耗增加：主要與燒傷面積、深度、感染嚴重程度及開放創(chuàng)面的持續(xù)時間有關。及時對燒傷病人行營養(yǎng)支持十分重要

7、酸堿平衡改變：嚴重燒傷時常見代謝性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒。主要原因為能量消耗增多、組織低灌流、腎功能障礙（H＋不能排出，消耗HCO3-）等

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8、免疫系統變化：主要是T淋巴細胞減少。嚴重燒傷后，補體水平下降、纖維結合蛋白含量與生物活性下降。燒傷病人的麻醉

9、心血管系統改變：可發(fā)生心律失常、急性心力衰竭、心絞痛及毛細血管病變。主要原因為疼痛引起的應激反應、水與電解質紊亂、冠狀動脈循環(huán)血量減少、心肌抑制因子的生成、嚴重感染與敗血癥、嚴重呼吸系統病變、并發(fā)心肌炎等。微循環(huán)改變主要是血管壁通透性增加、微血管收縮、微血栓及栓塞形成。燒傷病人的麻醉

10、呼吸系統改變：主要病變是肺部病變，如充血性肺不張、肺炎、ARDS等

11、急性腎功能衰竭：嚴重燒傷后，患者可因血容量減少、腎毒性物質生成、彌散性血管內凝血及嚴重感染等造成急性腎功能衰竭燒傷病人的麻醉

（二）、感染期燒傷水腫一結束，感染就上升為主要矛盾，并持續(xù)到創(chuàng)面愈合。（三）修復期修復貫穿燒傷全程，淺度燒傷多能自行修復；深Ⅱ°靠殘存的上皮島融合修復；Ⅲ°燒傷靠皮膚移植修復。燒傷病人的麻醉

二燒傷的分度

(一)皮膚的結構(三層)

表皮：角質層、透明層、顆粒層、棘細胞層、基底層。真皮層：乳頭層、網狀層。皮下組織：結締組織、脂肪組織。燒傷病人的麻醉

(二)燒傷的分度

Ⅰ°燒傷：損傷表皮的前四層，但基底層健在，再生能力強淺Ⅱ°燒傷：傷及真皮乳頭層，滲出明顯、有水泡形成、劇列疼痛深Ⅱ°燒傷：傷及全真皮層,愈合后留有瘢痕

Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層燒傷病人的麻醉

第一節(jié)

燒傷病人的早期救治

一、現場急救迅速終止燒傷過程用溫水（15℃左右）沖洗燒傷病人的麻醉

二、初步診察及治療（一）初步診察

1、氣道和頸椎：注意燒傷原因、燒傷過程，判斷氣道和頸椎情況，并及時處理

2、人工和控制呼吸：注意檢查呼吸道通暢度、呼吸頻率和潮氣量、及氧合情況。（注意吸入CO對SpO2的干擾）

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吸入損傷是患者早期死亡最常見原因。必要時應行氣管插管控制呼吸道關于插管：方式？方法？管徑？藥物？

3、控制出血和循環(huán)管理：控制出血，判斷循環(huán)狀況，建立有效靜脈通路（股靜脈、頸內靜脈穿刺），必要時使用血管活性藥物。

燒傷病人的麻醉4、判斷意識水平。

5、燒傷面積估計：（1）：中國九分法頭頸部：1個9雙上肢：2個9軀干及會陰：3個9雙下肢：5個9加1

（2）：手掌法：手掌面積為1％6、燒傷嚴重程度分類（略）燒傷病人的麻醉二）液體治療及監(jiān)測成人燒傷15％以上或兒童燒傷10％以上均需進行液體復蘇治療。（第1個24h總量=燒傷面積（％）×體重(kg)×（成人1.5、兒童2）m1+基礎攝入量燒傷面積：指Ⅱ、Ⅲ度面積之和基礎攝入量：成人2000ml、兒童（4.2.1原則）

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種類：晶膠比為2：1或1：1

速度：前8h占總量1/2，后16h為1/2

監(jiān)測：基本生命體征和尿量燒傷病人的麻醉第二節(jié)燒傷病人的麻醉㈠燒傷病人麻醉的特點1、大面積深度燒傷常伴有嚴重全身反應及重要臟器并發(fā)癥，在救治燒傷的同時，要兼顧并發(fā)癥的診治。2、大面積燒傷病程長，須多次手術和麻醉，病人負擔重，體力消耗大，全身情況差，麻醉的風險亦越大。燒傷病人的麻醉3、病人常伴有低血容量、低蛋白血癥，貧血和水電介質紊亂，術前須積極糾正，以提高機體抵抗力。4、對頭、面、頸呼吸道燒傷的病人，麻醉前須估計呼吸道通暢情況及對呼吸功能的影響，面頸部組織腫脹，估計有插管困難，須氣管切開。燒傷病人的麻醉5、如創(chuàng)面較大，再加上包扎，使外周難以建立靜脈通路，術前須及早深靜脈置管或靜脈切開置管。6、燒傷病人要求全麻后迅速蘇醒，減輕術后反應，加快術后康復。7、燒傷病人對疼痛多較敏感，要求術中及術后充分鎮(zhèn)痛。燒傷病人的麻醉

二、術前評估和準備

燒傷患者術中可能面對低溫、凝血障礙、電解質紊亂、快速液體轉移等諸多難題。只有具備包括氣道評估、氣管插管、血管通路建立、液體復蘇、鎮(zhèn)痛以及重癥監(jiān)護等全面臨床技能的麻醉醫(yī)師才能做好嚴重燒傷病人的麻醉。術前：糾正全身情況，氣道、呼吸功能和全身情況評估，鎮(zhèn)痛，禁食時間

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三、麻醉藥物選擇（一）靜脈麻醉藥：丙泊酚、硫噴妥鈉、氯胺酮、咪唑安定等為常用藥物，由于乙依托咪酯具有肌顫、肌強直作用，使用應謹慎。（二）吸入麻醉藥：使用腎上腺素時避免使用氟烷（三）鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物：阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥背景疼痛：PCA、口服操作疼痛：可選用多種方案和藥物。燒傷病人的麻醉（四）肌松藥

琥珀膽堿引起肌纖維去極化使細胞內K＋釋放而可導致血鉀升高，燒傷后Ach受體密度增加，琥珀膽堿會加重高鉀血癥，導致心律失?；蛲２Ｓ凶髡呓ㄗh，燒傷后1年內均應避免應用琥珀膽堿。燒傷病人對于非去極化肌松藥有抵抗現象。確切機制目前并不十分清楚，乙酰膽堿受體增生可能只是部分原因。燒傷病人的麻醉

四、術中管理（一）氣道管理評估：損傷程度、困難氣道？呼吸功能？決策：氣管插管？插管方法？參數：潮氣量、通氣模式（PEEP）術畢：氣管導管拔除時機、氣管切開？（二）液體和內環(huán)境穩(wěn)定液體管理目標是血流動力學穩(wěn)定和尿量合適，同時避免液體過負荷。應精確估計失血失液量。

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五、監(jiān)測

常規(guī)監(jiān)測、EtCO2、CVP、尿量等

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