住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)ICU出科匯報(bào)

ICU出科匯報(bào)張學(xué)登一、ICU概述ICU(IntensiveCareUnit):即重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。ICU(intensivecareunit)：是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重患者集中治療的場(chǎng)所。ICU的分類新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）小兒重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（MICU）心血管重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房（CICU）急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)(Neurosurgicalintensivecareunit，NSICU)ICU設(shè)備監(jiān)測(cè)設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)儀、心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。治療設(shè)備:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝。監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)除顫器血液透析機(jī)ICU收治對(duì)象嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后及必須對(duì)生命指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和支持者；需要心肺復(fù)蘇的患者；臟器(包括心、腦、肺、肝、腎)功能衰竭或多臟器衰竭者；重癥休克、敗血癥及中毒病人；臟器移植前后需監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療者。病情好轉(zhuǎn)后，又轉(zhuǎn)回普通病房。二、重癥病人的監(jiān)測(cè)和護(hù)理血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理呼吸功能的監(jiān)測(cè)其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理無(wú)創(chuàng)如心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(NIBP)有創(chuàng)如中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管適應(yīng)癥:各科危重患者。創(chuàng)傷、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、腦外科、較大而復(fù)雜手術(shù)。心電圖應(yīng)用范圍:心臟病患者心臟或非心臟手術(shù)各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預(yù)激綜合征、病竇綜合征ECG臨床意義主要臨床意義：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常心肌缺血或心肌梗塞觀察起搏器的功能動(dòng)脈壓影響血壓的因素:心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯度。測(cè)量方法：無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè):袖帶測(cè)壓、自動(dòng)無(wú)創(chuàng)測(cè)壓(NIBP)無(wú)創(chuàng)傷可重復(fù)；操作簡(jiǎn)便容易掌握；適應(yīng)癥廣；自動(dòng)化監(jiān)測(cè)；袖帶測(cè)平均動(dòng)脈壓較準(zhǔn)確。但不能連續(xù)。動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓。動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓(meanarterialpresssure,MAP)是指心動(dòng)周期的平均血壓。能評(píng)估左室泵功能、器官和組織血流。正常值8~13.3kPa。

MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)＝CO×SVR。中心靜脈壓CVP胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力。是評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為5~12cmH2O。CVP過(guò)低為血容量不足或靜脈回流受阻；CVP過(guò)高為輸入液體過(guò)多或心功能不全。適應(yīng)癥:各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營(yíng)養(yǎng)。CVP穿刺及測(cè)定呼吸功能的監(jiān)測(cè)床旁觀察既簡(jiǎn)單又實(shí)用。一般觀察:意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無(wú)蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無(wú)呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音，胸部X線。呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸嘆息式呼吸、鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸脈搏血氧飽和度(SpO2)是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素正常值96~100%。影響因素：體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當(dāng)平均動(dòng)脈<50mmHg，SpO2下降。測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。呼氣末C02監(jiān)測(cè)主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼散射原理和圖—聲分光原理而設(shè)計(jì)，主要測(cè)定呼氣末二氧化碳。呼氣末二氧化碳濃度(EtC02)呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與PaC02的相關(guān)性良好，可據(jù)此間接估計(jì)PaC02。機(jī)械通氣:人工氣道人工氣道:氣管插管和氣管切開。人工氣道適應(yīng)癥:上呼吸道梗阻、氣道保護(hù)性機(jī)制受損、清除呼吸道分泌物、提供機(jī)械通氣的通道。氣管插管的護(hù)理:頭稍后仰，協(xié)助轉(zhuǎn)動(dòng)變換。妥善固定。牙墊合適。保持通暢。3%雙氧水口腔護(hù)理。氣管套囊每3~5分鐘放氣。氣道阻力大或?qū)Ч苓^(guò)細(xì)可剪掉口腔外過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)管。拔管后觀察有無(wú)會(huì)厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥。氣管切開的護(hù)理:固定適當(dāng)。適當(dāng)支撐導(dǎo)管。導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣。切口紗布每天換2次。套囊每3~5分鐘放氣。拔管后清除竇道分泌，換藥直至愈合。機(jī)械通氣:適應(yīng)癥預(yù)防性機(jī)械通氣:長(zhǎng)時(shí)間休克。術(shù)后恢復(fù)期病人。過(guò)度肥胖，嚴(yán)重感染。COPD胸腹術(shù)后，明顯代謝紊亂。酸性物質(zhì)誤吸綜合征。惡病質(zhì)。治療性機(jī)械通氣:心肺復(fù)蘇后期治療。通氣功能不全或衰竭。換氣功能衰竭。呼吸功能失調(diào)或喪失。非特異性衰弱者，不能代償呼吸做功的增加。機(jī)械通氣:適應(yīng)癥換氣功能衰竭:肺部病變致氣體交換障礙，低氧血癥，經(jīng)面罩吸氧、PaO2＜70mmHg、PaCO2正常或偏低者。通氣功能衰竭:各種原因致肺泡有效通氣量不足、PaCO2>50mmHg、pH＜7.3，合并不同程度的低氧血癥者。機(jī)械通氣:模式控制通氣(CMV):輔助/控制通氣(A/CMV):間歇指令通氣(IMV)、同步間歇指令通氣(SIMV):壓力支持通氣(PSV):呼氣末正壓通氣(PEEP):呼吸機(jī)的撤離:臨床綜合判斷、撤機(jī)生理參數(shù)、撤機(jī)觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸方式；監(jiān)測(cè)心率、血壓、有無(wú)出汗、紫紺、呼吸窘迫。常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH:7.35～7.45PaO2:12～13.3kPa(90~100mmHg)PaCO2:4.7～6kPa(35~45mmHg)SaO2(SAT):正常值96~100%CaO2(動(dòng)脈血O2含量):正常值16~20ml/dl常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)實(shí)際HCO-3(AB)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)AB>SB:呼酸AB<SB:呼堿:AB=SB正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸堿剩余(BE):-3～+3mmol/L緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmol/L。血漿陰離子間隙(AGp):正常值7-16mmol/LTCO2(CO2總量)正常值28-353mmol/L三、其他重要臟器功能監(jiān)測(cè)腦功能監(jiān)測(cè)腎功能的監(jiān)測(cè)肝功能的監(jiān)測(cè)和支持腦功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法:腦室內(nèi)測(cè)壓、硬膜外測(cè)壓、腰穿測(cè)壓、纖維光導(dǎo)測(cè)壓適應(yīng)癥:進(jìn)行性顱內(nèi)壓↑、顱腦手術(shù)后、影響因素:PaCO2、PaO2、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓其他檢測(cè)方法：腦電圖、腦血流圖等腎功能的監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標(biāo)。腎小管功能檢測(cè)：

腎濃縮-稀釋試驗(yàn)、尿/血滲透壓比值腎小球功能檢測(cè)：腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)血漿肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN)正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)內(nèi)生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min）肝功能的監(jiān)測(cè)和支持有黃疸一般檢測(cè):血清膽紅素、尿膽紅素、尿中尿膽素原、糞內(nèi)尿膽素原、脂蛋白-X測(cè)定。溶血性黃疸:網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)。肝細(xì)胞受損檢測(cè):空腹血糖，血氨，轉(zhuǎn)氨酶。無(wú)黃疸尿內(nèi)膽紅素定量試驗(yàn)，空腹血糖、血氨、血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定等。謝謝！氧治療氧治療是通過(guò)吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度(F1O2)和肺泡氣的氧分壓(PAO2)升高，以升高動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。適應(yīng)癥:低氧血癥，PaO2＜8kPa(60mmHg)。慢阻肺(COPD)PaO2＜6.67kPa(50mmHg)。心排出量減少、急性心肌梗死、貧血、CO中毒、血紅蛋白-氧飽和度動(dòng)力學(xué)的急性紊亂、休克。氧治療氧療方法:高流量系統(tǒng)，如文圖里(Venturi)面罩(F1O2穩(wěn)定)。低流量系統(tǒng)，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧等(F1O2不穩(wěn)定)。氧療護(hù)理:加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、預(yù)防交叉感染、濕化吸入氣體、注意防火和安全。機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察病情:神志、呼吸狀態(tài)。血?dú)夥治?每0.5~1小時(shí)作一次。監(jiān)測(cè)氣道峰值壓(PAP):增高見于呼吸道分泌物過(guò)多、氣