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一、患者簡介36床馬秀榮性別女年齡72歲住院號76108入院時間2016年5月27日主管醫(yī)生:路超責(zé)任護(hù)士:樊亞星二、入院診斷中醫(yī):胸痹氣虛血瘀證西醫(yī):1、冠心病2、陳舊性心梗3、急性冠脈綜合征4、不穩(wěn)定型心絞痛5、高血壓3級6、2型糖尿病三、主訴及病情變化主訴:突發(fā)胸悶、胸痛1小時現(xiàn)癥見:患者1h前在逛街時出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀性質(zhì)呈壓榨感,伴有汗出。無惡心、嘔吐、無腰背不適。自行服用硝酸異山梨酯1片后,癥狀緩解不明顯。立即呼叫120至我院急診科就診。急查心電圖提示:竇性心律,右束支傳導(dǎo)阻滯,ST-T改變,急診隨即將患者收入我科。四、既往史有高血壓20余年,2型糖尿病10余年,目前使用諾和靈30R。早餐前20個單位,晚餐前26個單位3年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常,伴有蛋白尿五、過敏史否認(rèn)食物及藥物過敏六、入院查體T:36·9P:85次|分R:19次|分BP:164|92mmHg神志清,精神差,表情痛苦,口唇發(fā)紺,雙肺呼吸音粗,可聞及少量細(xì)濕啰音,心前區(qū)無隆起,聽診心濁音界無明顯擴(kuò)大,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。無雙下肢浮腫。夜寐納食差,二便不調(diào)。九、輔助檢查十、治療1·內(nèi)科1級護(hù)理測生命體征qid記24h出入量2·中醫(yī)治療以益氣生脈,活血化瘀,通絡(luò)止痛為主。西醫(yī)以絕對臥床休息3-7天,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),吸氧,低鹽低脂飲食,保持大便通暢,完善入院檢查。藥物治療,擴(kuò)管、抗凝、抗血小板聚集,改善心肌供血,調(diào)整心功能3·用藥,液體泮托40mg口服依那普利2·5mgbid

丹川5ml消心痛5mgtid

磷肌1g阿司匹林0·1gqd

阿托伐他訂40mgqd欣康20mg泵

替格瑞洛90mgbid

速尿20mg入壺

曲美他嗪20mgtid

呋塞米20mgqd

螺內(nèi)酯20mgqd護(hù)理診斷及護(hù)理措施一·胸悶、胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)1·給予間斷低流量吸氧并觀察吸氧后的效果2·給予欣康泵泵入,用藥期間觀察患者血壓情況3·平淡情志,勿七情過極,保持情緒穩(wěn)定,避免緊張及過度興奮4·病情穩(wěn)定后應(yīng)給予中藥湯劑內(nèi)服:行氣活血化瘀通絡(luò)止痛二、營養(yǎng)失調(diào):與機(jī)體需要有關(guān)1·控制液體攝入量:減輕心臟負(fù)荷,24h入量比出量少200-300為宜2·控制鈉鹽的攝入:每天不超過6g3·進(jìn)食次數(shù):宜少量多餐,每日進(jìn)食4-6次,每晚進(jìn)食宜少,避免飽餐三、潛在并發(fā)癥:心律失常及猝死1·床旁監(jiān)護(hù),配備必要的搶救設(shè)備及用藥2·觀察

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