NCCN成人癌痛指南更新課件

NCCN成人癌痛指南更新匯總

(2012&2013)宜昌中心人民醫(yī)院腫瘤科李道俊NCCN成人癌痛指南更新1.列舉了疼痛管理的原則；2.注意到了一系列患者管理中面臨的復(fù)雜決策；2NCCN成人癌痛指南更新疼痛的定義和癌痛管理原則(PAIN-1)統(tǒng)一的篩查和評(píng)估(PAIN-2)阿片不耐受患者的疼痛管理(PAIN-3)阿片不耐受患者起始短效阿片類藥物(PAIN-4)阿片耐受患者的疼痛管理(PAIN-5)阿片耐受患者的后續(xù)的疼痛管理和治療(PAIN-6)持續(xù)護(hù)理(PAIN-7)疼痛強(qiáng)度等級(jí)(PAIN-A)操作相關(guān)的疼痛和焦慮(PAIN-B)疼痛的綜合評(píng)估(PAIN-C)癌痛綜合征的其他干預(yù)措施(PAIN-D)阿片類使用原則、處方、滴定和維持(PAIN-E)阿片類不良反應(yīng)的處理(PAIN-F)神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物(PAIN-G)社會(huì)心理支持(PAIN-H)患者和家庭教育(PAIN-I)綜合性干預(yù)措施(PAIN-J)非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚)(PAIN-K)疼痛管理的專科咨詢(PAIN-L)干預(yù)策略(PAIN-M)NCCN成人癌痛指南更新總結(jié)PAINA-M臨床實(shí)踐及注意點(diǎn)PAIN1-7原則、管理、目標(biāo)與臨床相關(guān)的細(xì)節(jié)輔助用藥和干預(yù)措施3NCCN成人癌痛指南更新原則、管理、目標(biāo)NCCN成人癌痛指南更新疼痛定義:疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)。(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994新增PAIN-1增加疼痛定義腫瘤患者可能會(huì)經(jīng)歷多種類型的疼痛：腫瘤引起；因治療癌癥引起；或其他因素引起。NCCN成人癌痛指南更新癌痛管理原則:1.越來越多有關(guān)腫瘤的的證據(jù)證明生存情況與疼痛癥狀控制情況相關(guān)，并且疼痛管理有助于提高生活質(zhì)量。疼痛管理是腫瘤治療中的重要部分;2.所有的患者,每次隨訪時(shí)都必須進(jìn)行疼痛篩查(SeePAIN-2);3.疼痛控制的目的是提高舒適度和功能4.患者如果出現(xiàn)疼痛，就必須進(jìn)行疼痛綜合評(píng)估(SeePAIN-C);5.由于大部分患者合并有多重的病理生理發(fā)病機(jī)制,因此他們需要進(jìn)行綜合的疼痛管理;6.鎮(zhèn)痛治療方案的確定需要結(jié)合考慮患者癥狀(多重或系列癥狀),以及癌癥治療本身復(fù)雜的藥物治療方案;7.疼痛強(qiáng)度必須量化，疼痛的性質(zhì)必須由患者進(jìn)行特征描述;8.固定明確的隨訪間隔對(duì)患者進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估,以確保選擇的鎮(zhèn)痛方案有最大的臨床獲益和最小的副作用;9.持續(xù)性癌痛通常需要規(guī)則的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥和處理爆發(fā)痛的額外鎮(zhèn)痛藥10.可能需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)11.必須提供心理支持(SeePAIN-H);12.具體的教育材料必須提供給患者和患者家屬(SeePAIN-I);13.考慮到疼痛對(duì)患者及其家人造成的多方面”痛苦”,在解決這些問題時(shí),需要尊重文化差異;14.優(yōu)化綜合干預(yù)（見Pain-J）2012新增2013修改PAIN-1首次明確癌痛管理原則NCCN成人癌痛指南更新轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者的早期姑息治療NCCN成人癌痛指南更新JenniferS,etal.NewEnglJMed2010;363:733-42.圖1與基線比，12周時(shí)，兩治療組TOL均數(shù)變化情況均數(shù)變化標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理早期姑息護(hù)理得分-2.32.34.6P=0.04生活質(zhì)量：早期姑息治療組優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療組圖212周時(shí)情緒評(píng)估結(jié)果P=0.01P=0.66P=0.04患者情緒癥狀（%）標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組早期姑息護(hù)理組38%16%30%25%17%4%抑郁狀況：早期姑息治療組低于標(biāo)準(zhǔn)治療組試驗(yàn)結(jié)果NCCN成人癌痛指南更新圖3研究組的Kaplan–Meier生存分析患者生存率（%）月份標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理早期姑息護(hù)理生存期（中位數(shù)）:早期姑息治療（11.6月）vs.標(biāo)準(zhǔn)治療（8.9月）P=0.02。早期姑息治療可以延長非小細(xì)胞肺癌患者生存期超過2個(gè)月試驗(yàn)結(jié)果JenniferS,etal.NewEnglJMed2010;363:733-42.NCCN成人癌痛指南更新PAIN-2量化阿片類藥物非耐受和阿片類藥物耐受未使用過阿片類藥物(OpioidNa?ve):

包括沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長時(shí)間視為耐受；阿片類藥物耐受（OpioidTolerant）：

包括長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長時(shí)間視為耐受。NCCN成人癌痛指南更新未使用過阿片類藥物的患者，輕度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或?qū)σ阴０被舆x項(xiàng),僅保留短效阿片類藥物的滴定選項(xiàng)；將NSAIDs或?qū)σ阴０被邮褂梅诺剿屑?jí)別疼痛（ForALLlevelsofpain）；PAIN-3未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理NCCN成人癌痛指南更新對(duì)于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或出凝血紊亂高危因素的患者，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物同時(shí)處方NSAID可能增加化療的不良反應(yīng)（特別是抗血管生成藥物），如血液（血小板減少、凝血?。?、腎臟、肝臟和心血管系統(tǒng)毒性PAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚)-1NCCN成人癌痛指南更新腎毒性高危人群年齡>60歲、體液失衡、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)使用其他腎毒性藥物（包括環(huán)孢素、順鉑）和經(jīng)腎臟代謝的化療藥物胃腸道毒性高危人群年齡>60歲、消化道潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙(包括肝功能衰竭)、長期使用大劑量NSAIDs、聯(lián)合應(yīng)用類固醇類藥物心血管毒性高危人群心血管病史或有心血管危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥。NSAIDs和抗凝藥(華法林或肝素)同服時(shí)，可能顯著增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；高危人群可選擇“萘普生”和“布洛芬”PAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚)-2NCCN成人癌痛指南更新進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者FDA正在評(píng)估對(duì)乙酰氨基酚的每日最大使用劑量，并已經(jīng)考慮長期使用的每日最大劑量限定在3g/天或更少?？紤]到對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對(duì)乙酰氨基酚需慎用、對(duì)乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑不要使用SeetheFDAwebsitePAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚)-3NCCN成人癌痛指南更新2009年6月29-30日，美國FDA專家咨詢委員會(huì)討論了對(duì)乙酰氨基酚肝損害及風(fēng)險(xiǎn)管理措施。委員會(huì)提出了一系列建議：1.包括在處方藥說明書中加入黑框警告、撤銷對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方制劑、減少對(duì)乙酰氨基酚每劑量單位的藥量等；2.含對(duì)乙酰氨基酚的處方藥說明書正在修訂中，加入一個(gè)有關(guān)嚴(yán)重肝損害的黑框警告，且在警告部分加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如面部、嘴或喉腫脹、呼吸困難、痛癢、皮疹）的警示

FDA的公告：呼吁所有制造含有對(duì)乙酰氨基酚的處方藥生產(chǎn)者，將每片或每粒膠囊中的對(duì)乙酰氨基酚含量控制在325mg要求在對(duì)所有含有對(duì)乙酰氨基酚的處方藥進(jìn)行黑框警告，以提示對(duì)乙酰氨基酚的嚴(yán)重肝損害風(fēng)險(xiǎn)。2011年1月13日黑框警告NCCN成人癌痛指南更新小結(jié)管理、原則、目標(biāo)PAIN1新增疼痛定義和疼痛管理原則PAIN2量化阿片類藥物非耐受和阿片類藥物耐受PAIN3未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理PAINK——NSAIDs、NSAIDs藥物毒性和對(duì)乙酰氨基酚的使用注意事項(xiàng)NCCN成人癌痛指南更新臨床實(shí)踐及注意點(diǎn)

NCCN成人癌痛指南更新爆發(fā)痛：目前沒有被廣為接受的定義、分類系統(tǒng)或任何確實(shí)可靠的評(píng)價(jià)手段；報(bào)道的發(fā)生率范圍在19-95%2013新增PAIN-C1of3首次明確爆發(fā)痛的定義爆發(fā)痛：現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛方案中未被控制的發(fā)作性疼痛EpisodicpainnotcontrolledwithexistingpainregimenNCCN成人癌痛指南更新給藥間期末出現(xiàn)的疼痛(end-of-dosefailurepain）:疼痛反復(fù)發(fā)生于按時(shí)用阿片類藥物治療的劑量間期末端無法控制的持續(xù)疼痛（uncontrolledpersistentpain）：阿片類藥物按時(shí)用也總是不能很好控制的疼痛突發(fā)痛（incidentpain）：疼痛由特殊活動(dòng)或事件引發(fā)PAIN-E3of10爆發(fā)痛的分類及對(duì)治療方案選擇的影響事先給予短效阿片類藥物增加按時(shí)給藥阿片劑量或頻率調(diào)整按時(shí)阿片類藥物劑量患者需要頻繁給予阿片類藥物按需給藥，或按時(shí)給藥不能在藥物峰濃度或劑量間期末端減輕患者疼痛可增加緩釋藥阿片類藥物劑量NCCN成人癌痛指南更新PAIN-E4of10&PAIN–E5of10NCCN對(duì)于曲馬多和可待因的態(tài)度劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率可待因本身無鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不進(jìn)行此代謝，可待因無法發(fā)揮作用；對(duì)于這類人群應(yīng)避免使用可待因。曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有一些去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。每日最大劑量400mg只推薦肝腎功能正常的成年患者，老年患者（≧75歲）或者伴有肝腎功能障礙的患者，為避免癲癇的發(fā)生，推薦降低每日最大用藥劑量。即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡。NCCN成人癌痛指南更新

對(duì)影響芬太尼透皮貼劑吸收的因素，在2012版NCCN癌痛指南：“發(fā)熱或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)或極端的壓力可加速芬太尼透皮貼劑的吸收，是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌PAIN-E7of10芬太尼透皮貼劑特別注意事項(xiàng)NCCN成人癌痛指南更新當(dāng)阿片類藥物被用于治療癌痛時(shí)，成癮性是一個(gè)很少見的問題，除非在癌痛之前就已經(jīng)存在成癮問題有違禁藥物或者酒精依賴/藥物濫用史的患者，將會(huì)明顯增加鎮(zhèn)痛藥誤用和濫用的風(fēng)險(xiǎn)（見PAIN-L）有阿片類藥物使用/濫用史的患者，更有可能發(fā)生耐藥，這將需要更高的劑量來優(yōu)化疼痛的控制（見PAIN-L）PAIN-I1of2阿片類藥物使用成癮性和耐受患者需更大劑量NCCN成人癌痛指南更新新增3個(gè)評(píng)估量表SOAPP-RORTCOMM

已經(jīng)下載存檔，可以提供給到有興趣的專家PAIN-C2of3&PAIN-E1of10藥物濫用或誤用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估NCCN成人癌痛指南更新小結(jié)臨床實(shí)踐及注意點(diǎn)——與臨床相關(guān)的細(xì)節(jié)爆發(fā)痛爆發(fā)痛的分類及對(duì)治療方案選擇的影響NCCN對(duì)于曲馬多和可待因的態(tài)度芬太尼透皮貼劑特別注意事項(xiàng)阿片類藥物使用成癮性和耐受患者需更大劑量藥物濫用或誤用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

NCCN成人癌痛指南更新臨床實(shí)踐及注意點(diǎn)NCCN成人癌痛指南更新便秘：單獨(dú)使用軟便劑（多庫酯）對(duì)水分充足的病人可能不能提供幫助；修改：甲氧氯普胺，10-2015mg口服，每天4次；長期使用會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙），特別是在身體虛弱、老年患者，建議使用不要超過3個(gè)月

惡心：

預(yù)防措施：明確患者是否有規(guī)律持續(xù)的排便；修改：甲氧氯普胺，10-2015mg每天四次按需給藥；或者氟哌啶醇，0.5-1mg口服，每6-8小時(shí)。長期使用這些藥物會(huì)引發(fā)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，特別是在身體虛弱的、老年患者中。新增：考慮奧氮平，2.5-5mg，特別是對(duì)于腸梗阻PAIN-F1of3阿片類藥物副作用管理-1NCCN成人癌痛指南更新呼吸抑制：心肺儲(chǔ)備功能較差的患者更為敏感；高碳酸血癥發(fā)生于缺氧之前；如果出現(xiàn)呼吸問題或者由阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜，出現(xiàn)急性精神狀態(tài)改變，考慮使用納洛酮，但要謹(jǐn)慎使用拮抗劑；新增：如果逆轉(zhuǎn)一個(gè)半衰期長的阿片類藥物（如美沙酮）或者阿片類引起的持續(xù)性鎮(zhèn)靜，建議輸注納洛酮。新增：在逆轉(zhuǎn)過程中，由于阿片類藥物被代謝，需要嚴(yán)密監(jiān)視疼痛再度發(fā)生的情況，這也要求小心地給予額外阿片類藥物。譫妄：

考慮起始使用氟哌啶醇滴定，0.5-2mg口服或者每4-6小時(shí)靜脈注射；或者奧氮平，2.5-5mgPO或者6-8小時(shí)舌下含服；或者利培酮，0.25-0.5mg，每天1-2次。由于這些藥物半衰期很長，長期使用時(shí)有必要減小劑量PAIN-F2of3阿片類藥物副作用管理-2NCCN成人癌痛指南更新鎮(zhèn)靜：

在初始或者明顯加量的劑量滴定以后，如果嚴(yán)重或非預(yù)期的鎮(zhèn)靜加重持續(xù)超過1周2-3天

如果病人因?yàn)樘弁纯刂魄闆r差而影響睡眠，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物以改善疼痛控制狀況也許會(huì)發(fā)生病人2-3天的“補(bǔ)睡。因此，可能很難區(qū)分出究竟是過度疲勞引起的嗜睡還是阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜。如果是與疲勞有關(guān)，雖然需要一些努力，但病人會(huì)逐漸被完全喚醒PAIN-F3of3阿片類藥物副作用管理-3NCCN成人癌痛指南更新抗抑郁藥和抗驚厥藥作為輔助用藥，聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)常用于神經(jīng)病理性疼痛第一篇發(fā)表的回顧輔助用藥聯(lián)合阿片類藥物用于癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的綜述PAIN-G2of2癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛治療-1NCCN成人癌痛指南更新輔助用藥，對(duì)于癌痛相關(guān)的神經(jīng)病理痛作用，明顯弱于非癌痛相關(guān)的神經(jīng)病理性疼痛綜述的一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)是：輔助用藥療效在4-8天內(nèi)顯現(xiàn)，之后即使增加劑量，療效不再增加；

建議對(duì)大部分的患者，輔助用藥低劑量起始，一周內(nèi)觀察其療效，如果無效，不增加不良反應(yīng)的前提下，增加劑量，或更換藥物1.癌痛患者40%合并有神經(jīng)病理性疼痛；2.抗抑郁藥和抗癲癇藥作為輔助用藥，聯(lián)合阿片類藥物，可能適度緩解疼痛，但也會(huì)增加不