危重病人的觀察護幻燈片

危重病人的觀察護危重病人的觀察護理危重病人的觀察護危重病人的觀察護危重病醫(yī)學的概念危重病醫(yī)學：以危及生命的急性重癥病人為服務對象，更多關注由不同基礎疾病所誘發(fā)單個或多個器官的急性功能衰竭及各器官之間的相互作用，并把器官功能的損傷作為疾病延續(xù)發(fā)展過程中不同階段的組成部分。危重病人的觀察護危重病人監(jiān)護對急危重癥病人進行持續(xù)生命體征監(jiān)測，對那些危及病人生命的現象能夠及早發(fā)現，早期干預，可以有效的防止意外事件發(fā)生危重病人的觀察護監(jiān)護內容及監(jiān)護分級項目Ⅰ級監(jiān)測Ⅱ級監(jiān)測Ⅲ級監(jiān)測血壓持續(xù)（有創(chuàng)）持續(xù)（有創(chuàng)）持續(xù)（無創(chuàng)）心電監(jiān)護持續(xù)持續(xù)持續(xù)體溫持續(xù)每4~6h一次每８～１２h一次CO每2~6h一次必要時必要時CVP每2~6h一次每2h一次必要時PAWP每2~6h一次必要時必要時PVR每2~6h一次必要時必要時呼吸監(jiān)測每2~6h一次每8h一次必要時血氣分析每2~6h一次每12h一次每24h一次酸堿分析每2~6h一次每12h一次每24h一次血電解質每24h一次每24h一次每24h一次血液學監(jiān)測每24h一次每24h一次每24h一次肝、腎功能每24h一次每48h一次入室一次出入量小結每6～8h一次每12～24h一次每24h一次

危重病人的觀察護監(jiān)護內容及監(jiān)護分級監(jiān)測的分級是人為劃分的，應根據具體情況而隨時變化，不可一成不變。對于危重病人，呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)測更為重要。危重病人的觀察護重癥病人的監(jiān)測

(一）呼吸功能監(jiān)測（二）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測（三）腎功能監(jiān)測（四）神經系統(tǒng)監(jiān)測（五）消化系統(tǒng)監(jiān)測

(六）血液系統(tǒng)監(jiān)測（七）水電解質酸堿平衡監(jiān)測（八）皮膚的監(jiān)測危重病人的觀察護呼吸功能監(jiān)測

呼吸頻率：過快多見于通氣或換氣功能障礙的早中期;過慢多見于呼吸衰竭的晚期。呼吸幅度：呼吸淺而快見于重癥肺炎，間質性肺水腫；呼吸深而大見于代謝性酸中毒及休克早期的過度換氣。胸廓運動的對稱性：一側塌陷多見于大片肺不張或肺實質病變。一側飽滿多見于單側液／氣胸?；颊呙娌勘砬橛袩o紫紺。危重病人的觀察護異常呼吸形式1.哮喘性呼吸：見于哮喘、肺氣腫等2.緊促性呼吸：呼吸淺速帶彈性。見于胸膜炎、肋骨骨折等。3.浮淺不規(guī)則呼吸：見于周圍循環(huán)衰竭。4.嘆息性呼吸：見于過度疲勞、癔癥等。5.蟬鳴性呼吸：發(fā)生于會厭部位阻塞，為上呼吸道梗阻，并有吸氣性呼吸困難和凹陷現象。6.鼾音性呼吸：因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，見于昏迷或咳嗽反射無力7.點頭式呼吸：多見于垂死者。8.潮式呼吸：見于腦炎、顱內壓增高、腎衰竭等垂危者9.深快式呼吸：見于缺氧、代謝性酸中毒者。10.反常呼吸多見于多發(fā)肋骨骨折所致的連枷胸危重病人的觀察護呼吸功能監(jiān)測方法

雙肺呼吸音監(jiān)測每小時聽診雙肺呼吸音發(fā)現異常呼吸音及時處理常見異常呼吸音：左側呼吸音低：氣管插管進入右側支氣管、左側氣（血）胸、手術刀口、巨大心臟雙側呼吸音低：氣管插管過淺、胸廓活動受限、胸腔積液或氣胸；管狀呼吸音：壓迫性肺不張濕羅音：肺淤血、肺炎、急性肺水腫經皮血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測健康成年人SpO2正常范圍是94%-100

監(jiān)測部位：手指、腳趾、耳垂危重病人的觀察護脈搏血氧飽和度(Spo2)Spo2是用脈搏血氧飽和度儀經皮測得的動脈血氧飽和度值。脈搏血氧飽和度儀是利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜不同設計而成。Spo2

能及時發(fā)現低氧血癥，指導機械通氣模式和吸入氧濃度的調整。正常Spo2﹥94％，﹤90％提示有低氧血癥。危重病人的觀察護脈搏血氧飽和度(Spo2)干擾因素低溫﹤35℃

低血壓﹤50mmHg

應用血管收縮藥物使脈搏波動減弱時血液中存在與氧和血紅蛋白吸收光譜一致的物質如亞甲藍、高鐵血紅蛋白、碳氧血紅蛋白時也影響其結果的正確性。危重病人的觀察護影響SPO2測定的因素1.膚色的影響

2.血紅蛋白的影響

3.注射染料的影響

4.血管收縮和靜脈充血的影響

5.探頭放置部位

危重病人的觀察護常用的血氣分析指標PH值：7.35~7.45動脈血氧分壓（PaO2）:80~100mmHg動脈二氧化碳分壓（PaCO2）：35~45mmHg血氧飽合度（SaO2）：96%~100%標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）： 22~27mmol/L緩沖堿（BB）：45~55mmol/L剩余堿（BE）：±3mmol/L陰離子間隙（AG）：16mmol/L血乳酸（LC）：正常值：1.0±0.5mmol/L，危重病患者應小于2mmol/L。其增加可伴有或不伴有代謝性酸中毒。危重病人的觀察護血氣分析

通過血氣分析監(jiān)測患者的氧合狀況及酸堿平衡情況，為危重病人的診斷與治療提供可靠依據。注意事項①在病人安靜狀態(tài)下采血；②調試通氣參數及給予小蘇打后半小時復查血氣；③注射器必須首先用肝素稀釋液濕潤；④血標本與空氣嚴密隔絕；⑤及時送檢。危重病人的觀察護危重病人的觀察護使用呼吸機時的護理要點嚴密觀察病情變化：神志、呼吸狀態(tài)等。根據血氣分析結果，調節(jié)呼吸機參數。進行呼吸機使用時的相關監(jiān)測：氣道壓力、潮氣量（或通氣量）、氧濃度、呼吸暫停等。觀察病人的呼吸是否與呼吸機同步。做好人工氣道的護理。危重病人的觀察護氣管插管患者的護理導管固定：口腔氣管插管應選用適當的牙墊，牙墊比氣管導管略粗些，避免患者咬扁導管，固定時應將牙墊的凹面貼緊氣管導管，便于固定。固定方法：膠布寸帶法每日將口腔氣管插管移向口角的另一側，減輕導管對局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。危重病人的觀察護氣管插管氣管插管的深度：氣管插管的尖端應位于氣管隆突上2-3cm，可經x線或纖維支氣管鏡證實位置（鼻尖到耳垂的距離的兩倍）。導管插入氣道固定后，應定時檢查并記錄深度－即外留長度，每班交接。若以后外留部分變長說明導管有部分脫出，外留部分變短說明有下滑，應及時復位。調整氣管插管深度時先抽出氣囊內氣體，再移動氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。危重病人的觀察護口腔護理

經口氣管插管時，由于患者無法有效吞咽，口腔分泌物較多?？谇粌群线m的溫度和濕度，有利于細菌生長繁殖。經口氣管插管時難以用棉球進行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無漏氣。將頭偏向一側，注入口腔護理液，用負壓在下方吸出，反復數次，直到口腔清潔無異味。口腔護理的液體常采用生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。危重病人的觀察護氣道濕化氣道濕化的方法主要有兩種，一種是呼吸機上配備的加溫和濕化裝置；另一種是借助護理人員，應用人工的方法，定時或間斷地向氣道內滴（注）入生理鹽水的方法，此法只能起到氣道濕化的作用，吸入氣體的加溫還得靠呼吸機的加溫濕化裝置。氣管內直接滴注：即直接向氣管內滴（注）入0.45％的鹽水，可以采用間斷注入或持續(xù)滴入兩種方法。間斷注入，一般每次向氣道內注入2-3ml。另外，5％碳酸氫鈉液氣管內滴入，也可作為預防和控制肺部真菌感染的一項措施。危重病人的觀察護危重病人的觀察護氣道沖洗應用2％碳酸氫鈉或0.45％生理鹽水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸氣時注入氣道。行機械通氣的患者在操作前給予100％氧氣2min，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后應給予吸痰或扣背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后利于吸出。對于痰液粘稠者，可以間斷反復多次沖洗。但一次沖洗時間不要過長。危重病人的觀察護氣道濕化的標準濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導管內沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應加強濕化，如適當增加濕化液的量或增加滴入次數危重病人的觀察護氣道濕化的標準濕化過度；分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對于濕化過度的患者，滴入濕化液的量和次數應適當減少，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據病情和痰液粘稠度調整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目標。危重病人的觀察護吸痰判斷患者是否需要吸痰，強調按需吸痰嚴格執(zhí)行無菌技術操作吸痰前洗手，帶無菌手套。吸痰管應一次性使用。吸痰手法阻斷吸痰管的負壓，將吸痰管插入氣管導管直到有阻力感或估計吸痰管接近氣管導管末端，此時開放負壓邊吸引邊鼓勵患者咳嗽，然后向上提拉進行左右旋轉式吸引。吸痰動作要輕柔、快捷、力求吸痰徹底又不損傷粘膜，對氣管插管的患者，應先吸凈口咽部的分泌物，再吸引氣管內的分泌物，每個患者的吸痰裝置及用物應個人專用，并做好消毒隔。吸痰期間應密切觀察生命體征的變化危重病人的觀察護循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測心電監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測體溫監(jiān)測危重病人的觀察護心電監(jiān)測患者進入ICU后應立即做12導聯常規(guī)心電圖，作為分析心臟電位變化的基礎，特殊病人需做18導聯心電圖放置監(jiān)護導聯的電極時，應不影響做常規(guī)心電圖，也不能影響除顫時放置電極板，因此必須留出并暴露一定范圍的心前區(qū)。放置電極時，應清潔局部皮膚，電極導線應從頸前引出后連接示波器，不要從腋下引出，以免患者翻身時拖拉電極、折斷導線，影響心電監(jiān)測。危重病人的觀察護危重病人的觀察護心電監(jiān)測為獲得清晰的心電圖波形，要選擇最佳的監(jiān)護導聯放置部位。應選擇P波清晰的導聯，通常是Ⅱ、Ⅲ導聯。QRS波群的振幅應有一定幅度，足以觸發(fā)心率計數。注意避免各種干擾（交流電干擾、肌電干擾）所致的偽差。胸壁綜合監(jiān)護導聯作為心電監(jiān)護，可用以觀察心率及心律，但不能依此分析ST-T改變或試圖詳細解釋心電圖，也不作為診斷心臟器質性病變的依據。危重病人的觀察護心電監(jiān)測觀察患有無其它緩慢的心律失常與傳導阻滯，特別是伴有阿一斯氏綜合癥的心動過緩觀察患者有無其他快速性心律失常與早搏其他監(jiān)護內容：連續(xù)心電監(jiān)測隨時可觀察到有無ST-T改變，以確定患者有無心絞痛、心肌缺血、心肌損害，以及心肌梗塞。此外，尚可觀察有無低血鉀與高血鉀的典型U波與T波改變、明顯的Q-T延長等現象危重病人的觀察護心電監(jiān)護干擾處理皮膚：選擇皮膚無破損，無任何異常的部位。必要的話刮去體毛。用乙醇涂擦脫脂，不要用純乙醇，以免使皮膚干燥而增加電阻。使用心電圖備皮（研磨）紙去掉死皮，提高電極粘貼位置的導電性。電極片：翻身等導致移位或脫離肌電：肌顫干擾（鎮(zhèn)靜劑）有機磷中毒者電磁波：除特殊情況外，禁止患者使用手機，工作人員不在病區(qū)內使用手機。危重病人的觀察護ICU常見心律失常竇性心動過速竇性心動過緩房性早搏陣發(fā)性房性心動過速心房顫動室性早搏室性心動過速心室撲動心室顫動心室停搏房室傳導阻滯心肌梗死危重病人的觀察護心電監(jiān)測嚴重心律失常為危重病員的常見癥狀，也是診斷與監(jiān)測的主要具體監(jiān)護內容：觀察患者有無心搏驟停的心電表現，以確定需不需要進行心臟復蘇搶救。心搏驟停的心電表現有：1、心室停搏；2、心室顫動；3、心室撲動；4、慢而無效的室性自搏律；5、電機械分離。監(jiān)護中遇到這些情況立即進行心臟復蘇搶救，有呼吸暫停者同時進行呼吸復蘇。在搶救過程中要嚴密觀察心電反應以指導搶救與用藥。危重病人的觀察護血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測是患者生命體征監(jiān)護中重要的一項，它可以指導治療，有助于判斷療效及預后，并可用于進一步進行CO（心輸出量）、體循環(huán)阻力（SVR)等的計算。血壓過高，提示高血壓病，或與疼痛、緊張、發(fā)熱有關；血壓過低，提示血容量不足、心功能差、休克等。收縮﹤90mmHg時應嚴密監(jiān)測，﹤60mmHg時應急救。危重病人的觀察護血壓監(jiān)測自動間斷測壓法又稱自動無創(chuàng)傷性測壓法主要是采用振蕩技術測定血壓，即充氣泵可定時地使袖套自動充氣和排氣。能夠自動定時顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和脈率。其特點是對偽差的檢出相當可靠，如上肢抖動時能夠使袖套充氣暫停，接著測壓又能夠自動重復進行。在測壓儀內還安裝了壓力的上下限報警裝置危重病人的觀察護無創(chuàng)動脈測壓注意事項袖帶纏繞正確測壓時保持與右心房同水平更換測壓部位每4小時更換一次、測下肢血壓時要在特護單上明確標記選擇合適袖帶注意病人異常情況及時校對既要校對監(jiān)護儀測量血壓的準確性，遇到可疑情況時可用其他血壓計測量校對危重病人的觀察護血壓監(jiān)測平均動脈壓（MAP）=舒張壓+1/3（脈壓差）

MAP為80mmHg時，冠狀動脈血流能基本保障。危重病人的觀察護中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測CVP代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力。正常值為5~12cmH2O。它可反映體內血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓或右心功能的變化，對指導補液和補血的量及速度、防止心臟過度負荷及指導應用利尿藥等具有重要的參考意義，因此也是ICU患者，尤其是心血管術后患者循環(huán)功能的重要監(jiān)測項目。危重病人的觀察護中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測臨床上常將血壓數值結合中心靜脈壓值進行綜合分析，進行病情評估。護理人員應了解其變化的臨床意義與處理原則。危重病人的觀察護BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標臨床意義處理原則BP↓CVP↓有效循環(huán)血量不足補充血容量BP↑CVP↑外周阻力增大或循環(huán)負荷過重使用血管擴張藥或利尿藥BP正常CVP↑容量負荷過重或右心衰竭使用強心與利尿藥BP↓CVP正常有效循環(huán)血量不足或心排血量減少使用強心、升壓藥、少量輸血BP↓CVP進行性↑有心包填塞或嚴重心功能不全使用強心與利尿藥、手術解除心包填塞危重病人的觀察護體溫監(jiān)測1、方法：體表溫度、深部溫度2、體表溫度與深部溫度的意義體表溫度：間接提示心排血量及全身血液灌流狀態(tài)深部溫度：判斷末梢循環(huán)是否改善，休克是否糾正，及時發(fā)現術后感染性發(fā)熱，為人工冬眠提供持續(xù)體溫監(jiān)測手段。危重病人的觀察護體溫監(jiān)測對于發(fā)熱的患者必須積極予以降溫處理，以減少患者的氧耗和能量代謝。對高熱者，可采用物理降溫法，如冰毯、冰帽、冰袋、溫水擦浴、酒精擦浴等，也可根據醫(yī)囑應用藥物。危重病人的觀察護電子降溫儀危重病人的觀察護危重病人的觀察護體溫監(jiān)測低溫治療時皮膚及血管壁呈收縮狀態(tài)，抗壓力減低，要定期為患者翻身、活動肢體，防止壓瘡和深靜脈血栓的發(fā)生。在復溫期間要注意復溫速度，不宜過快，以免出現復溫性休克和反跳性高熱。危重病人的觀察護下肢血栓高發(fā)患者的監(jiān)測護理嚴重創(chuàng)傷患者大手術后應用止血藥物治療的患者長期臥床患者高凝血狀態(tài)患者下肢靜脈營養(yǎng)應用者危重病人的觀察護下肢血栓高發(fā)患者的監(jiān)測護理股圍測量定位監(jiān)測方法意義：早期發(fā)現血栓形成、指導臨床治療護理操作危重病人的觀察護危重病人的觀察護股圍監(jiān)測

以髕骨上下緣為定位點大腿：髕骨上緣上15cm處；小腿：髕骨下緣下10cm處，分別劃線標記，每班評估時均以此標記為準。監(jiān)測方法：患者取平臥位，雙下肢伸直；測量大腿時，將卷尺放在標記線的上方，卷尺下緣緊貼標記線測量，記錄測量的數值；測量小腿時，將卷尺放在標記線的下方，卷尺上緣緊貼標記線測量，記錄測量的數值；同時測量雙下肢，分別比較雙側大腿、小腿的測量值，差值>1cm時，即有臨床意義。注意：下肢有深靜脈置管者、下肢實施手術者加強監(jiān)測危重病人的觀察護循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的注意事項分析數值的連續(xù)性變化結合癥狀體征綜合判斷多項指標綜合評估危重病人的觀察護腎功能監(jiān)測內容尿量、尿色、性狀。尿常規(guī)、尿比重檢測。血、尿生化檢測：尿鈉、血尿素氮、肌酐、血鉀、內生肌酐清除率、酚紅排泄率等檢測。危重病人的觀察護留置導尿的護理心理護理，告知患者或家屬嚴格無菌操作預見性評估防損傷留置標記與監(jiān)護：外露、腹壁固定、尿道口消毒、膀胱灌洗（溫度、速度、劑量）抗返流尿袋應用危重病人的觀察護危重病人的觀察護神經系統(tǒng)監(jiān)測瞳孔：大小、是否對稱、對光反應神志：清醒時間、意識、肢體活動生命體征：顱內壓升高的表現—血壓升高、心率減慢、脈壓增大、惡心嘔吐危重病人的觀察護意識障礙的觀察方法看呼問刺激病理學檢查危重病人的觀察護Glassgow昏迷評分法以刺激所引起的反應綜合評價意識，方法簡單易行，與病情變化的相關性較好，比較實用。應用時將檢查眼睛、言語和運動三方面的反應結果分值相加，14-15分為正常，8-13分為意識障礙，≤7分為淺昏迷，＜3分為深昏迷。危重病人的觀察護Glasgow昏迷評分表項目動作程度得分睜眼反應（4分）自發(fā)的4呼喚后3刺痛后2無反應1語言反應（5分）回答正確5回答錯亂4詞語不清3只能發(fā)音2無反應1運動反應（6分）按吩咐動作6刺痛時定位5刺痛時躲避4刺痛時肢體屈曲3刺痛時肢體過伸2無反應1危重病人的觀察護意識障礙的判斷意識障礙時的伴隨癥狀：體溫升高：感染、中樞性損傷(丘腦下部)。伴頭痛和嘔吐：顱內壓增高血壓下降、心律失常、深大呼吸及少尿等臨床征象：酸中毒危重病人的觀察護消化系統(tǒng)監(jiān)測放置胃管減輕胃腸脹氣、早期胃腸營養(yǎng)、通過胃管注入藥物觀察有無應激性潰瘍發(fā)生密切觀察胃液性質、量的變化；避免負壓過大；冰鹽水管飼選擇合理的營養(yǎng)方式首先選擇胃腸營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)危重病人的觀察護腸內營養(yǎng)的監(jiān)測及其管理1.妥善固定鼻飼管,預防喂養(yǎng)管的移位，脫出,煩燥的病人應適當約束.2.保持導管通暢,預防阻塞.

每4～6h用25～50ml無菌水沖洗1次，輸注完畢后，亦應沖洗導管。危重病人的觀察護管道阻塞的處理用10ml注射器，用溫水進行管道沖洗!用可樂、消化酶(胰酶膠囊溶解于碳酸氫鈉)、酸性果汁或含維生素C的溶液進行沖洗;-等待數分鐘-吸出液體-重復數次,直至沖洗干凈為止不要用小注射器（2或5ml）來清洗管腔4.不要使用導絲!!問題不能解決