急癥的鑒別和早期處理-胸痛、心律失常

急癥地鑒別與早期處理（一）

胸痛,心律失常

阜外心血管病醫(yī)院

楊艷敏

急胸痛心血管胸痛非心血管胸痛ACS呼吸系統(tǒng):氣胸（包含張力氣胸）,肺炎大血管疾病（夾層,壁內(nèi)血腫,斑塊潰瘍）消化系統(tǒng):胃食管反流,食管痙攣,膽囊炎,胃潰瘍,胰腺炎肺栓塞神經(jīng)系統(tǒng)疾病心肌心包炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮急胸痛"是急診科常見地就診癥狀心血管胸痛與非心血管胸痛致命疾病與非致命疾病胸痛早期識別地重要主動脈夾層-發(fā)病四八小時內(nèi)死亡率每小時增加一%急肺栓塞-死亡多在早期確診前-明確診斷后極少死亡目前存在問題ACS診斷不足與過度并存: --發(fā)病率高,致死,致殘率高 --處理流程不暢 --醫(yī)療資源應用不合理STEMI再灌注治療延誤,時間遠未達到指南建議地標準肺栓塞,大血管易漏診或診斷不與時,導致致命后果急胸痛地鑒別診斷缺乏規(guī)范流程胸痛心地成立與演變?nèi)虻谝患?胸痛心"建于一九八一年美巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院目前多個家相繼設(shè)立"胸痛心",美"胸痛心"已達五零零零余家"胸痛心"最初為降低急心肌梗死發(fā)生率與死亡率演變?yōu)槎鄬W科合作對胸痛患者行高效篩查,危險評估,恰當診療我多家醫(yī)院成立胸痛心二零一零年胸痛專家識院內(nèi)胸痛處理臨床路徑急胸痛提示嚴重疾病,呼叫EMSEMS:一二導聯(lián)心電圖,一二導聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)吸氧,監(jiān)測血壓建立靜脈通路可疑ACS:嚼服阿司匹林三零零mg,氯吡格雷三零零mg;如BP>九零/六零mmHg,每五分鐘舌下含服硝酸甘油一片,最多三次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室:吸氧心電,血壓監(jiān)護一二導聯(lián)心電圖（如無）抽血測心肌代表物,血氣分析,血常規(guī),腎功,凝血像床旁胸部X線檢查,床旁超聲心動圖心肺復蘇生命體征穩(wěn)定高級生命支持否癥狀提示為ACS(？是否非ACS胸痛見ACS救治流程危與生命地胸痛（心率>一一零次/分,血壓<九零/六零mmHg或血壓明顯升高,暈厥或呼吸困難,全身濕冷）否胸痛心觀察六-八h高血壓伴休克體征,持續(xù)撕裂樣胸痛,兩上肢血壓相差二零mmHg以上心電圖無變化是呼吸系統(tǒng)疾病:胸膜炎,肺炎骨骼肌肉疾病:肋軟骨炎,脊椎疾病,壓縮骨折胃腸道疾病:胃食管返流,膽囊炎,急胰腺炎,胃出血穿孔精神障礙:驚恐發(fā)作病毒感染:帶狀皰疹其它引起胸痛地疾病出院或相應科室處理頑固低氧血癥,低血壓,右室負荷重,暈厥主動脈CT,心臟超聲篩查與/或MRI檢查降壓,控制心率,心外會診是心臟超聲篩查,肺動脈CT呼吸困難,一側(cè)肺呼吸音減弱或消失,胸片提示氣胸癥狀體征提示心包填塞胸腔閉式引流呼吸科處理抗凝,評估溶栓指征超聲心動圖提示心包積液心內(nèi)科處理是是是是急診室胸痛救治流程胸痛（沒有發(fā)現(xiàn)其它引起胸痛地病因）,一零分鐘內(nèi)完成心電圖與心肌代表物檢查心電圖與心肌代表物正常,可能ACS入胸痛心觀察到胸痛發(fā)作后一零-一二小時或入院后六小時,如胸痛持續(xù),縮短心電圖與心肌代表物復查時間沒有復發(fā)胸痛,重復心電圖檢查與心肌代表物檢查陰復發(fā)缺血胸痛伴心電圖異常,或心肌代表物陽,確診ACS心臟負荷試驗或CTA:?；颊叱鲈呵?低危患者出院后七二小時內(nèi)負荷試驗陽或CTA陽負荷試驗陰或CTA陰出院,提醒患者注意觀察癥狀,社區(qū)醫(yī)生隨訪三零天再發(fā)胸痛,重新評估高危,危收入院低危懷疑ACS救治流程出現(xiàn)胸痛或心前區(qū)不適,疑似ACS胸痛>五分鐘或含服NTG一片無效呼叫EMS或直接急診就診急診室首先處理如下:一零min完成心電圖心肌代表物檢查監(jiān)測血壓,心率,吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林三零零mg,氯吡格雷三零零mg如確診STEMI,推薦EMS院前溶栓對患者行ACS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院,且D二B時間<九零min,可行直接PCI治療溶栓,Door-to-needle時間<三零分鐘患者具有高危特征,胸痛發(fā)作三小時后就診,出血高?；颊?預計轉(zhuǎn)院D二B時間<九零分鐘具有高危特征,溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI預計D二B時間<九零min,建議首選能做PCI醫(yī)院無溶栓禁忌ST段抬高/新發(fā)LBBB,心肌代表物陽,確診STEMI預計D二B時間>九零min,建議就近選擇醫(yī)院是否ST段下移或T波倒置,持續(xù)胸痛,肌鈣蛋白陽或血流動力學異常,確診UA/NSTEMI收入院,按照UA/NSTEMI處理明確ACS救治流程可疑高危肺栓塞診斷流程圖注:*如果患者病情危重,只能行床旁檢查,不考慮行急診CT。#經(jīng)食道超聲心電圖對存在右心負荷過重地PE（經(jīng)螺旋CT確診）患者,肺動脈內(nèi)血栓地檢出率明顯增加;床旁CUS檢出DVT有助于決策?？梢煞歉呶７嗡ㄈ\斷流程圖注:*肺栓塞地抗凝治療。+段以上肺動脈血栓CT可以做出診斷?！偃绻麊螌勇菪鼵T不支持PE診斷,需求行下肢CUS檢查,以便安全除外PE。#如果臨床高可能地患者多排螺旋CT是陰,在停止抗凝治療之前應一步檢查。PE地經(jīng)典治療－抗凝治療:大多數(shù)急PE患者。溶栓治療:高危與少數(shù)?；颊卟蛔鳛樗屑盤E地標準治療手段對于高?；颊?溶栓比單用肝素治療能更快地使血凝塊溶解,提高生存率,因此,推薦為一線治療。肺栓塞地治療心律失常地識別與處理心律失常緊急處理地總體原則一.首先識別糾正血流動力學障礙——心律失常急期控制,應以血流動力學狀態(tài)來決定處理原則——對于血流動力學不穩(wěn)定地異位快速心律失常應盡早采用電復律終止,對于血流動力學不穩(wěn)定地緩慢心律失常要盡快采用臨時起搏治療——血流動力學相對穩(wěn)定者,可根據(jù)心電圖地特點,結(jié)合病史與體檢行診斷與鑒別診斷,選擇相應治療措施心律失常緊急處理地總體原則二.基礎(chǔ)疾病與誘因地治療——在心律失常緊急救治地同時不可忽略基礎(chǔ)疾病地治療與有關(guān)病因地糾正——基礎(chǔ)疾病與心律失?？苫橐蚬?緊急救治孰先孰后,取決于何為主要矛盾心律失常緊急處理地總體原則三.衡量獲益與風險比——對危與生命地心律失常應采取積極措施行控制,追求抗心律失常治療地有效,挽救生命——對非威脅生命地心律失常處理,需求更多地考慮治療措施地安全,過度治療反而可導致新地風險心律失常緊急處理地總體原則四.治療與預防兼顧:——心律失常易復發(fā),糾正后應采取預防措施減少復發(fā)——根本措施基礎(chǔ)疾病治療,控制誘發(fā)因素——是否采用抗心律失常治療依病情確定——某些患者需求口服抗心律失常藥物,消融/或起搏心律失常緊急處理地總體原則五.對心律失常本身地處理——詢問病史（初發(fā)/復發(fā),心臟病史,家族史,用藥史,此次發(fā)病用藥）——心電圖（頻率,QRS寬窄,QRS單形/多形,QT間期,P波與QRS關(guān)系）——終止心律失常:主要是有血流動力學障礙地心律失?！纳瓢Y狀心律失常緊急處理地總體原則六.急期抗心律失常藥物應用原則:——應根據(jù)基礎(chǔ)疾病,心功能狀態(tài),心律失常質(zhì)行抗心律失常藥物選擇——不主張聯(lián)合或序貫應用靜脈抗心律失常藥物,應用一種藥物無效,應考慮采用非藥物地方法如食管調(diào)搏或電復律治療——序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應與促心律失常作用——只有室速/室顫風暴狀態(tài)或其它頑固心律失常才考慮序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物窄QRS心動過速窄QRS心動過速室上速地急期處理房心動過速急期治療心房撲動快速而規(guī)則地心房節(jié)律ECG表現(xiàn)P波消失,代之以快速而規(guī)則地撲動波,頻率二五零-三五零bpm,其間無電位線心室率一五零bpm,首先要注意除外房撲二:一傳導房顫治療總體策略心室率控制－基本措施 血流動力學穩(wěn)定地房顫應該以控制心室率為主節(jié)律控制－選擇措施 轉(zhuǎn)復血流動力學不穩(wěn)定以與癥狀不能耐受地房顫,一過誘因所致（誘因已去除如缺血或甲功異常）抗栓治療－必要措施 對所有合并栓塞危險因素地患者行抗栓基礎(chǔ)疾病地控制

目地:改善預后緩解癥狀房顫急期治療目地防止血栓-栓塞穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)改善癥狀房顫抗凝治療室率與節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病地治療上游疾病治療一二導聯(lián)心電圖獲益風險評估主訴房顫危險度分級伴發(fā)疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs它汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀房顫處理流程-抗栓放在首位房顫地血栓栓塞預防哪些患者需求急期抗凝準備行藥物或電復律可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）瓣膜病伴房顫具有血栓栓塞危險因素地非瓣膜病患者有其它抗凝指征地房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞,肺栓塞,機械瓣置換術(shù)后）急期轉(zhuǎn)律地抗凝處理無論房顫持續(xù)時間,轉(zhuǎn)律均需抗凝（肝素或低分子肝素）<四八h房顫,轉(zhuǎn)復后,無栓塞危險因素,停用抗凝,有危險因素,長期抗凝>四八h房顫,轉(zhuǎn)復前三周抗凝,轉(zhuǎn)復后,如無危險因素四周抗凝,有危險因素長期抗凝急期轉(zhuǎn)律抗凝房顫四八h以上,血流動力學不穩(wěn)定（心絞痛,心梗,休克或肺水腫）需立即轉(zhuǎn)復:轉(zhuǎn)復前應用UFHorLMWH.轉(zhuǎn)復后口服抗凝藥,直至INR二.零–三.零.經(jīng)食道超聲（TOE）指導地轉(zhuǎn)律策略可替代轉(zhuǎn)律前三周地抗凝NEnglJMed二零零一;三四四:一四一一–一四二零.房顫合并血栓栓塞地危險因素非瓣膜心臟病（CHADS二評分） 充血心衰（CHF） 一分 高血壓（Hypertension） 一分 年齡>七五歲（Age） 一分 糖尿?。―M） 一分 既往卒或TIA（Stroke） 二分（≥二分者為高?；颊撸┦衣士刂苹蚬?jié)律控制室率控制或節(jié)律控制:臨床試驗室率與節(jié)律治療地策略選擇室率控制仍為優(yōu)選策略選擇,主要原因是缺少有效節(jié)律控制地方法二零一零ESC房顫指南急心室率地控制急期室率控制目地:八零-一零零bpm節(jié)律控制地選擇通過室率控制癥狀不能耐受,EHRA≥二分房顫有關(guān)地心衰,為改善癥狀有癥狀地年輕患者,不排除RFCA地可能,選擇節(jié)律控制作為初始治療繼發(fā)于缺血,甲亢基礎(chǔ)疾病地房顫,這些因素已經(jīng)糾正,可考慮節(jié)律控制藥物轉(zhuǎn)復Vs電轉(zhuǎn)復轉(zhuǎn)復節(jié)律首選藥物轉(zhuǎn)律藥物轉(zhuǎn)復率低于電轉(zhuǎn)復藥物轉(zhuǎn)復不需求鎮(zhèn)靜,便于操作且可預防房顫復發(fā)用藥期間與停藥后一段時間（usuallyabouthalfthedrugeliminationhalf-life)需求監(jiān)測以防促心律失常藥物轉(zhuǎn)復AF

二零零六與二零一零年ESC指南推薦級別藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復率（%）二零零六指南二零一零指南多非利特口服IA?氟卡胺靜脈口服六七-九二九四IAIAIAIIaB

依布利特靜脈七一IAIIbA

普羅帕酮靜脈口服四一-九一九四IAIAIAIIaB

胺碘酮靜脈四零-六零IIaAIA藥物推薦級別變化地原因所有改變都是出于節(jié)律控制時安全考慮氟卡胺,普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復級別下降:主要是安全顧慮,尤其是在院外使用,強調(diào)必需通過仔細選擇,事先在院內(nèi)使用伊布利特級別下降:扭轉(zhuǎn)室速胺碘酮級別提高:轉(zhuǎn)復成功率并不十分高,但安全較好。若未轉(zhuǎn)復也可控制心室率二零一二ESC房顫指南

房顫轉(zhuǎn)律寬QRS波心動過速首先判斷血流動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定,即使不能立即明確心動過速地類型,也可直接同步電復律血流動力學穩(wěn)定者,可詢問病史,查閱可與地既往病歷材料,了解既往發(fā)作情況,診斷與治療措施。通過一二導聯(lián)心電圖或食管心電圖尋找室房分離地證據(jù)若或未能明確心律失常分型,按室速處理寬QRS心動過速鑒別診斷室房分離QRS波群一致電軸極度右偏AVR單導聯(lián)鑒別診斷流程Vi心室初始除極;Vt心室終末除極室上速伴束支阻滯:Vi/Vt>一室速Vt值大:Vi/Vt<一

血流動力學穩(wěn)定地寬QRS心動過速

診斷不清地整齊地寬QRS心動過速——可以考慮直接同步電復律,也可用抗心律失常藥——藥物首選胺碘酮,也可用普魯卡因胺或索它洛爾。不用利多卡因二零一零CPR指南單形室心動過速有器質(zhì)心臟病基礎(chǔ)地持續(xù)室速——有血流動力學障礙者應立即同步直流電復律——血流動力學穩(wěn)定地單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮無器質(zhì)心臟病合并地單形室速-特發(fā)室速:——一般血流動力學穩(wěn)定,但持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉(zhuǎn)復——普羅帕酮,維拉帕米,胺碘酮,索它洛爾

多形室心動過速血流動力學不穩(wěn)定地多形室速應按室顫處理,行心肺復蘇并與早電復律血流動力學穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者,應鑒別有否QT間期延長,以便對多形室速行分類并給予相應搶救治療QT=四零零ms多形室速（不伴QT延長）伴QT延長多形室速==尖端扭轉(zhuǎn)室速Q(mào)T延長地原因先天QT延長綜合征——為遺傳疾病,由基因突變所致獲得QT延長:——有誘發(fā)因素——部分也與基因表達有關(guān):hERG基因表達地抑制

獲得QT間期延長所致地尖端扭轉(zhuǎn)室速（TdP)首要措施是尋找并停用所有可以引起QT間期延長地誘因治療:硫酸鎂,氯化鉀,臨時起搏部分患者利多卡因有效不主張應用導致QT間期延長藥