HIV職業(yè)暴露及其防護(hù)

概述職業(yè)暴露：職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生工作人員、實驗室工作人員及有關(guān)監(jiān)管人員在從事HIV/AIDS診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗、管理工作過程中，暴露于含有HIV的血液、體液和實驗室培養(yǎng)液，即暴露于含有HIV的血液等引起的危害。暴露的途徑

皮膚損傷：針刺損傷期間注入了HIV感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見。不完整的皮膚接觸HIV，感染HIV的危險性相當(dāng)?shù)汀?/p>

粘膜暴露：粘膜接觸HIV或含有HIV的血液、羊水等濺入眼、鼻等部位。HIV的傳播方式及相對危險性HIV已從HIV/AIDS的血液和多種體液中分離出來，包括血液、精液、陰道分泌物、唾液、淚水、乳汁、腦脊液、羊水、支氣管液、尿液等。對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來講，最重要而常見的HIV來源是血液和含血液的各種體液，包括含有高滴度HIV的實驗室培養(yǎng)物。不同傳播方式傳播HIV的相對危險性傳播方式HIV傳播的危險性母嬰傳播，沒有抗病毒治療共用注射器靜注毒品1：41：150職業(yè)性針刺暴露1：300接受肛交1：300-1：1000男傳女1：500-1：1000女傳男1：1000-1：3000職業(yè)工作者感染HIV的危險暴露途徑感染人數(shù)/暴露人數(shù)感染的危險針刺損傷·針刺暴露于無癥狀HIV感染者·針刺暴露于AIDS病人9/3628

0/148

4/8890.2%（0.1-0.5）

0

0.4%粘膜暴露1/10070.1%(0.01-0.5)通過完整皮膚的傳播0/27120%(0-0.1)

在已證實的54例職業(yè)暴露感染者中主要是護(hù)士（22名）、實驗室技術(shù)人員（19名）和醫(yī)生（6名）；絕大多數(shù)污染源為血液或血性體液，僅3名實驗室人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)液；針刺傷感染46例，經(jīng)粘膜感染5例，兩個途徑均有者1例，不清1例；目前還沒有外科醫(yī)生和暴露于縫合針刺傷的人員出現(xiàn)HIV血清陽轉(zhuǎn)。

科室和工種確認(rèn)因職業(yè)暴露可能因職業(yè)暴露感染例數(shù)感染例數(shù)牙科工作人員07尸體防腐人員03急診室工作人員010健康助理112維修工人17臨床實驗室技術(shù)人員1616非臨床實驗室技術(shù)人員30各科護(hù)士2027內(nèi)科醫(yī)生611外科醫(yī)生04呼吸治療師12透析技師12外科技術(shù)員21其它技術(shù)員及治療師05其它衛(wèi)生工作人員01合計51108美國醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后感染HIV的科室分布

醫(yī)務(wù)人員對HIV/AIDS的安全防護(hù)職業(yè)暴露感染HIV的數(shù)據(jù)分析表明，醫(yī)務(wù)人員在對HIV/AIDS從事醫(yī)療和實驗檢測活動的過程中，若能嚴(yán)格執(zhí)行安全操作及防護(hù)措施，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露事件是可以避免的，應(yīng)該是比較安全的。但如果疏忽大意就有可能造成傳播。HIV職業(yè)暴露主要和接觸血液有關(guān)，臨床許多科室（普通外科、矯形外科、婦產(chǎn)科、創(chuàng)傷外科、心臟外科，介入性放射診斷，實驗室、急診室，牙科）醫(yī)務(wù)人員接觸血液情況相當(dāng)普遍，因此必須強(qiáng)調(diào)普遍性防護(hù)原則。臨床醫(yī)護(hù)人員通用的安全防護(hù)措施

有皮膚破損，或有滲出性的損害，或患有濕疹時，則不宜參加直接的醫(yī)護(hù)工作。證據(jù)已經(jīng)表明，在醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防保健機(jī)構(gòu)內(nèi)，用銳器刺傷的皮膚損害是傳播HIV的最常見形式。使用所有銳器和有銳器效能的工具都要十分小心。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)，預(yù)防傳播最有效的方法是采取普遍性防護(hù)原則。嚴(yán)守通用的安全防護(hù)措施和采用安全的真空蝶形針具，可以減少直接接觸血液和/或體液的危險性。

保護(hù)屏障手套a.直接接觸病人的血液和體液，以及接觸粘膜和不完整的皮膚，都應(yīng)戴手套。b.處理污染的物品或表面時也應(yīng)戴手套。c.凡有可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品時都應(yīng)戴手套。d.進(jìn)行靜脈切開、內(nèi)窺鏡檢查、侵襲性診治、牙科治療和尸體解剖時必須戴手套。e.在接觸每位病人后應(yīng)更換手套。手套發(fā)生撕裂、刺破時應(yīng)更換。

戴口罩或防護(hù)眼鏡一般接觸病人不需戴口罩和防護(hù)眼鏡。a.當(dāng)處理血液、體液、分泌物、排泄物等有可能濺出時，特別在進(jìn)行氣管內(nèi)插管、支氣管鏡及內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)時應(yīng)戴口罩和防護(hù)眼鏡。b.對HIV/AIDS施行手術(shù)時均應(yīng)戴口罩和防護(hù)眼鏡。穿隔離衣和圍裙對HIV/AIDS施行手術(shù)時或衣服有可能被血液、體液、分泌物、排泄物等污染時均應(yīng)穿隔離衣和/或圍裙。

手（1）

所有皮膚的破損處都應(yīng)用防水繃帶包扎。（2）在檢查病人和每次接觸病人后、接觸病人的排泄物（尿、糞等），分泌物（傷口、皮膚感染處）和污染的物品后都要洗手，即使當(dāng)時戴著手套，亦應(yīng)在流水下或肥皂流水沖洗。必要時應(yīng)在洗手前用消毒劑浸泡。銳器

（1）針頭等銳器：接觸HIV感染者污染的針頭和其它銳器，傳播HIV的危險性很大，因此對用過的針頭、刀剪及其它銳器，處理時應(yīng)十分小心。在處理或清洗使用過的銳利器械時，應(yīng)當(dāng)采取措施以防針頭、解剖刀和其它銳利器械引起的損傷。（2）注射器和針頭應(yīng)盡量使用一次性的，而且用后針頭不再套入針頭帽內(nèi)，也不要拔掉針頭，應(yīng)將其直接放入堅固、不能穿透的容器內(nèi)消毒后廢棄。用過的尖銳物品一定要直接放入堅固、耐穿的容器內(nèi)高壓消毒后棄去。盛器不能破損，盛器外標(biāo)有危險字樣。（3）采血時要用安全的蝶形真空針具，以降低直接接觸血液的危險性。房間（1）HIV/AIDS一般不要求住隔離房間，除非病人病重又無法實施良好衛(wèi)生措施時，比如病人有大量出血可能引起環(huán)境污染時或合并肺結(jié)核等其它感染時，病人應(yīng)住隔離房間。（2）病房內(nèi)應(yīng)備有專用清潔用具，每日必須清潔病房，拖把、水桶、椅子和擔(dān)架等都要用熱水和去污劑洗凈。拖把必須每日清洗，不得移出病房。及時清除濺出的血液和體液發(fā)現(xiàn)有濺出的血液和體液，要按下列順序及時清除：（1）戴手套（2）用一次性紙巾或吸水性能好的物品清除血液和體液。（3）用消毒液消毒污染的表面后用清水洗凈。（4）對大面積的濺出，應(yīng)先用一次性紙巾蓋住，用次氯酸鈉（1：10）浸泡10分鐘后再按上述步驟處理。

HIV職業(yè)暴露的評估和對暴露后預(yù)防的處理原則堅持“普遍性防護(hù)原則”是避免職業(yè)暴露感染HIV的根本保證；已有資料表明，預(yù)防性應(yīng)用AZT可使感染率降低79%。影響職業(yè)暴露感染HIV的因素很多，包括暴露源頭血液病毒滴度、游離病毒存在情況、毒株變異、不同亞型；暴露方式、暴露量大小、暴露時間；暴露后有無采取急救措施，接觸皮膚、粘膜的狀態(tài)（如破損、炎癥）等。因此職業(yè)暴露后預(yù)防的處理原則應(yīng)包括急救、報告與保密、對暴露源嚴(yán)重程的評估、暴露危險度的評估和藥物預(yù)防。（一）急救1、刺激出血：職業(yè)暴露的緊急處理，只要情況允許，應(yīng)實行急救。如皮膚有傷口，應(yīng)當(dāng)反復(fù)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液。2、用肥皂和清水沖洗傷口或沾污的皮膚。如果是粘膜暴露，應(yīng)用生理鹽水（或清水）沖洗干凈。3、受傷部位的消毒與包扎：傷口應(yīng)用消毒液（如70%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.2-0.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。4、由于暴露后有無采取急救措施對職業(yè)暴露后HIV感染有一定影響，故應(yīng)盡量為受傷者尋找醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以求正確護(hù)理傷口和暴露后急救處理。5、可介紹已受傷的人到艾滋病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步咨詢和處理。（二）評估包括確定暴露級別、確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度，以便確定職業(yè)暴露后藥物預(yù)防的方案。對于暴露源要檢測HIV。暴露于艾滋病病毒的潛在污染源包括：血液、血性體液、精液、陰道分泌物、腦脊液、胸膜液、腹水、心包液、滑膜液、羊水和組織或病毒培養(yǎng)液。鑒于醫(yī)務(wù)人員暴露后的感染率很低，而用藥的毒、副作用很大，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥的指征。職業(yè)暴露后預(yù)防（Post-ExsposureProphylaxis，PEP），應(yīng)根據(jù)對暴露級別（步驟1）和暴露源的危險程度（步驟2）的評估，來確定采用職業(yè)暴露后藥物預(yù)防的方案。1、確定暴露級別（ExposureCode）暴露物是否是傳染性物質(zhì)，如體液、含血體液、其他傳染物或其污染的器械？是不是其他傳染性物*質(zhì)物血液或含血液體暴露的類型粘膜或有損傷的皮膚**不需PEP完整的皮膚**刺、割傷皮膚暴露量不需PEP危險度量小暴露時間短1級暴露低危如：表皮擦傷、實心針頭刺傷等量大暴露時間長長2級暴露高危如：大空心針深部刺傷、動靜脈穿刺、肉眼可見出血+2級暴露3級暴露

步驟2確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度

HIV陰性**HIV陽性**暴露源的HIV狀況如何？不需PEP暴露源不明HIV暴露源級別1（輕度）暴露源的HIV滴度較低（無癥狀、CD4細(xì)胞計數(shù)高）+暴露源的HIV滴度較高（有癥狀、進(jìn)展的AIDS、CD4細(xì)胞計數(shù)低）HIV暴露源級別2（重度）HIV暴露源級別不明2、確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度Ⅵ、預(yù)防性用藥由于預(yù)防性治療藥物的效力和毒性以及不同暴露方式導(dǎo)致HIV感染的危險性的數(shù)據(jù)都很有限，所以當(dāng)擬定預(yù)防性治療的處方時，必須認(rèn)真考慮可能的毒副作用。應(yīng)在“艾滋病職業(yè)暴露安全藥品貯儲備庫（點）”和HIV/AIDS防治方面的專家指導(dǎo)下使用。根據(jù)使用反應(yīng)情況，可改變處方：比如暴露者對于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的耐藥性；當(dāng)?shù)乜商峁┧幬锏姆N類；暴露者的健康狀況及其正在服用的藥物的配伍禁忌、暴露者的藥物禁忌。

用藥注意事項在暴露后預(yù)防性治療應(yīng)立即開始，最好在暴露后1-2小時之內(nèi)。雖然動物研究顯示24-36小時之后再進(jìn)行預(yù)防性治療可能已無效，但是還不確定對人類無效。對于感染危險性很高的暴露者，即使間隔時間很長（比如1-2周），也應(yīng)考慮使用預(yù)防性治療；因為即使不能防止感染，早期治療對HIV急性感染也有好處。由于服用4周AZT才有一定保護(hù)作用，如果無很大的副作用，預(yù)防性治療應(yīng)持續(xù)4周。

HIV在體內(nèi)的播散在一個用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時內(nèi)，SIV只感染注射局部的樹突狀細(xì)胞，而在24～48小時后，這些感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，在5天內(nèi)可以在周圍的血中查到病毒。（這也是職業(yè)暴露后預(yù)防用藥的機(jī)理所在）局部淋巴結(jié)2d血液系統(tǒng)全身播散5dHIVDC對HIV職業(yè)暴露后的藥物預(yù)防對感染可能性很高的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建議使用預(yù)防性治療藥物。對于感染危險性較低，但仍有危險的人，也可提供預(yù)防性治療，但應(yīng)權(quán)衡較低的感染危險性與藥物效力及毒性二者的利弊。對可以忽略其造成感染的危險的暴露，不宜使用預(yù)防性治療。應(yīng)讓暴露者了解.決定預(yù)防治療前要登記,留血.目前，所有預(yù)防性治療的處方都考慮使用AZT（或ZDV），因為ZDV是臨床數(shù)據(jù)唯一能證明其效力的藥物。為了增加抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的效力和對許多耐ZDV的毒株的效力，3TC（拉米夫定）通常應(yīng)同ZDV一起使用。對HIV感染可能性很高的暴露者，應(yīng)增加一種蛋白酶抑制劑，如是indinavir（IDV，茚地那韋）。暴露防治方案:

AZT+3TC+IDV其它方案慎重選擇:IDV+STOCRIN3TC+AZT+NVP（二）藥物的選擇1、AZT是唯一已被證明可以減少針頭刺傷后發(fā)生HIV感染的藥物，可下降79%。如果服藥者不能耐受AZT的毒副作用，可選用d4T。2、AZT加3TC與單用AZT相比，具有更強(qiáng)的抗病毒活性。而且3TC的耐受性很好，一般不會增加預(yù)防性用藥的毒副作用，故這一組合更具合理性。多數(shù)經(jīng)驗對藥物預(yù)防的推薦方案是至少兩種藥物（AZT+3TC），或用AZT+3TC的聯(lián)合制劑雙汰芝。3、如果傷害很明顯而具有更高的危險性，應(yīng)使用AZT+3TC再加一個蛋白酶抑制劑。兩個逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（或雙汰芝）聯(lián)合一個蛋白酶抑制劑具有更強(qiáng)大的抗病毒活性。并且可以防止因污染源中的病毒對3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗。4、選擇何種蛋白酶抑制劑，佳息患（茚地那韋，Indinavir）或奈非那韋（Nelfinavir）經(jīng)常首先被選用，Ritonavir也常被選用。非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑維樂命，也是一個備選的預(yù)防用藥，耐受性較好，但皮疹發(fā)生率較高，且可能引起Stevens-Johnson綜合征。（三）預(yù)防性用藥的推薦方案預(yù)防性用藥方案的確定，一方面要根據(jù)暴露級別和暴露源嚴(yán)重程度，同時要考慮在我國注冊批準(zhǔn)藥物的品種。由于我國已獲批準(zhǔn)的藥物品種有限，目前可考慮的是雙汰芝以及雙汰芝合并佳息患。

表8預(yù)防性用藥的推