急性左心衰的診治進(jìn)展課件

急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的診斷和治療急性左心衰的診治進(jìn)展急性心力衰竭定義

急性左心衰竭：指急性發(fā)生或加重的左心功能異常（心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重），造成心排血量急驟降低、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起急性肺淤血、肺水腫，可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的常見病因1.

急性心肌病變（壞死或損傷）

(1)急性冠狀動脈綜合征（急性心肌梗死或心肌缺血）

(2)急性重癥心肌炎(3)圍生期心肌病(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。2.急性心臟瓣膜病變：感染性心內(nèi)膜炎所致急性瓣膜大量反流3.

急性體循環(huán)壓力負(fù)荷過高(1)高血壓危象；(2)主動脈夾層4.急性左心室舒張性心力衰竭：多見于老年人，女性多于男性5.慢性心臟病基礎(chǔ)上首次發(fā)生的急性心力衰竭，如慢性心臟瓣膜病、各種心肌病、陳舊性心肌梗死等，常有誘因6.慢性心衰急性加重：常有誘因急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰的常見誘因1.生活因素：勞累、過量進(jìn)水、過飽食、精神心理緊張、便秘和用力大便、酗酒、吸毒2.醫(yī)療因素：輸液和輸血過快或過多，不恰當(dāng)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等、心臟外的手術(shù)，應(yīng)用非甾體類抗炎藥，突然停用治療慢性心衰的藥物(特別是在較大劑量時)3.心律失常如室速、室顫、心房顫動或撲動伴快速心室率、陣發(fā)性室上性心動過速、嚴(yán)重的心動過緩等4.其它系統(tǒng)疾病的影響：（1）嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥（2）肺栓塞（3）支氣管哮喘發(fā)作（4）嚴(yán)重顱腦損害（5）甲狀腺功能亢進(jìn)危象（6）嚴(yán)重貧血（7）嗜鉻細(xì)胞瘤（8）腎功能不全5.妊娠和分娩急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：疲乏或運(yùn)動耐力明顯降低，稍活動及平臥時氣短，心率增快15～20次/min。

2.急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。

急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)3.心原性休克：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖：心肌梗死、心肌缺血、房室肥大、心律失常等X線胸片：肺部淤血/水腫、感染、肺氣腫、胸腔積液等超聲心動圖：顯示心臟結(jié)構(gòu)改變和功能改變的特點(diǎn)動脈血?dú)夥治觯捍岷喜⒑魤A、代酸合并呼酸常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、甲功等心肌壞死標(biāo)志物：cTnT或cTnI、肌紅蛋白、CK-MB心衰生物標(biāo)志物：BNP和NT-proBNP急性左心衰的診治進(jìn)展超聲心動圖顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能損害心臟瓣膜病變先天性心臟病單純右心衰竭心包疾病左室收縮功能不全左室舒張功能不全左心室收縮和舒張功能房室擴(kuò)大、室壁瘤和室壁厚度肺動脈病變主動脈病變心腔內(nèi)的腫瘤、血栓和贅生物急性左心衰的診治進(jìn)展BNP和NT-proBNP由心室肌細(xì)胞分泌急性左心衰的診治進(jìn)展容量負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重BNP77-108心室肌細(xì)胞NTproBNP1-76發(fā)揮生理作用清除：中性內(nèi)肽酶、NPR-C受體介導(dǎo)分泌心室壁牽張BNPmRNApre-proBNPproBNP1-108NT-BNP1-76BNP77-108Corin調(diào)節(jié)因素:

缺血神經(jīng)內(nèi)分泌BNP和NT-proBNP的釋放和調(diào)節(jié)因素急性左心衰的診治進(jìn)展BNP研究：BNP在ED快速診斷心衰N=1586（來急診的呼吸困難患者），測BNP急診醫(yī)師診斷心衰可能性心內(nèi)科醫(yī)師作標(biāo)誰診斷BNP診斷心衰比病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查準(zhǔn)確性均更高BNP在心衰組和非心衰組為（675pg/mlvs110pg/ml）以100pg/ml為分界值，診斷敏感性和特異性分別為90%和76%

NEngJM2002,347(3)161-167急性左心衰的診治進(jìn)展Pride研究:NT-proBNP在ED診斷心衰N=599急診的呼吸困難患者，測NT-proBNPNT-proBNP在心衰組和非心衰組分別為（4435ng/Lvs131ng/L）NT-proBNP診斷急性心衰的價值高于癥狀、啰音、胸片等

NT-proBNP與臨床表現(xiàn)結(jié)合的診斷價值最大AmJCardiol2005;95:948–954急性左心衰的診治進(jìn)展BNP和NT-proBNP的診斷界值BNP以100pg/ml為分界值，診斷敏感性和特異性分別為90%和76%，除外診斷的意義更大NT-proBNP按年齡分4個分界值除外急性心衰：不論年齡，＜300ng/L診斷急性心衰：50歲以下，＞450ng/L

50～75歲，＞900ng/L大于75歲，＞1800ng/L注意影響因素：年齡大、腎功能不全者二者均高肥胖者減低急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

1.Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床癥狀和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰癥狀Ⅱ級有心衰癥狀，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克：低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級2.Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血，無組織灌注不良Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級3.臨床分級（無血流動力學(xué)監(jiān)測的條件下）分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的監(jiān)測方法（一）無創(chuàng)監(jiān)測

1.生命體征的監(jiān)測（體溫、心率、呼吸頻率、血壓）

2.床邊監(jiān)護(hù)儀：持續(xù)心電監(jiān)測、指端血氧飽和度監(jiān)測（二）有創(chuàng)監(jiān)測

1.頸靜脈置管和中心靜脈壓監(jiān)測

2.外周動脈置管和持續(xù)動脈內(nèi)血壓監(jiān)測適于：血壓偏低的危重患者，同時方便監(jiān)測動脈血?dú)?/p>

3.床邊漂浮導(dǎo)管：測定血流動力學(xué)指標(biāo)如CO、CI、PCWP指導(dǎo)對低血壓和休克患者的病情判斷急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰的診斷和評估要點(diǎn)應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后。常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。急性左心衰的診治進(jìn)展急性心衰診斷和評估要點(diǎn)急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊逨orrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合臨床程度分級則可用于一般的門診和住院患者。急性左心衰的診治進(jìn)展急性心衰的治療目標(biāo)

1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因

2．緩解呼吸困難等各種嚴(yán)重癥狀

3．穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg

4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

5．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦的功能

6．降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、西地蘭、氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血程度和血流動力學(xué)狀態(tài)，選擇血管活性藥物，包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰的治療選擇收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg明顯明顯明顯利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）低血壓狀態(tài)？心原性休克？（1）在血流動力學(xué)監(jiān)測（床邊漂浮導(dǎo)管）下進(jìn)行治療（2）注意是否合并低血容量？考慮適當(dāng)補(bǔ)充血容量（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時去甲腎上腺素（4）如效果不佳，應(yīng)考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下，考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉或?yàn)趵貭柤毙宰笮乃サ脑\治進(jìn)展急性左心衰竭的一般治療（一）體位：坐位可減少下肢靜脈回流，減輕肺淤血；嚴(yán)重者，下肢下垂于床旁，可輪流結(jié)扎四肢（二）糾正低氧血癥

吸氧：鼻導(dǎo)管面罩（血?dú)夥治鍪綪aCO2低者)急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑：嗎啡3mgiv

適用于：呼吸急促伴精神緊張和煩躁者、意識清醒血?dú)夥治鰺oCO2潴留（二）支氣管解痙劑：氨茶堿、二羥丙茶堿適用于：有支氣管痙攣表現(xiàn)者，如肺部哮鳴音不宜用于：冠心病ACS伴急性左心衰者。急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的藥物治療（三）利尿劑

是消除肺循環(huán)淤血/水腫、減輕容量負(fù)荷的最快速有效的方法。（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）常用襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼初始劑量：依據(jù)肺淤血/水腫程度、既往利尿劑的用量和效果、血壓等決定用法：靜脈注射、持續(xù)靜脈泵入或滴注注意事項(xiàng)：（1）注意補(bǔ)充電解質(zhì)如鉀、鈉、鎂、鈣（2）糾正影響利尿效果的因素：低氧、低鈉低氯、低白蛋白、酸中毒、貧血等急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的藥物治療（四）血管擴(kuò)張藥物

1.硝酸酯類藥物：硝酸甘油和二硝酸異山梨酯擴(kuò)張靜脈血管為主，擴(kuò)張冠狀動脈，大劑量時擴(kuò)張外周動脈，降低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷，在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血適用于：血壓不低的急性左心衰患者，特別是急性冠狀動脈綜合征伴左心衰的患者。（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）禁用于：重度主動脈瓣狹窄和梗阻性肥厚型心肌病患者，主要副作用：低血壓、頭痛急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的藥物治療（四）血管擴(kuò)張藥物

2.硝普鈉：均衡擴(kuò)張動脈和靜脈血管，快速有效降低血壓，降低心臟的前后負(fù)荷，減輕肺淤血/水腫

適用于：血壓不低的急性左心衰患者，特別適合于高血壓者（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度C級）禁用于：重度主動脈瓣狹窄和梗阻性肥厚型心肌病患者，主要副作用：低血壓、長期應(yīng)用注意氰化物中毒注意事項(xiàng)：避光、注意監(jiān)測血壓和及時調(diào)整劑量急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的藥物治療

3.重組人B型利鈉肽（rhBNP）：人工合成的BNP（商品名：新活素，奈西立肽）。藥理作用：①擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無正性肌力作用的情況下增加心輸出量；②有一定的利尿作用；③還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。應(yīng)用方法：先予負(fù)荷劑量1.5μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.015μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）急性左心衰的診治進(jìn)展奈西立肽的療效和安全性ACCEND研究（NEnglJMed2011;365:32-43）7142例AHF患者奈西立肽與安慰劑比較終點(diǎn)：

6小時呼吸困難評分

24小時呼吸困難評分

30天因心衰再住院和任何原因死亡結(jié)果：6小時呼吸困難評分44.5%vs.42.1%,P=0.0324小時呼吸困難評分68.2%vs66.1%,P=0.00730天心衰再住院+死亡9.4%vs.

10.1%,P=0.03130天死亡3.6%vs.4.0%腎功能惡化(GFR降低25%)31.4%vs.

29.5%,P=0.11急性左心衰的診治進(jìn)展rhBNP臨床應(yīng)用舉例基本病情：患者朱××，男性，57歲。急性前下壁心肌梗死10天，急性左心衰，合并高血壓、高血脂和糖尿病，于2010年5月28日急診住院5月26日外院CAG示三支病變?nèi)朐翰轶w：氣短不能平臥，呼吸急促35次/分，血壓110/86mmHg，心率127次/分，雙肺散在濕性啰音UCG：左室舒張末內(nèi)徑65mm，LVEF

25%急性左心衰的診治進(jìn)展rhBNP臨床應(yīng)用舉例

胸片：重度肺淤血，肺泡性肺水腫2010-5-282010-5-29急性左心衰的診治進(jìn)展rhBNP臨床應(yīng)用舉例血?dú)夥治觯ㄎ?

L/min）日期PHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)BEmmol/LSaO25月28日1AM7.47237.960.93.592.9%

6AM7.41638.956.70.390.0%

5PM7.43735.757.9-0.191.2%急性左心衰的診治進(jìn)展rhBNP臨床應(yīng)用舉例針對急性肺水腫的具體治療半臥位、限制入液量吸氧：鼻導(dǎo)管、BiPAP減輕心臟負(fù)荷：異舒吉穩(wěn)定血流動力學(xué)：多巴胺病因治療：阿司匹林、低分子肝素、硝酸酯關(guān)鍵：利尿急性左心衰的診治進(jìn)展利尿劑的應(yīng)用和rhBNP的效果日期利尿劑入量尿量SpO2呼吸28日3PM—29日5AM速尿100mg特蘇尼120mg利了3mg700ml940ml-240ml89%32次/分29日5AM—30日5AM29日6:40PMrhBNP180μg

iv速尿200mg特蘇尼260mgrhBNP1μg/min1630ml1590ml+40ml93%30次/分30日5AM—31日5AM特蘇尼120mg利了3mgrhBNP0.5μg/min1740ml1940ml-200ml100%25次/分31日5AM—6月1日5AM特蘇尼120mg速尿200mgrhBNP0.5μg/min1590ml2300ml-710ml100%22次/分6月1日5AM—2日5AM特蘇尼120mgrhBNP0.5μg/min1480ml2550ml-1070ml100%20次/分6月2日5AM—3日5AM特蘇尼120mgrhBNP0.5μg/min2170ml4250ml-2080ml100%20次/分急性左心衰的診治進(jìn)展胸片：肺淤血水腫的消退2010-5-282010-5-292010-6-42010-6-13急性左心衰的診治進(jìn)展rhBNP臨床應(yīng)用舉例血?dú)夥治龊脱獕?、心率、腎功能的變化日期PHPaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）BESaO2BP（mmHg）DA劑量(ug/min)HRCr(umol/L)5月28日7.43735.757.9-0.191.2%108/86100127131.95月29日7.52038.277.97.396.6%110/74200112122.55月30日7.45731.8115.9-0.998.5%98/70300110146.55月31日7.41239.2100.70.097.7%90/60300100188.36月2日96/7130089135.4急性左心衰的診治進(jìn)展rhBNP臨床應(yīng)用舉例患者的病情轉(zhuǎn)歸10天后病情基本穩(wěn)定40天后行CABG手術(shù)UCG：心功能恢復(fù)正常日期LA（mm）LV（mm）LVEF（%）8月28日3965256月10日4161377月8日4152527月16日術(shù)后4天444856急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的藥物治療4.烏拉地爾（亞寧定）：α受體阻滯劑，具有外周和中樞雙重擴(kuò)血管作用。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）5.ACEI：急性心衰病情尚未穩(wěn)定者不宜應(yīng)用。（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級）急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度A級）急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的藥物治療（五）正性肌力藥物

1.洋地黃類：地高辛、西地蘭，不影響血壓能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓；在EF﹤40%或合并快速房顫者有應(yīng)用指征。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）

2.多巴胺：具有升壓作用的正性肌力藥此藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）

3.多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的藥物治療

4.磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)，主要用于EF顯著減低的心衰，常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級）

5.左西孟旦其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的非藥物治療（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；(2）伴血流動力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心??；(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）（二）機(jī)械通氣

1．無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。

2．氣管插管和人工機(jī)械通氣應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的非藥物治療（三）血液凈化治療（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗（2）嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可（3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。

急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰竭的非藥物治療（四）心室機(jī)械輔助裝置（ECMO等)急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

(五)

外科手術(shù)急性瓣膜病變、急性心肌梗死合并室間隔穿孔等所導(dǎo)致的急性心衰常規(guī)治療急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰處理要點(diǎn)確診后即采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療之后，根據(jù)病情做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預(yù)后較好。要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。急性左心衰的診治進(jìn)展急性左心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰

1.抗血小板治療

2.抗凝治療

3.改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療

4.他汀類藥物治療

5.對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑。急性左心衰的診治進(jìn)展急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰

6.對于ST段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療風(fēng)險后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。7.合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。8.除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。

急性左心衰的診治進(jìn)展急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰

臨床特點(diǎn)：血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片肺淤血/水腫。降壓原則：急性心衰病情較輕者，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫的患者，應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。

急性左心衰的診治進(jìn)展急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰

對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。急性左心衰的診治進(jìn)展急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰

1.嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下應(yīng)用血管活性藥物。

2.特殊藥物應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常(主要為高度或三度AVB)、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。α干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。維生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評估。

3.非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療法。急性左心衰的診治進(jìn)展急性心衰合并癥的處理一、腎功能衰竭1.早期識別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷標(biāo)志物2.及時處理相關(guān)的代謝紊亂，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。3.中至重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時，宜作血液濾過。4.嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。5.注意藥物的不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時易出現(xiàn)副作用。急性左心衰的診治進(jìn)展急性心衰合并癥的處理二、肺部疾病合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。

急性左心衰的診治進(jìn)展急性心衰合并癥的處理

三、心律失常

1.心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律；