5個細(xì)節(jié)分辨小兒闌尾炎

1/15個細(xì)節(jié)分辨小兒闌尾炎5個細(xì)節(jié)分辨小兒闌尾炎小兒急性闌尾炎是小兒外科常見的急腹癥，有腹痛、嘔吐和發(fā)熱三大癥狀，其中腹痛是最典型的特征。

但幼兒無法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的概念，且低齡幼兒對疼痛的感覺沒有年長兒童和成年人敏感，給診斷增加了困難。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，近50%的闌尾炎患兒在做手術(shù)時，闌尾已經(jīng)穿孔!小兒外科專家提醒家長要注意一些細(xì)節(jié)，早期識別闌尾炎，不讓它從眼皮底下溜走。

肚子不咋痛卻已滿腹膿液4歲的暉暉經(jīng)常說肚子痛，而大便過后，肚子就不痛了，所以家長對于他肚子痛的訴說習(xí)以為常。

可是前幾天的肚子痛，卻差點(diǎn)釀出大禍來。

那天上午，暉暉說肚子痛，并嘔吐了一些早餐吃的食物。

媽媽給暉暉吃了些助消化的藥后，就沒太在意。

臨近中午，暉暉哭鬧得更厲害了，體溫也升到39℃，媽媽開始著急起來，連忙帶孩子去醫(yī)院。

醫(yī)生仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)孩子的肚子是軟的，基本沒有壓痛，考慮到有發(fā)熱和嘔吐現(xiàn)象，懷疑是胃腸型感冒，叮囑家長繼續(xù)觀察，先用抗生素消炎，暫時不要讓孩子吃東西，也不要喝水。

在觀察過程中，暉暉又叫肚子痛。

這時一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生注意到一個細(xì)節(jié)：

孩子下床走路時，有點(diǎn)跛行。

再壓孩子的右下腹，孩子立即痛得尖叫起來。

此時，醫(yī)生判斷，孩子患的是急性闌尾炎，隨后做B超檢查，確診闌尾炎，并建議馬上手術(shù)。

手術(shù)發(fā)現(xiàn)，孩子的腹腔內(nèi)滿是黏稠的膿液，闌尾已經(jīng)化膿、穿孔!醫(yī)生說，再遲點(diǎn)，危險(xiǎn)就大了。

事后，暉暉的媽媽想起來既后怕又不明白，孩子肚子并不很痛，怎么闌尾就穿孔了呢?嬰幼兒闌尾炎腹痛易被掩蓋福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒外科李篤妙主任醫(yī)師解釋說，兒童闌尾炎是常見的急腹癥，主要表現(xiàn)有腹痛、嘔吐和發(fā)熱三大癥狀，但每個患兒的具體表現(xiàn)各不相同。

腹痛是首先表現(xiàn)出來的癥狀，但因?yàn)橛變罕旧頍o法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的概念，而嘔吐、哭鬧、煩躁、拒絕進(jìn)食、發(fā)熱，以及對醫(yī)生、打針的恐懼，也掩蓋了孩子對疼痛的反應(yīng)。

另外，一些退熱劑本身有減輕疼痛的作用，也會容易掩蓋病情，所以很多闌尾穿孔患兒的家長都有這樣的感覺孩子似乎沒怎么腹痛，怎么就穿孔了?其次患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退，因此常會被誤診為胃腸炎。

兒童闌尾炎還會出現(xiàn)38℃左右的發(fā)熱，也常被誤診為呼吸道感染。

但闌尾炎多為先腹痛后發(fā)熱，體溫隨病情加重而逐漸升高，當(dāng)闌尾穿孔引起腹膜炎時，可出現(xiàn)39℃以上的高熱。

幾個細(xì)節(jié)揪出闌尾炎那么，如何及時發(fā)現(xiàn)闌尾炎，早做治療呢?李篤妙主任醫(yī)師建議注意一些細(xì)節(jié)，早期識別闌尾炎，不讓它從眼皮底下溜走：

1.闌尾炎一般先腹痛，后發(fā)熱，腹痛呈持續(xù)性。

2.腹痛時，孩子喜歡右側(cè)臥，雙腿稍屈。

孩子很少左側(cè)臥，因?yàn)殛@尾的位置在右邊，如果左側(cè)臥，將會使發(fā)炎的盲腸牽動和下垂，加重疼痛。

3.右下腹有壓痛點(diǎn)，個別大兒童有腹肌緊張。

因孩子不愿配合，檢查時最好由母親抱在懷里或哺乳，分散孩子的注意力，然后觸摸孩子的腹部，邊摸邊觀察孩子是否有痛苦的表情。

當(dāng)檢查到右下腹時，孩子會叫痛或用手來推開;也可等小孩睡時檢查，觸到痛處，小孩會驚醒。

4.因腹部不適，孩子不愿意活動右側(cè)下肢。

行走時，有步態(tài)不穩(wěn)、跛行等異常表現(xiàn)。

5.B超檢查雖然不容易發(fā)現(xiàn)發(fā)炎的闌尾，但腹腔內(nèi)有積液，可協(xié)助診斷。

特別提醒嬰幼兒闌尾炎該動刀時莫遲疑有的家長對手術(shù)有疑慮，覺得能保守治療時最好別動刀。

但是，李篤妙主任提醒說，由于嬰幼兒闌尾壁較薄、腹腔局限感染的能力差，同時這些患兒闌尾常常有扭曲、管腔狹窄、闌尾過長、糞石嵌頓等原因存在，往往在闌尾炎發(fā)作十幾甚至幾小時內(nèi)，就由單純性闌尾炎轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔躁@尾炎，隨即發(fā)生壞疽，導(dǎo)致闌尾穿孔，危險(xiǎn)性大。

因此，小兒闌尾炎原則上不進(jìn)行保守治療，如果該動刀時遲疑不決、耽誤治療，將會造成嚴(yán)重后果。

早期闌尾炎，手術(shù)僅需半小時，加上現(xiàn)在麻醉都比較可靠，手術(shù)比較安全。

此外對于女孩闌尾炎，有可能因炎癥累及盆腔而導(dǎo)致輸卵管堵塞、蠕動障礙，是成年后不育的一個原因。

因此，女孩一旦被確診為闌尾炎，應(yīng)積極手術(shù)治療，徹底清理腹腔滲液，盡可能不讓附件發(fā)生粘連，以免導(dǎo)致將來不孕。

兒童急性闌尾炎的早期癥狀表現(xiàn)有哪些？導(dǎo)讀：

急性闌尾炎是小兒最常見的外科急腹癥之一，以5－12歲最為多見，10－13歲發(fā)病率最高，男性發(fā)病一般高于女性。

細(xì)菌感染及闌尾管腔梗塞（糞石、異物、蛔蟲、闌尾本身扭曲等）是引起急性闌尾炎的主要原因。

急性闌尾炎是小兒最常見的外科急腹癥之一，以5－12歲最為多見，10－13歲發(fā)病率最高，男性發(fā)病一般高于女性。

細(xì)菌感染及闌尾管腔梗塞（糞石、異物、蛔蟲、闌尾本身扭曲等）是引起急性闌尾炎的主要原因。

臨床上，分型為單純型闌尾炎、化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎三型。

年齡越小癥狀越不典型，嬰幼兒闌尾炎誤診率高，穿孔率高達(dá)40％，若診斷治療不及時，則會帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。

由于急性闌尾炎的早期診斷對提供及早治療和良好預(yù)后是非常重要的。

兒童急性闌尾炎主要有以下癥狀：

1、腹痛是兒童闌尾炎最常見的癥狀，開始位于臍周或上腹部，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移到右下腹；有的病例腹痛開始時即位于右下腹，呈持續(xù)性。

患兒多喜歡右側(cè)臥，雙腿稍屈，走路時腰向右側(cè)。

但5歲以下兒童患兒常不能準(zhǔn)確表述病狀，不一定以腹痛為最初癥狀，嘔吐、發(fā)燒、煩躁不安、腹瀉、拒食常為早期主訴。

如果發(fā)現(xiàn)孩子有陣發(fā)性哭鬧、拒按腹部、不愿活動，往往提示有腹痛；嬰兒可出現(xiàn)顛簸痛，即在輕拍或顛簸時疼痛更明顯，哭鬧不止。

2、惡心、嘔吐是小兒闌尾炎的常見癥狀，多見于發(fā)病初期；20％左右的患兒出現(xiàn)腹瀉，13％的患兒出現(xiàn)便秘。

3、絕大多數(shù)患兒開始時僅有中等程度發(fā)熱（測量體溫在38.5攝氏度左右），1－2天后可能出現(xiàn)高燒，提示病情加重或闌尾穿孔的可能性。

4、右下腹固定壓痛為急性闌尾炎的最重要體征；若闌尾波及腹膜則出現(xiàn)腹肌緊張，重者伴有肌肉反跳痛。

5、病程中患兒突然自覺腹痛減輕，腹部壓痛與肌肉緊張加重，并出現(xiàn)腹脹，多提示闌尾穿孔的可能性。

嬰幼兒癥狀不典型，且機(jī)體防御功能較差，更容易發(fā)生闌尾穿孔；病程在3天以上，炎癥仍沒有得到控制，很可能形成闌尾膿腫，膿腫形成的闌尾腫塊，最多在右下腹，經(jīng)右下腹闌尾壓痛點(diǎn)行腹腔穿刺，可見穿刺液有大量膿球，或涂片可找到病原菌。

6、外用血液化驗(yàn)白血球增多，嗜中性粒細(xì)胞占大多數(shù)。

7、腹部B超探及腫脹闌尾或闌尾膿腫。

專家指出，一般來說，兒童病勢較成人嚴(yán)重，短時間內(nèi)就會出現(xiàn)穿孔，可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

小兒闌尾炎為什么容易穿孔急性闌尾炎為小兒較常見的急腹癥，于4-12歲兒童多見，2歲以下少見。

闌尾是從回腸端突出的一小段象蚯蚓狀的腸子，位于右側(cè)下腹部。

由于小兒闌尾壁較成人薄。

大網(wǎng)膜發(fā)育不全，局限能力差，故小兒發(fā)生闌尾炎后病程進(jìn)展較快，發(fā)生穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎的時間早。

因此，當(dāng)孩子腹痛持續(xù)一小時以上不見減輕，就有患闌尾類的可能，應(yīng)立即送醫(yī)院校查。

引起小兒闌尾炎的原因較多，主要有：

上呼吸道感染；蛔蟲或蟯蟲等寄生蟲鉆入闌尾；闌尾被糞便堵塞等等。

腹痛是闌尾炎的典型癥狀。

病始于臍周或上腹部，約6-12小時后移至右下腹呈持續(xù)性鈍痛，并間以較劇烈的陣痛。

當(dāng)腹痛數(shù)小時后便出現(xiàn)惡心與嘔吐，初吐食物，后為膽汁，次數(shù)不多。

發(fā)病初期一般伴有38℃左右低熱，當(dāng)闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎時，體溫可增至39℃以上。

小兒患了闌尾炎應(yīng)當(dāng)及時送醫(yī)院治療，否則穿孔還會有生命危險(xiǎn)。

闌尾手術(shù)屬于小手術(shù)，一般不會留下什么后遺癥，也不會影響孩子的身體正常發(fā)育。

小兒急性膽囊炎，闌尾炎患了急性闌尾炎后，常常會發(fā)生闌尾壞疽和穿孔，從而導(dǎo)致腹膜炎的嚴(yán)重后果。

和急性闌尾炎一樣，急性膽囊炎也會引起膽囊的壞疽和穿孔，結(jié)果使炎癥擴(kuò)散到膽囊之外。

急性膽囊炎發(fā)生膽囊壞疽和穿孔，是膽囊炎癥的演變、發(fā)展和膽囊壁血液循環(huán)受阻的結(jié)果。

膽囊開始發(fā)炎時，只是有充血、水腫等改變，一般稱之為急性單純性膽囊炎;隨著病變的發(fā)展和細(xì)菌的感染，膽囊壁上有多量的中性多核白細(xì)胞的浸潤，膽囊腔內(nèi)可有膿液積聚，而成為急性化膿性膽囊炎;如果炎癥繼續(xù)加劇，膽囊內(nèi)的炎性分泌物進(jìn)一步增加，膽囊腔內(nèi)的壓力增高，結(jié)果會影響膽囊壁的血液循環(huán)，引起膽囊壁的缺血而產(chǎn)生壞疽和穿孔。

有時，膽結(jié)石的直接壓迫，也會壓迫局部的囊壁，造成壞疽和穿孔。

急性膽囊炎發(fā)生壞疽和穿孔，雖不像急性闌尾炎那樣常見，但膽囊發(fā)生壞疽穿孔后，其后果一般要比急性闌尾炎穿孔的后果嚴(yán)重。

膽囊發(fā)生壞疽穿孔后，會導(dǎo)致膽囊周圍膿腫、急性彌漫性腹膜炎、膽腸瘺等并發(fā)癥，給治療帶來很大的困難，有時甚至?xí)斐刹∪说乃劳觥?/p>

因此，對那些可能會發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生壞疽穿孔的病人，醫(yī)生一般都要積極采取以手術(shù)為主的治療。

急性膽囊炎病人如果出現(xiàn)以下的情況，就應(yīng)警惕膽囊有壞疽穿孔的危險(xiǎn)。

(1)經(jīng)過藥物治療48小時之后，病人的癥狀未見減輕而反趨惡化加重者。

(2)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增至20109/L以上者。

(3)病人腹痛不限于中上腹或右上腹，而擴(kuò)延至腹部其他區(qū)域或全腹者。

小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科中最多見的疾病。

一般說來，病勢比成人嚴(yán)重。

因此，急性闌尾炎的及時診斷和正確治療是很重要的。

[病因病理]病理類型同成人，但其特點(diǎn)是以滲出為主。

在炎癥早期即有腹膜滲出，并迅速增加，炎癥很快波及闌尾漿膜和壁層腹膜。

在嬰幼兒闌尾炎病變即使不嚴(yán)重或尚未壞疽、穿孔，腹膜炎常已較顯著。

嬰幼兒的闌尾呈漏斗狀，基底部開口寬大，引流通暢。

2歲以后闌尾腔漸變細(xì)，到學(xué)齡期闌尾與成人幾無區(qū)別。

年齡越小闌尾腔相對越大，但壁也越薄，肌層組織少，血運(yùn)受障礙而發(fā)生壞死、穿孔較快。

因此，小兒急性闌尾炎并發(fā)穿孔的機(jī)會比成人高。

由于小兒急性闌尾炎并發(fā)穿孔的機(jī)會比成人高。

由于小兒的大網(wǎng)膜薄而短，局限炎癥病變的能力較差，一旦穿孔，即迅速發(fā)生彌漫性腹膜炎。

[臨床表現(xiàn)]急性闌尾炎的癥狀是持續(xù)數(shù)小時以上之腹痛，有陣發(fā)加劇，從上腹部轉(zhuǎn)移至右下腹，同時伴隨有嘔吐、發(fā)燒為典型病史。

右下腹壓痛、緊張為典型體征。

腹痛為小兒急性闌尾炎的主要癥狀之一。

開始時大都位于臍庸或上腹部，數(shù)小時后或過了一晚以后，即轉(zhuǎn)移至右下腹部。

也有些病例腹痛開始時即位于右下腹部，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作，疼痛的性質(zhì)多為持續(xù)性鈍痛，并且伴有發(fā)作性加重。

如果有劇烈的陣發(fā)性絞痛，則常說明闌尾腔內(nèi)有梗阻。

但是在許多病例，小兒不能說出他們所感覺的疼痛的確實(shí)性質(zhì)和部位，詢問時通常只是手指點(diǎn)著臍部。

有時可以從小兒的哭鬧及腹痛時采取的姿勢來推測他疼痛位置。

在急性闌尾炎時，很多小兒喜歡臥于右側(cè)，雙腿稍屈選擇疼痛最輕的位置。

有時小兒仰臥，但很少臥在左側(cè)。

因?yàn)閹в嘘@尾發(fā)炎的盲腸及下垂時可以引起疼痛。

此外，任何運(yùn)動都可能增加腹內(nèi)疼痛，故小兒選擇某一位置后，盡力保持該位置，不象在其他伴有腹痛的疾病(如肺炎)時那樣的輾轉(zhuǎn)不安。

在少數(shù)病人，腹痛開始時可以在左腹部、右腰部、陰囊或會陰部。

偶爾盆腔內(nèi)闌尾發(fā)炎時，小兒主訴有尿痛。

嬰幼兒闌尾炎，三四歲以下小兒闌尾炎的臨床癥狀常不典型，診斷也很困難，凡小兒有吵鬧不安的腹痛表現(xiàn)，原因不明的嘔吐和發(fā)燒均應(yīng)想到此病。

嬰兒患闌尾炎時，嘔吐是經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀，并且往往出現(xiàn)于腹痛之前，有腹瀉史者也比大兒童多見。

病變發(fā)展甚快，可在12小時內(nèi)發(fā)生穿孔，無穿孔也常形成彌漫性腹膜炎。

病孩人院時一般均有高熱，腹部膨脹較為明顯。

腹部壓痛的范圍比較廣泛，往往占整個下腹部甚至全腹。

至于腹肌緊張則難以確定。

程度也總是很輕微，范圍模糊，極少象大兒童一樣局限在右下腹。

蛔蟲性闌尾炎癥狀較一般急性闌尾炎自覺癥狀嚴(yán)重，陣發(fā)性劇烈絞痛有如腸梗阻。

發(fā)作過去后頓感輕松。

右下腹也常有壓痛和肌緊張，個別病例可摸到索狀闌尾(特別是直腸及腹部雙合診時可以摸到)。

闌尾容易穿孔，穿孔后常有多條蛔蟲鉆出，進(jìn)入腹腔而使病兒出現(xiàn)休克。

此時反面表現(xiàn)疼痛消失，但腹部迅速膨脹，患兒一般情況更為嚴(yán)重。

蟯蟲性闌尾炎蟯蟲可以引起闌尾痙攣性疼痛，少數(shù)也能引起闌尾的急性變化。

癥狀與早期的蛔蟲性闌尾炎相似，陣發(fā)性疼痛明顯，右下腹部也有壓痛，皮膚過敏比一般闌尾炎顯著。

蟯蟲性闌尾炎極少發(fā)生穿孔，癥狀持續(xù)愈久，腹部體征反而愈輕。

在臨床上多與蛔蟲性闌尾炎不易鑒別，因此也須早期手術(shù)探查。

[診斷與鑒別診斷]一、診斷要點(diǎn)(一)持續(xù)性腹痛，開始于上腹或臍周圍，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹部。

闌尾腔阻塞時，病兒伴有陣發(fā)性腹痛加重。

(二)惡心、嘔吐、厭食，嘔吐多發(fā)生于腹痛后不久，次數(shù)不多。

有部分病兒可出現(xiàn)腹瀉或便秘等癥狀。

闌尾穿孔后可見便頻、里急后重等直腸刺激癥狀。

(三)不愿活動，喜右側(cè)屈膝臥位，走路時腰部屈曲。

(四)發(fā)熱，體溫多在37．5～38．5℃之間，闌尾穿孔時嬰兒體溫可達(dá)39℃以上。

(五)查體時右下腹固定性壓痛，伴有肌緊張和反跳痛。

(六)白細(xì)胞增高，一般在15000左右，中性核增多。

(七)直腸指診：

可發(fā)現(xiàn)直腸右壁敏感，如闌尾穿孔盆腔積膿時，指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚，壓痛明顯。

二、鑒別診斷應(yīng)與肺炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、過敏性腹型紫癜等疾病相鑒別。

[治療]一、治療原則(一)單純性闌尾炎(1～2天病史)以手術(shù)為宜。

3天以上癥狀無惡化或特殊原因可用藥治療。

(二)化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、蛔蟲性闌尾炎及合并擴(kuò)散性腹膜炎者，盡可能早期手術(shù)切除闌尾。

(三)3天以上癥狀穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，腹膜炎已有局限趨勢，雙合診摸到浸潤塊者，應(yīng)避免手術(shù)，以免擴(kuò)散感染。

一般自然吸收或膿腫形成后再酌情決定引流或延期闌尾切除術(shù)。

(四)闌尾膿腫以藥物治療為主(抗生素及中藥等)。

密切觀察如見發(fā)燒、疼痛加重，壓痛明顯，特別是直腸腹部雙合診見腫物增大(直徑5cm以上)。

呈球形，境界清楚等均表示膿腫有張力，應(yīng)及時引流。

并發(fā)腸梗阻引流膿腫可得緩解。

二、抗生素選用要考慮球菌及革蘭陰性桿菌，同時使用厭氧